基层合理用药管理现状与思索医学课件.ppt

1、1*某社区卫生服务站接待一患咽炎患者，患者仅有咽痛，不发某社区卫生服务站接待一患咽炎患者，患者仅有咽痛，不发烧，肺部也无阳性体征。既往有慢性咽炎史。烧，肺部也无阳性体征。既往有慢性咽炎史。*医生开出头孢曲松医生开出头孢曲松2克，克，1次次/日静脉点滴，连续使用日静脉点滴，连续使用7天。天。本案例在使用抗生素方面有什么问题？本案例在使用抗生素方面有什么问题？2*一位女性患者因颈椎病来社区站就诊，医生给予头孢拉啶一位女性患者因颈椎病来社区站就诊，医生给予头孢拉啶3克，克，1次次/日静脉点滴，连续使用日静脉点滴，连续使用10天。医生告知疼痛就是发炎，天。医生告知疼痛就是发炎，给予头孢拉啶的目的是为了

2、消炎。给予头孢拉啶的目的是为了消炎。问题：问题：这样使用头孢拉啶是否正确？这样使用头孢拉啶是否正确？34 2016年5月3日讯：2016年4月27日，4岁男孩洋洋生病在XXX人民医院接受治疗，因医生开错药，孩子输液后出现异常症状，最终抢救无效不幸身亡。新安晚报、安徽网记者昨天了解到，淮南市医学会组织专家对这次事件进行了鉴定，结论为：一级甲等医疗事故，院方负完全责任。当地警方拿到鉴定结论后，已正式立案侦查，将按医疗事故罪追究当事医生的法律责任。56 7 合理用药的概念、现状 合理用药在基层认识的误区 基层临床常见的药物不合理使用 几点建议主要内容主要内容青岛市二级以上医疗机构辅助药使用情况统计分

3、析青岛市二级以上医疗机构辅助药使用情况统计分析89 用药用药（drug usedrug use，medicationmedication）是一个过）是一个过程，完整的表达应是程，完整的表达应是用药过程用药过程（medication medication processprocess）。）。包括：包括：诊断疾病、确定治疗方案、开具处诊断疾病、确定治疗方案、开具处方或医嘱，调配，患者遵医嘱接受药疗，药效及方或医嘱，调配，患者遵医嘱接受药疗，药效及安全性监测，治疗结束或修改治疗方案，开始新安全性监测，治疗结束或修改治疗方案，开始新一轮的药疗。一轮的药疗。参与者参与者:医师、药师、患者及其监护人，护医

4、师、药师、患者及其监护人，护士及相关的医务人员。士及相关的医务人员。10 WHOl997WHOl997年制定的合理用药的生物医学标准：年制定的合理用药的生物医学标准：用药指证适宜；用药指证适宜；药品正确无误；药品正确无误；剂量、用法、疗程妥当；剂量、用法、疗程妥当；疗效、安全性、价格适宜；疗效、安全性、价格适宜；用药对象适宜，无禁忌症，不良反应小；用药对象适宜，无禁忌症，不良反应小；调配无误；调配无误；患者依从性良好。患者依从性良好。三个目标：三个目标：安全、有效、经济安全、有效、经济11l医疗不良事件约半数是用药事件医疗不良事件约半数是用药事件l医疗处方有医疗处方有5050以上被错误使用以上

5、被错误使用l因药物不良事件入院者占所有入院者的因药物不良事件入院者占所有入院者的1010 2000 2000年年2 2月美国政府在月美国政府在增进病人安全，减增进病人安全，减少医疗错误及其影响的政府行动少医疗错误及其影响的政府行动报告中，列报告中，列举近举近3030年美国医疗不安全的严重情况：年美国医疗不安全的严重情况：不合理用药现状不合理用药现状12l医院的致残事件有医院的致残事件有1 15 5左右是用药所致，其中左右是用药所致，其中4545为用药错误，是可以预防的为用药错误，是可以预防的l美国住院病人死于药物不良反应的人数美国住院病人死于药物不良反应的人数(平均值平均值为为106106万万

6、/年年)，仅次于中风、心梗、癌症的死亡，仅次于中风、心梗、癌症的死亡人数，而居社会人口死因的第人数，而居社会人口死因的第4 4位位13 美国科学院医学研究所研究认为，整个美国存美国科学院医学研究所研究认为，整个美国存在严重及普遍的医疗质量问题，其表现形式为：在严重及普遍的医疗质量问题，其表现形式为：l有效方法使用不足有效方法使用不足l无效方法使用过度无效方法使用过度l常规方法使用失误常规方法使用失误14l欧洲所有住院病人中欧洲所有住院病人中1515是因药物不良事件是因药物不良事件(选药不当、剂选药不当、剂量错误、劣药量错误、劣药)而入院；而入院；l英国内科住院者约有英国内科住院者约有1111发

