头痛医学39张课件.ppt

1、1一、概述偏头痛2一、头痛概述3 头痛（HeadacheHeadache）:眉与枕骨粗隆之间的疼痛。眉与枕骨粗隆之间的疼痛。头下部（脸部）的疼痛？头下部（脸部）的疼痛？头痛是常见且病因复杂头痛是常见且病因复杂lifetime，接近100%；偏头痛（10.9%和1.1%）和紧张型头痛29.8%MalaysiaMalaysia：偏头痛：偏头痛 8.1%8.1%；紧张型头痛；紧张型头痛 33.1%33.1%；其他头痛；其他头痛 23.6%23.6%Singapore Singapore（lifetime 98.1%lifetime 98.1%）；偏头痛（无）；偏头痛（无/有先兆）有先兆）10.9%1

2、0.9%和和1.1%1.1%；紧张型头痛紧张型头痛 29.8%29.8%；不能分类；不能分类 56.3%56.3%Brazil Brazil（lifetime 93.2-82.9%lifetime 93.2-82.9%）；偏头痛）；偏头痛 9.9%9.9%；紧张型头痛；紧张型头痛 72.8%72.8%1%1%为严重脑器质性疾病所致为严重脑器质性疾病所致(一一)头痛定义头痛定义4颈内动脉颈内动脉静脉窦静脉窦三叉神经三叉神经舌咽、迷走神经舌咽、迷走神经硬脑膜硬脑膜5脑膜动脉脑膜动脉6前颅窝前颅窝中颅窝中颅窝后颅窝后颅窝V1、2、3C1、2、3(三三)头痛的神经支配头痛的神经支配7 第一大类第一大类

3、 原发性头痛原发性头痛偏头痛偏头痛 （Migraine）2 紧张型头痛紧张型头痛 Tension-type headache）丛集性头痛和三叉神经自主性头痛丛集性头痛和三叉神经自主性头痛 （Cluster headache and trigeminal autonomic cephalalgia）1其他原发性头痛其他原发性头痛 （other primary headache）(五五)头痛分类（头痛分类（IHS 2019IHS 2019）8 第二大类第二大类 继发性头痛继发性头痛头颈外伤有关的头痛头颈外伤有关的头痛 (Headache attributed to head and/or neck

4、 trauma)血管病有关的头痛血管病有关的头痛 (Headache attributed to vascular disorders)非血管性颅内疾病有关的头痛非血管性颅内疾病有关的头痛 (Headache attributed to non-vascular intracranial disorder)物质或物质戒断有关的头痛物质或物质戒断有关的头痛1 (Headache attributed to a substances or its withdrawal)(五五)头痛分类头痛分类(IHS 2019)(IHS 2019)9感染相关的头痛感染相关的头痛 (Headache attribu

5、ted to infection)内环境紊乱有关的头痛内环境紊乱有关的头痛 (Headache attributed to disorder of homeostasis)颅周结构的疾病有关的头或面部疼痛颅周结构的疾病有关的头或面部疼痛 (Headache or facial pain attributed to disorder of cranium,neck,eyes,nose,sinuses,teeth,mouth or other facial or cranial structures)精神疾病相关的头痛精神疾病相关的头痛 (Headache attributed to psychi

6、atric disorder)(五五)头痛分类头痛分类(IHS 2019)(IHS 2019)109 颅神经痛和中枢性面痛颅神经痛和中枢性面痛 (Cranial neuralgias and central causes of facial pain)10 其他头痛、颅神经痛、中枢或原发性面痛其他头痛、颅神经痛、中枢或原发性面痛 （other headache,cranial neuralgia,central or primary facial pain）(五五)头痛分类头痛分类(IHS 2019)(IHS 2019)11 紧张型头痛紧张型头痛 50%（最常见原发性头痛）偏头痛偏头痛 25%

7、其他头痛其他头痛 25%（六）（六）头痛所占比例头痛所占比例12二、偏 头 痛Migraine 13UK 患病率患病率 7.9%(1/12)Sweden 6岁岁 1%11岁岁 5%Danmark 7岁岁 3%15岁岁 9%，成人男，成人男11%女女 19%高加索高加索 男女，男女，8.6%20.4%非洲非洲 7.2%16.2%，亚洲亚洲 4.2%9.2%Peru 海边海边 3.6%高山高山 12.4%(一一)患病率患病率14 患病在青壮年，多患病在青壮年，多在工作年龄在工作年龄 平均平均1次次/月，全国每年损失月，全国每年损失1800万万个工作日个工作日 偏头痛的并发症问题偏头痛的并发症问题(

8、二二)偏头痛的危害偏头痛的危害15 普通型偏头痛（普通型偏头痛（Migraine without aura）典型偏头痛（典型偏头痛（Migraine without aura）典型先兆典型先兆 长期先兆长期先兆 家族偏瘫性家族偏瘫性 基底型基底型 有先兆而无头痛有先兆而无头痛 急性先兆急性先兆 特殊类型偏头痛：视网膜型、特殊类型偏头痛：视网膜型、眼肌麻痹型、家族性偏眼肌麻痹型、家族性偏 瘫型、基底动脉型瘫型、基底动脉型 儿童周期综合征常常预示偏头痛儿童周期综合征常常预示偏头痛 Childhood periodic syndrome that are commonly precursors of

9、 migraine 偏头痛并发症（偏头痛并发症（Complication of migraine）偏头痛持续状态偏头痛持续状态 偏头痛性梗死偏头痛性梗死 可能偏头痛（可能偏头痛（Probable migraine）不符合以上标准）不符合以上标准(二二)偏头痛主要类型偏头痛主要类型16 遗传和环境性多因素疾病遗传和环境性多因素疾病1-遗传遗传 家族史。家族性偏瘫性偏头痛（家族史。家族性偏瘫性偏头痛（FHM）19号号P/OCa+通道和通道和1q23Na+/K+通道基因通道基因2-环境环境 物理因素物理因素强光、暴晒、寒冷和躁声等强光、暴晒、寒冷和躁声等 特殊气味和食物特殊气味和食物油漆汽油油漆汽油

10、/酒精、酪胺、饥饿等酒精、酪胺、饥饿等 精神因素精神因素疲劳紧张和精神松弛（周末偏头痛）、疲劳紧张和精神松弛（周末偏头痛）、失眠和睡眠过多失眠和睡眠过多 生理因素生理因素内分泌影响，月经期，女是男性内分泌影响，月经期，女是男性2-32-3倍倍 (三三)发病机制（病因）发病机制（病因）17 血管学说血管学说先兆期先兆期 颅内血管收缩颅内血管收缩头痛期头痛期 颅外血管扩张颅外血管扩张 麦角胺麦角胺 头痛减轻头痛减轻 亚硝酸异戊酯亚硝酸异戊酯 头痛加重头痛加重 头痛早期头痛早期 脑血流减少脑血流减少 头痛晚期头痛晚期 脑血流增加脑血流增加(三三)发病机制（续）发病机制（续）18 5-HT5-HT等等

11、神经递质学说神经递质学说 血小板异常激活：聚集、释放血小板异常激活：聚集、释放5-HT，尿中，尿中5-HT，发作后血液中，发作后血液中 5-HT 5-HT受体分布：受体分布：4亚型，亚型，5-HTR1A/D亚型分亚型分布血管、三叉神经末梢等布血管、三叉神经末梢等 CGRP、P物质、激肽类等物质、激肽类等(三三)发病机制（续）发病机制（续）19三叉三叉NN脑神经脑神经7 7颅外血管扩张颅外血管扩张血管无菌性炎症血管无菌性炎症 脑干脑干蓝蓝 斑斑际缝核际缝核(三三)发病机制（续）发病机制（续）情绪紧张情绪紧张 大脑大脑光光 声声 嗅嗅 丘脑丘脑 内环境内环境 下丘脑下丘脑神经症状神经症状皮质微血管

12、收缩皮质微血管收缩NANA、P P、5-HT5-HT递质递质 神经血管学说神经血管学说20 皮质扩展性抑制皮质扩展性抑制spreading depressionspreading depression as the equivalent of human migraine aura activates trigeminovascular afferents，and evokes a series of cortical meningeal and brainstem events consistent with the development of headache(三三)发病机制（机制）发病