7、生药物不良事件，使住院日平均发生药物不良事件，使住院日平均延长延长8.5 d8.5 d，每年总开支上升，每年总开支上升1111亿英磅；亿英磅；l我国有资料表明，药源性死亡占住院死亡总数的我国有资料表明，药源性死亡占住院死亡总数的5 51717；上述国内外资料均表明，不合理用药导致了严重的经济上述国内外资料均表明，不合理用药导致了严重的经济资源浪费和健康损害。资源浪费和健康损害。15l使用药物没有适应症：使用药物没有适应症：上呼吸道病毒感染使用抗菌药物上呼吸道病毒感染使用抗菌药物l在需要药物治疗时使用错误的类别：在需要药物治疗时使用错误的类别：例如：仅需使用口服补液盐例如：仅需使用口服补液盐的儿

8、童腹泻使用抗生素的儿童腹泻使用抗生素l在需要使用某类药物时选择错误：在需要使用某类药物时选择错误：如止血药、手术切口预防用药、如止血药、手术切口预防用药、护肝药护肝药不合理用药的表现不合理用药的表现16l给药途径、剂量、速度、疗程错误：给药途径、剂量、速度、疗程错误：如鼻饲使用的石蜡油错误地如鼻饲使用的石蜡油错误地静脉给药等静脉给药等l使用了具有个体禁忌症的药物：使用了具有个体禁忌症的药物：如孕妇使用利巴韦林，肝、肾损如孕妇使用利巴韦林，肝、肾损害的患者害的患者l联用具有不良相互作用的药物：联用具有不良相互作用的药物：如氨基糖苷类与林可霉素联用如氨基糖苷类与林可霉素联用17l监测疗效和安全性的

9、过程中出现错误：监测疗效和安全性的过程中出现错误：如不能区分洋地黄的毒性如不能区分洋地黄的毒性反应与心衰本身的病情进展，药物热与感染性发热的鉴别反应与心衰本身的病情进展，药物热与感染性发热的鉴别l对不良反应的处理不及时：对不良反应的处理不及时：未及时的停药、对症及采取有拮抗作未及时的停药、对症及采取有拮抗作用的药物用的药物l超说明书用药：超说明书用药：l用药交待错误：用药交待错误：l使用过期或保存条件不适宜药品：使用过期或保存条件不适宜药品：18 如因输液过多、过快，引起急性肺水肿；如因输液过多、过快，引起急性肺水肿；激素使用过多，导致高血压或心衰、胃肠出血、高血糖、股骨头激素使用过多，导致高

10、血压或心衰、胃肠出血、高血糖、股骨头坏死、感染失控等；坏死、感染失控等；使用解热镇痛药不当，引起肠胃出血，有的还可造成终身残疾，使用解热镇痛药不当，引起肠胃出血，有的还可造成终身残疾，甚至死亡。甚至死亡。我国有残疾人我国有残疾人60006000万，听力残疾占三分之一，其中万，听力残疾占三分之一，其中60%60%至至80%80%为链为链霉素、卡那霉素、庆大霉素等中毒所致。霉素、卡那霉素、庆大霉素等中毒所致。据报道，因药物不良反应而住院的病人占住院病人的据报道，因药物不良反应而住院的病人占住院病人的0.5%0.5%5.0%5.0%。有有10%10%20%20%的住院病人易患药源性疾病，约有的住院病

11、人易患药源性疾病，约有0.24%0.24%2.9%2.9%住院住院病人死于药物不良反应。病人死于药物不良反应。不合理用药的危害不合理用药的危害19 药品是人类的一种稀有资源。这不仅造成国家卫生药品是人类的一种稀有资源。这不仅造成国家卫生资源的浪费，也使得药物对疾病的疗效迅速下降。最突资源的浪费，也使得药物对疾病的疗效迅速下降。最突出的就是细菌耐药性的产生和在全球的蔓延。这已经成出的就是细菌耐药性的产生和在全球的蔓延。这已经成为威胁人类健康的最重要的隐患。为威胁人类健康的最重要的隐患。例如感冒，有的人根据病情选用一些对症药，包括例如感冒，有的人根据病情选用一些对症药，包括解热镇痛药、中成药等，注

12、意休息、多喝水，经过解热镇痛药、中成药等，注意休息、多喝水，经过2 23 3天症状就缓解了。个别大夫给患者处方，有治头痛的、天症状就缓解了。个别大夫给患者处方，有治头痛的、有治发烧的、有滴鼻的、有嗽口的，还有抗菌药。感冒有治发烧的、有滴鼻的、有嗽口的，还有抗菌药。感冒是由病毒引起的，并且还是一种自限性疾病，即使不治是由病毒引起的，并且还是一种自限性疾病，即使不治疗，经过休息、多喝水，几天后也能痊愈。目前对病毒疗，经过休息、多喝水，几天后也能痊愈。目前对病毒有效的药品也很少，抗菌药包括抗生素对病毒根本无效。有效的药品也很少，抗菌药包括抗生素对病毒根本无效。不合理用药的危害不合理用药的危害20医师

13、医师l诊断错误诊断错误 l诊断正确但是治疗方案错误诊断正确但是治疗方案错误l选药错误选药错误l医嘱中药物用法用量、疗程错误医嘱中药物用法用量、疗程错误l医嘱中有配伍禁忌医嘱中有配伍禁忌l有禁忌症有禁忌症不合理用药的环节不合理用药的环节21医师医师l滥用药物（抗菌药、肿瘤辅助药、抑酸药、营滥用药物（抗菌药、肿瘤辅助药、抑酸药、营养支持药等）养支持药等）l未及时发现疗效和安全性问题未及时发现疗效和安全性问题l未及时调整用药方案未及时调整用药方案l未采取正确的防治不良反应的措施未采取正确的防治不良反应的措施22护士护士l转抄医嘱出现错误转抄医嘱出现错误l执行医嘱中出现错误执行医嘱中出现错误l使用了过

14、期失效的药品使用了过期失效的药品l注射药物配制方法有误注射药物配制方法有误l未及时发现和报告用药过程中的不良反应未及时发现和报告用药过程中的不良反应23药师药师l审核处方时未发现医师的错误审核处方时未发现医师的错误 l分发调配药品时有误（药名、剂型、规格）分发调配药品时有误（药名、剂型、规格）l交待患者用药方法有误交待患者用药方法有误l交待注意事项时有误交待注意事项时有误l临床药师在协助临床制订和调整用药方案方面临床药师在协助临床制订和调整用药方案方面未起到应有的作用未起到应有的作用24患者或其监护人患者或其监护人l未按医嘱用药未按医嘱用药l自我药疗中的错误用药自我药疗中的错误用药25l知识更

15、新：知识更新：社会发展、科技进步，新药层出不穷，社会发展、科技进步，新药层出不穷，全球处方药已超万种。医、药、护、患对药物知识全球处方药已超万种。医、药、护、患对药物知识了解不足。了解不足。l医疗管理：医疗管理：政府管理部门、医疗机构对临床合理用政府管理部门、医疗机构对临床合理用药的监管落不到实处，对医师用药处方行为缺乏强药的监管落不到实处，对医师用药处方行为缺乏强有力的技术支持有力的技术支持l社会因素：社会因素：政府对医院的财政投入、社会大环境、政府对医院的财政投入、社会大环境、药品购销不正之风药品购销不正之风2627一一.用药观念存在的误区用药观念存在的误区二、抗生素的使用二、抗生素的使用

16、三、激素的使用三、激素的使用四、如何看待输液四、如何看待输液28（一）（一）认为价格贵的药就是好药认为价格贵的药就是好药 药品的价格高低受诸多因素制约药品的价格高低受诸多因素制约，如原料的来源和价格、如原料的来源和价格、生产的设备和条件、生产规模的大小、企业经营管理水平、生产的设备和条件、生产规模的大小、企业经营管理水平、劳务人员的工资和赢利尺度乃至研究开发该产品的花费和劳务人员的工资和赢利尺度乃至研究开发该产品的花费和药品的流通环节等。药品的流通环节等。广告宣传费的支出和药品的虚高定价也使药品价格背离价广告宣传费的支出和药品的虚高定价也使药品价格背离价值。故而值。故而,价格与药效之间不存在必

17、然关系。价格与药效之间不存在必然关系。一一.用药观念存在的误区用药观念存在的误区29（二）（二）认为药物用量越大作用越强认为药物用量越大作用越强 每种药物都有一定的效能。随着药物剂量的每种药物都有一定的效能。随着药物剂量的增加达到最大效能后增加达到最大效能后,即使再增加剂量即使再增加剂量,药物效应药物效应也不会增加也不会增加,增加的只是不良反应。增加的只是不良反应。30（三）（三）迷信迷信“打点滴打点滴”静滴具有起效快、血药浓度易控制的优点静滴具有起效快、血药浓度易控制的优点,多用于危重患多用于危重患者和不适宜其他途经治疗的患者。者和不适宜其他途经治疗的患者。静滴的静滴的缺点是易破坏血管的完整