13、机制（机制）21典型偏头痛典型偏头痛 前驱期 诱因（紧张疲劳、光声、食物等）诱因（紧张疲劳、光声、食物等）表现（情绪障碍、乏力、倦怠）表现（情绪障碍、乏力、倦怠）先兆期 特殊感觉特殊感觉视幻觉如闪光暗点、视野缺损、幻嗅视幻觉如闪光暗点、视野缺损、幻嗅 感觉运动感觉运动一侧或一侧或双侧双侧感觉异常或麻木或肢体无力感觉异常或麻木或肢体无力 脑干症状脑干症状复视、复视、构音障碍、眩晕、构音障碍、眩晕、共济失调、共济失调、耳鸣耳鸣 （大脑大脑/脑干，脑干，20-30min20-30min，扩展性，疼痛，扩展性，疼痛1h1h内随即发生内随即发生）(四四)临床表现临床表现22 发作期（疼痛特征）一侧一侧（

14、2/32/3）、双侧（）、双侧（40%40%）钝痛钝痛跳痛、跳痛、搏动性搏动性 时间，时间，4 472h72h（儿童可儿童可4h）程度，程度，中到重度中到重度 恶心恶心呕吐呕吐 或或/和和 畏光畏声畏光畏声 发作后期 疲乏、嗜睡等疲乏、嗜睡等(四四)临床表现（续）临床表现（续）23A 头痛头痛发作至少发作至少2次次B 头痛性质至少符合头痛性质至少符合三三点：点：一次以上提示皮质或脑干功能障碍的可逆性先兆一次以上提示皮质或脑干功能障碍的可逆性先兆 至少一次先兆超过至少一次先兆超过4min，或连续发生，或连续发生2次以上先兆次以上先兆 每次先兆不超过每次先兆不超过60min 先兆与头痛之间无间歇期

15、（先兆与头痛之间无间歇期（60min内出现头痛）内出现头痛）C 至少有以下之至少有以下之一一：病史和体检无器质性疾病的证据病史和体检无器质性疾病的证据 病史和体检提示器质性疾病病史和体检提示器质性疾病,但相关检查排除但相关检查排除 存在器质性疾病，但与偏头痛首次发作无存在器质性疾病，但与偏头痛首次发作无(五五)诊断标准（诊断标准（先兆偏头痛先兆偏头痛）24A A 发作发作5 5次或次或5 5次以上次以上B B 发作持续发作持续4 47272h(h(儿童儿童2 248h)48h)C C 头痛性质至少符合头痛性质至少符合两两点：点：一侧一侧 搏动性搏动性 中或重度中或重度 活动后加重活动后加重D

16、D 至少一项伴随症状：至少一项伴随症状：恶心呕吐恶心呕吐 畏光畏声畏光畏声E E 至少有以下之至少有以下之一一：病史和体格检查无提示病史和体格检查无提示器质性器质性疾病疾病 病史和体检提示病史和体检提示器质性器质性疾病疾病,但实验检查排除但实验检查排除 存在存在器质性器质性疾病，但与偏头痛首次发作无关疾病，但与偏头痛首次发作无关(五五)诊断标准（诊断标准（无先兆偏头痛）无先兆偏头痛）25v Recurring migraine that significantly interferes with Recurring migraine that significantly interferes

17、with the patients daily routine despite acute treatment the patients daily routine despite acute treatment v Failure,contraindication to,or troublesome side-effects Failure,contraindication to,or troublesome side-effects from acute medicationsfrom acute medicationsv Overuse of acute medicationgsOver

18、use of acute medicationgsv Special circumstances such as hemiplegic or Special circumstances such as hemiplegic or basilarmigraine or attacks with a risk of permanent basilarmigraine or attacks with a risk of permanent neurological injuryneurological injuryv Very frequent headaches or a pattern of i

19、ncreasing Very frequent headaches or a pattern of increasing attacks over time,with the risk of developing rebound attacks over time,with the risk of developing rebound headache with acute attacks medications headache with acute attacks medications v Patient preferencePatient preference (六六)偏头痛治疗（偏头