18、性缺点是易破坏血管的完整性,造成静脉炎、血栓形造成静脉炎、血栓形成及败血症等成及败血症等,并可出现药物热原反应。临床不作为首选并可出现药物热原反应。临床不作为首选治疗方法。治疗方法。31（四）（四）看广告用药看广告用药,追求新药追求新药 有些广告为了迎合患者的心理有些广告为了迎合患者的心理,常扩大药物疗效常扩大药物疗效,对药物对药物的不良反应和禁忌症提得较少。由于广告效应的影响的不良反应和禁忌症提得较少。由于广告效应的影响,患者迫切渴望应用新药的心情可以理解患者迫切渴望应用新药的心情可以理解,但不应一味盲但不应一味盲目追求新特药。目追求新特药。新药的性能和疗效新药的性能和疗效,尤其是不良反应尤

19、其是不良反应,需在临床广泛实践需在临床广泛实践中不断考察中不断考察,以以进进一步评价其安全性和潜在的危害性。一步评价其安全性和潜在的危害性。其次其次,目前绝大部分新药是老药的复方制剂或新剂型目前绝大部分新药是老药的复方制剂或新剂型,只只是改变了剂型和用药途径是改变了剂型和用药途径,疗效并不一定增强。疗效并不一定增强。32（一）国内抗生素使用现状（一）国内抗生素使用现状 在中国购买和使用抗生素的门槛非常低，长时期以来人已经在中国购买和使用抗生素的门槛非常低，长时期以来人已经习惯了把抗生素当做家庭的常备药，以至于稍有头疼脑热人习惯了把抗生素当做家庭的常备药，以至于稍有头疼脑热人们就要使用抗生素。们

20、就要使用抗生素。世界卫生组织推荐的抗生素医院内使用率是世界卫生组织推荐的抗生素医院内使用率是3030。在美国、。在美国、英国等发达国家院内使用率是英国等发达国家院内使用率是22222525，中国医院的使用，中国医院的使用率一度在率一度在6767到到8282之间。目前已大为改观。之间。目前已大为改观。二、抗生素的使用二、抗生素的使用33（二）过量使用抗生素的危害（二）过量使用抗生素的危害1 1、产生不良反应、产生不良反应 抗生素的抗生素的不良不良反应最严重的是过敏反应反应最严重的是过敏反应，至休克死亡。，至休克死亡。2 2、损害人体器官、损害人体器官 药物对人体各种器官都会造成不同程度的损害。抗

21、生药物对人体各种器官都会造成不同程度的损害。抗生素在杀菌同时，也会影响肝、肾脏功能、造成胃肠道反素在杀菌同时，也会影响肝、肾脏功能、造成胃肠道反应等。比如链霉素、卡那霉素可引起眩晕、耳鸣、耳聋；应等。比如链霉素、卡那霉素可引起眩晕、耳鸣、耳聋；庆大霉素、万古霉素可损害肾脏；四环素易导致四环素庆大霉素、万古霉素可损害肾脏；四环素易导致四环素牙等。牙等。343 3、产生耐药性、产生耐药性 抗生素用得太多，会让细菌产生耐药性。抗生素用得太多，会让细菌产生耐药性。如今，耐药如今，耐药的超级细菌越来越多，其涌现速度已经超过抗生素的研发的超级细菌越来越多，其涌现速度已经超过抗生素的研发速度。速度。4 4、

22、会杀灭体内正常的菌群、会杀灭体内正常的菌群 比如说人体肠道细菌，按一定的比例组合，各菌间互比如说人体肠道细菌，按一定的比例组合，各菌间互相制约，互相依存，在质和量上形成一种生态平衡，长期相制约，互相依存，在质和量上形成一种生态平衡，长期应用广谱抗生素，敏感肠菌被抑制，未被抑制的细菌乘机应用广谱抗生素，敏感肠菌被抑制，未被抑制的细菌乘机繁殖，从而引起菌群失调，可以引起一些维生素的缺乏，繁殖，从而引起菌群失调，可以引起一些维生素的缺乏，使身体抵抗力下降。使身体抵抗力下降。35（三）关于抗生素的几个误区（三）关于抗生素的几个误区 通常，感冒是由病毒引起通常，感冒是由病毒引起的，抗生素对于病毒是没有的

23、，抗生素对于病毒是没有效果的，此时使用抗生素对效果的，此时使用抗生素对病情没有帮助病情没有帮助。1 1、感冒一定要使用抗生素、感冒一定要使用抗生素362 2、新抗生素比老的好，贵的比便宜的好、新抗生素比老的好，贵的比便宜的好 老的抗生素虽然抗菌谱相对老的抗生素虽然抗菌谱相对“窄窄”一些，耐一些，耐药比例高一些，但抗生素讲究的是药比例高一些，但抗生素讲究的是“敏感敏感”，如，如果果“药敏试验药敏试验”证明病菌对这种抗生素敏感，即证明病菌对这种抗生素敏感，即使老药一样可以立使老药一样可以立“新功新功”。373 3、频繁换药、频繁换药 抗生素发挥功效的前提是，药物在血液里的抗生素发挥功效的前提是，药

24、物在血液里的浓度和时间达到有效的水平，因此，立竿见影的浓度和时间达到有效的水平，因此，立竿见影的效果虽然不少见，但指望用药后马上能药到病除效果虽然不少见，但指望用药后马上能药到病除也不切实际。也不切实际。如果抗生素疗效不明显，先要考虑用药时间如果抗生素疗效不明显，先要考虑用药时间是否足够。提早换药，不光无助于病情的好转，是否足够。提早换药，不光无助于病情的好转，而且会造成细菌对多种抗生素产生耐药性。而且会造成细菌对多种抗生素产生耐药性。384 4、一旦见效马上停药、一旦见效马上停药 抗生素的质量有其规定的疗程。如果一有效抗生素的质量有其规定的疗程。如果一有效果就停药，不光治不好病，反而可能会因

25、为残余果就停药，不光治不好病，反而可能会因为残余的细菌作怪而使病情反复。的细菌作怪而使病情反复。39（一）激素认识的误区（一）激素认识的误区不敢用不敢用谈激素色变，唯恐避之不及谈激素色变，唯恐避之不及 误区误区1 1：吸入激素治哮喘影响长个。：吸入激素治哮喘影响长个。氯米松、氟替卡松等糖皮质激素常用于治疗哮喘，很多氯米松、氟替卡松等糖皮质激素常用于治疗哮喘，很多家长担心长期使用后会影响骨骼，影响孩子长个。实际上，家长担心长期使用后会影响骨骼，影响孩子长个。实际上，这几种激素都是吸入剂，通过特定装置在呼吸道起作用，真这几种激素都是吸入剂，通过特定装置在呼吸道起作用，真正全身吸收的剂量很小，而且很

26、快被肝脏灭活，不产生作用。正全身吸收的剂量很小，而且很快被肝脏灭活，不产生作用。从长期的临床使用情况看，这些药对儿童发育的影响非常小。从长期的临床使用情况看，这些药对儿童发育的影响非常小。吸入糖皮质激素是目前治疗哮喘最有效、副作用最小的方法，吸入糖皮质激素是目前治疗哮喘最有效、副作用最小的方法，不要因害怕副作用耽误了治病。不要因害怕副作用耽误了治病。三、激素的使用三、激素的使用40（一）激素认识的误区（一）激素认识的误区 误区误区2 2：口服避孕药导致发胖。：口服避孕药导致发胖。口服避孕药由雌激素和孕激素组成，正确服用可有效避孕。口服避孕药由雌激素和孕激素组成，正确服用可有效避孕。部分女性认为

27、服用后一定会发胖，其实不必过于担心。早期部分女性认为服用后一定会发胖，其实不必过于担心。早期的避孕药雌孕激素含量高，副作用较大。但随着科学进步，的避孕药雌孕激素含量高，副作用较大。但随着科学进步，目前新型口服避孕药中，雌激素含量已降至原先的一半左右，目前新型口服避孕药中，雌激素含量已降至原先的一半左右，并采用了新型的孕激素，副作用已经大大减少。正确服用避并采用了新型的孕激素，副作用已经大大减少。正确服用避孕药还可降低卵巢癌、子宫内膜癌、良性乳腺增生的发生率。孕药还可降低卵巢癌、子宫内膜癌、良性乳腺增生的发生率。个别具有抗雄激素作用的口服避孕药还可以治疗多毛、痤疮个别具有抗雄激素作用的口服避孕药

28、还可以治疗多毛、痤疮和多囊卵巢综合征。和多囊卵巢综合征。三、激素的使用三、激素的使用41（一）激素认识的误区（一）激素认识的误区 误区误区3 3：外用皮肤软膏产生依赖。：外用皮肤软膏产生依赖。糖皮质激素软膏在皮肤病治疗中应用广泛，由于激素软膏购买糖皮质激素软膏在皮肤病治疗中应用广泛，由于激素软膏购买和使用起来都很方便，误用情况十分常见，有人甚至到了依赖的程和使用起来都很方便，误用情况十分常见，有人甚至到了依赖的程度。临床上有个疾病叫度。临床上有个疾病叫“糖皮质激素依赖性皮炎糖皮质激素依赖性皮炎”，具体表现为用，具体表现为用激素软膏后症状消失，停用后又出现症状，需要反复用药但症状会激素软膏后症状

29、消失，停用后又出现症状，需要反复用药但症状会逐渐加重。这是不合理使用激素软膏导致的。治疗皮肤病时，不同逐渐加重。这是不合理使用激素软膏导致的。治疗皮肤病时，不同激素软膏有严格的适应症、剂量和疗程，随意使用、延长使用时间、激素软膏有严格的适应症、剂量和疗程，随意使用、延长使用时间、增加涂抹次数，都可能导致激素依赖性皮炎。要想避免此类情况的增加涂抹次数，都可能导致激素依赖性皮炎。要想避免此类情况的发生，需要在专科医师的指导下使用激素软膏，定期复查，避免滥发生，需要在专科医师的指导下使用激素软膏，定期复查，避免滥用、误用、长期使用。用、误用、长期使用。三、激素的使用三、激素的使用42（一）激素认识的