20、痛治疗（预防性治疗预防性治疗-指证指证）Guideline of the US headache consortium26 三、紧张型头痛Tension-type headache27 曾用名曾用名 肌收缩性头痛肌收缩性头痛 紧张性头痛紧张性头痛 精神性头痛精神性头痛 精神肌源性头痛精神肌源性头痛 原发性头痛原发性头痛 特发性头痛特发性头痛 普通型头痛普通型头痛 现用名现用名 紧张型头痛紧张型头痛（TTH）国际头痛协会标准国际头痛协会标准（IHS 1988）国际疾病分类标准国际疾病分类标准（ICD-10 2019）(一一)概述概述28 现患率现患率 10岁岁 10%15%终生患病率终生患病率

21、78%慢性慢性 女男女男 18%偏头痛家族史偏头痛家族史 10%合并偏头痛合并偏头痛(二二)患病率患病率29 双侧双侧（80%）钝痛、持续、波动（重、压）钝痛、持续、波动（重、压）促发因素促发因素 焦虑焦虑 紧张紧张 光光 声声 缓解因素缓解因素 酒酒(三三)临床表现临床表现30 1.1.发作性紧张型头痛发作性紧张型头痛 伴颅周肌紧张的发作性紧张型头痛伴颅周肌紧张的发作性紧张型头痛 不伴颅周肌紧张的发作性紧张型头痛不伴颅周肌紧张的发作性紧张型头痛2.2.慢性紧张型头痛慢性紧张型头痛 伴颅周肌紧张的慢性紧张型头痛伴颅周肌紧张的慢性紧张型头痛 不伴颅周肌紧张的慢性紧张型头痛不伴颅周肌紧张的慢性紧张

22、型头痛)3.3.未满足标准的未满足标准的紧张型头痛紧张型头痛(四四)临床主要类型临床主要类型31 A10次 180d/a 15 15 d/d/月月 180180d/ad/aB B头痛时间头痛时间 3030minmin7 7d dC C至少符合以下至少符合以下2 2项：项：双侧性双侧性 压迫性或紧缩性压迫性或紧缩性（非搏动性）（非搏动性）轻度或中度轻度或中度 上楼不加重上楼不加重D D符合以下符合以下2 2点：点：无恶心呕吐无恶心呕吐 畏光畏声至多一项畏光畏声至多一项E E至少有以下之至少有以下之一一：病史和体检提示无器质性疾病 病史和体检提示器质性疾病,但被排除 以上疾病存在，但偏头痛首次发作

23、与之无关 (五五)诊断标准（诊断标准（慢性紧张型头痛慢性紧张型头痛）34 器质性基础 颅周颅周肌压痛（肌压痛（60%60%）咬牙咬牙30min30min头痛（头痛（69%69%）异常异常EMGEMG（肌过度收缩）（肌过度收缩）外感受抑制（外感受抑制（exteroceptive suppressionexteroceptive suppression）异常）异常 吸入亚硝酸异戊酯使头痛加重吸入亚硝酸异戊酯使头痛加重 血小板血小板5-HT5-HT降低降低 CSF CSF中中脑啡肽脑啡肽降低降低 血小板血小板MgMg2 2减少减少 病毒感染病毒感染心因性因素 抑郁抑郁 焦虑焦虑(七七)发病机制发病机

24、制器质性基础器质性基础精神因素精神因素35 0.No identifiable causative factor1.More than one of the factors 2-9(list in order of importance)2.Oromandibular dysfunction 3.Psychosocial stress(DSM III-R criteria)4.Anxiety 5.Depression 6.Headache as a delusion or an idea 7.Muscular stress 8.Drug overuse for tension-type hea

25、daches 9.One of the disorders listed in groups 5-11 of this classification(specify).36四、丛集性头痛Cluster headache37 慢性每日头痛慢性每日头痛chronic daily headache 头痛头痛 4h/d 15d/月月 由偏头痛、由偏头痛、ETTH 等演变等演变 过量过量用药史用药史 具有某些偏头痛特点具有某些偏头痛特点 常伴抑郁常伴抑郁用药过量概念用药过量概念:以下至少以下至少一个月一个月 单一止痛剂单一止痛剂（ASA/acetaminophen)1000mg/d）5/周周 复合止痛剂复合止痛剂（3 tablets/d）3 d/周周 麻醉剂麻醉剂(1 tablet/day)2 d/周周 麦角胺麦角胺 (1 mg PO or 0.5 mg PR)2 d/周周