30、误区（一）激素认识的误区激素滥用激素滥用激素成了神药激素成了神药 基层医疗机构临床应用的随意性较大，未严格按照适基层医疗机构临床应用的随意性较大，未严格按照适应证给药的情况较为普遍，如单纯以退热和止痛为目应证给药的情况较为普遍，如单纯以退热和止痛为目的使用糖皮质激素，特别是在感染性疾病中以退热和的使用糖皮质激素，特别是在感染性疾病中以退热和止痛为目的使用。止痛为目的使用。例：例：处方诊断写的是急性咽喉炎，可处方中开具的是处方诊断写的是急性咽喉炎，可处方中开具的是头孢西丁、抗病毒的中成药和地塞米松注射剂。询问：头孢西丁、抗病毒的中成药和地塞米松注射剂。询问：“为什么使用地塞米松？为什么使用地塞米

31、松？”药师回答：药师回答：“患者可能发患者可能发烧。烧。”三、激素的使用三、激素的使用43（二）激素滥用的危害（二）激素滥用的危害 干扰和掩盖病情干扰和掩盖病情：感染性疾病中以退热为目的使用感染性疾病中以退热为目的使用激素现象目激素现象目前仍普遍存在。糖皮质激素能抑制细菌或病毒感染时内源性致前仍普遍存在。糖皮质激素能抑制细菌或病毒感染时内源性致热原的释放，抑制体温中枢对致热原的反应，使体温下降，食热原的释放，抑制体温中枢对致热原的反应，使体温下降，食欲精神好转，易造成病情好转假象，掩盖病情真相。欲精神好转，易造成病情好转假象，掩盖病情真相。激素类药物属免疫抑制剂，虽然对症状有所抑制，但是却能使

32、激素类药物属免疫抑制剂，虽然对症状有所抑制，但是却能使细菌、病毒、真菌、寄生虫等致病微生物的活动性增强、致病细菌、病毒、真菌、寄生虫等致病微生物的活动性增强、致病菌繁殖加快。菌繁殖加快。滥用滥用激素激素的的副作用副作用：降低免疫功能降低免疫功能、水电解质紊乱和高血压、水电解质紊乱和高血压、骨质疏松、内分泌紊乱等骨质疏松、内分泌紊乱等。三、激素的使用三、激素的使用44 发改委最近透露发改委最近透露20092009年中国医年中国医疗输液疗输液104104亿瓶，相当于亿瓶，相当于1313亿人亿人每人输了每人输了8 8瓶液，远远高于国际瓶液，远远高于国际上上2.52.5至至3.33.3瓶的水平。瓶的水

33、平。（一）国内输液的现状（一）国内输液的现状四、如何看待输液四、如何看待输液在西方国家，输液是仅对急救在西方国家，输液是仅对急救患者、重症患者和不能进食的患者、重症患者和不能进食的患者使用的患者使用的“最后给药方式最后给药方式”；而在中国，输液简直成为一；而在中国，输液简直成为一种就医文化，好像不输液就治种就医文化，好像不输液就治不了病，以致大部分人患上不了病，以致大部分人患上“输液病输液病”45 “感冒感冒严严重，打针、重，打针、吃药不管用，吃药不管用，输液输液来得来得快。快。”这是这是目前国内很目前国内很多患者多患者的共识。正因为的共识。正因为多数患者有这样的要求，多数患者有这样的要求，所

34、以很多所以很多医院的医生在医院的医生在遇到感冒这样的小病时，遇到感冒这样的小病时，几乎无一例外地让患者几乎无一例外地让患者挂瓶子输液。挂瓶子输液。医生医生的观点：的观点：感冒是自限性疾感冒是自限性疾病，一般情况下吃点感冒药再病，一般情况下吃点感冒药再来点物理降温，几天工夫就会来点物理降温，几天工夫就会好的。但现在好的。但现在大部分患者都大部分患者都要要求给求给输液输液。如果只开口服药，。如果只开口服药，患者患者肯定会认为医生敷衍了事，肯定会认为医生敷衍了事，可能会遭到投诉。可能会遭到投诉。46（二）过量输液的危害（二）过量输液的危害1 1、易将病毒细菌带入体内易将病毒细菌带入体内 在几种给药方

35、式中，在几种给药方式中，输液输液是最危险的。是最危险的。输液输液穿透皮肤屏障，直接把穿透皮肤屏障，直接把药液输入血液中，需要严格的无菌处理。药液输入血液中，需要严格的无菌处理。2 2、不良反应强烈，易导致严重后果、不良反应强烈，易导致严重后果 输液也比口服药物更容易出现药物不良反应，特别是过敏反应。如果输液也比口服药物更容易出现药物不良反应，特别是过敏反应。如果是口服，药物中能引起过敏的杂质可能就在消化道中被消化掉，或无是口服，药物中能引起过敏的杂质可能就在消化道中被消化掉，或无法被身体吸收。但是输液时这些杂质却直接进入了血液，严重的能引法被身体吸收。但是输液时这些杂质却直接进入了血液，严重的

36、能引起过敏性休克甚至死亡。起过敏性休克甚至死亡。47（三）正确认识输液（三）正确认识输液 世界卫生组织确定的合理用药原则是：世界卫生组织确定的合理用药原则是：能口服的不肌肉注射能口服的不肌肉注射 能肌肉注射的绝不静脉注射能肌肉注射的绝不静脉注射 在美国，医生对用药十分谨慎，非常重视药物副作用的在美国，医生对用药十分谨慎，非常重视药物副作用的问题。一般医生不随便给病人输液，除非遇到不得已的问题。一般医生不随便给病人输液，除非遇到不得已的情况。这主要有四方面原因：一是输液比较容易产生不情况。这主要有四方面原因：一是输液比较容易产生不良反应；二是交叉感染；三是为了减少病人在用药时的良反应；二是交叉感

37、染；三是为了减少病人在用药时的疼痛；四是避免病人产生抗药性。疼痛；四是避免病人产生抗药性。48 专家认为只有专家认为只有3 3种情况种情况必须输液必须输液：1 1、吞咽困难吞咽困难 2 2、严重吸收障碍（如呕吐、严重腹泻严重吸收障碍（如呕吐、严重腹泻等）等）3 3、病情危重，发展迅速，药物在组织病情危重，发展迅速，药物在组织中宜达到高浓度才能紧急处理的情况中宜达到高浓度才能紧急处理的情况 4950 3.3.药物用法用量不合理药物用法用量不合理1.1.重复用药重复用药 4.4.联合用药不适宜联合用药不适宜主要表现主要表现2.2.药物选择不合理药物选择不合理5.5.其他不合理现象其他不合理现象51

38、1.1.重复用药重复用药 病例一病例一患者女性患者女性 7272岁岁 因感冒发热因感冒发热 医生给予氨医生给予氨咖黄敏（速效感冒胶囊咖黄敏（速效感冒胶囊+白加黑片）白加黑片）+扑热息扑热息痛片用至第四日，患者出现腹痛，腹胀，厌痛片用至第四日，患者出现腹痛，腹胀，厌食等症状。诊断为药物性肝炎，入院治疗。食等症状。诊断为药物性肝炎，入院治疗。52 病例二病例二53*患者，男，患者，男，9 9岁，岁，*诊断：支气管炎，扁桃体炎诊断：支气管炎，扁桃体炎*RpRp：双黄连颗粒：双黄连颗粒 5g5g*1010袋袋 1 1包包tid tid 口服；小儿热速清口服；小儿热速清颗粒颗粒2g2g*12 112 1

39、盒盒 0.70.7包包 tid tid 口服；小儿肺热咳喘口服口服；小儿肺热咳喘口服液液10ml10ml*6 6支支 1 1盒盒 10ml tid 10ml tid 口服口服 *点评：这三种中成药交叉重复，其中点评：这三种中成药交叉重复，其中“金银花、黄芩、金银花、黄芩、连翘连翘”三种药中都含有，属于重复用药三种药中都含有，属于重复用药 病例三病例三54二二.药物选择不合理药物选择不合理病历一病历一 男性患者男性患者 4545岁岁 诊断：急性胰腺炎（胆源性）诊断：急性胰腺炎（胆源性）医生给予：医生给予：氨曲南氨曲南 2.0g 2.0g 一日一次静点一日一次静点 用药用药7 7天天 依替米星依替

40、米星0.15g 0.15g 一日一次静点一日一次静点 用药用药7 7天天55 急性胰腺炎是一种特殊类型的急腹症，属于化学炎症。胆结急性胰腺炎是一种特殊类型的急腹症，属于化学炎症。胆结石，过量饮酒和高脂血症是其发病的主要原因。胆道感染的致病石，过量饮酒和高脂血症是其发病的主要原因。胆道感染的致病菌直接或间接来源于肠道，所以胆源性胰腺炎感染一般以菌直接或间接来源于肠道，所以胆源性胰腺炎感染一般以GG和和厌氧菌为主。所以在胆源性胰腺炎的治疗过程中抗生素的选用及厌氧菌为主。所以在胆源性胰腺炎的治疗过程中抗生素的选用及治疗对控制胆道感染和缓解胰腺炎的症状具有重要意义。治疗对控制胆道感染和缓解胰腺炎的症状

41、具有重要意义。急性胰腺炎合并感染时，选择药物药遵循两大原则急性胰腺炎合并感染时，选择药物药遵循两大原则 1.1.所选的抗菌药物抗菌谱要以所选的抗菌药物抗菌谱要以GG和厌氧菌为主和厌氧菌为主 2.2.脂溶性强脂溶性强 能够穿透血胰屏障能够穿透血胰屏障 在胰腺组织中达到较高的血在胰腺组织中达到较高的血药浓度药浓度 喹诺酮类、硝基咪唑类等喹诺酮类、硝基咪唑类等56二二.药物选择不合理药物选择不合理病历二病历二*患者，女，患者，女，6060岁，诊断：胸痛岁，诊断：胸痛 Rp Rp：甲强龙甲强龙 40mg iv st40mg iv st；5%GS250ml+10%5%GS250ml+10%氯化钾氯化钾5

42、ml 5ml 静滴静滴 stst；左氧氟沙星注射液左氧氟沙星注射液0.5g/250ml 0.5g/250ml 静滴静滴 st st 57二二.药物选择不合理药物选择不合理病历三病历三l患者，女，患者，女，5252岁，诊断：白细胞减少岁，诊断：白细胞减少lRpRp：利可君片：利可君片20mg20mg*4848片片 1 1盒盒 l用法：用法：1 1片片tid tid 口服；口服；l琥珀酸亚铁片琥珀酸亚铁片 1 1盒盒 用法：用法：1 1片口服片口服tidtid；l克拉霉素分散片克拉霉素分散片0.250.25*6 6片片 1 1盒盒 用法：用法：1 1片片bid bid 口服；口服；l维生素维生素C

43、 C片片0.10.1*100100片片 1 1瓶瓶 用法：用法：1 1片片 tidtid 58二二.药物选择不合理药物选择不合理病历四病历四患者，男，患者，男，4747岁，诊断：中暑病岁，诊断：中暑病 RpRp：NS100ml+NS100ml+泮托拉唑泮托拉唑60mg 60mg 静滴静滴 stst；GNS GNS 500ml+Vitc2.0+VitB6 0.2500ml+Vitc2.0+VitB6 0.2静滴静滴 stst；甲氧氯普安针甲氧氯普安针10mg 10mg 肌注肌注 st st 质子泵抑制剂使用指征不明质子泵抑制剂使用指征不明59*诊断：胃炎诊断：胃炎 医嘱：医嘱：*5%GS250m

44、l+5%GS250ml+泮托拉唑泮托拉唑60mg60mg静滴静滴*点评：泮托拉唑的溶媒是点评：泮托拉唑的溶媒是NSNS，5%GSPH5%GSPH是是3.2-5.53.2-5.5，泮托拉唑在该泮托拉唑在该PHPH的溶媒中不稳定，容易降解。的溶媒中不稳定，容易降解。三三.药物用法用量不适宜药物用法用量不适宜病历一病历一60病历二病历二三三.药物用法用量不适宜药物用法用量不适宜患者，女，患者，女，4242岁诊断：上呼吸道疾病岁诊断：上呼吸道疾病 RpRp：溶菌酶含片溶菌酶含片20mg20mg*2424片片 1 1盒盒 2 2片片 tid tid 口服；口服；左氧氟沙星分散片左氧氟沙星分散片0.2g0

45、.2g*1212片片 1 1盒盒 2 2片片 bid bid 口服口服 左氧氟沙星用量过大，左氧氟沙星用量过大，0.8g/日，说明书中规日，说明书中规定的最大用量为定的最大用量为0.6g/日日 61 患者，男，患者，男，3434岁，诊断：巩膜炎岁，诊断：巩膜炎 RpRp：左氧氟沙星滴眼液左氧氟沙星滴眼液5ml5ml*1 1支支 0.1ml q2h 0.1ml q2h 滴眼；滴眼；头孢克洛分散片头孢克洛分散片0.125g0.125g*1818片片 2 2片片 tid tid 口服口服 由于血眼屏障的存在，口服抗生素巩膜局部其由于血眼屏障的存在，口服抗生素巩膜局部其血药浓度很难到达，局部使用滴眼液

46、即可。血药浓度很难到达，局部使用滴眼液即可。病历三病历三三三.药物用法用量不适宜药物用法用量不适宜62 错误一：简单的随一日三餐服药错误一：简单的随一日三餐服药 错误二：躺着服药错误二：躺着服药 错误三：干吞药错误三：干吞药 错误四：掰碎吃或用水溶解后吃错误四：掰碎吃或用水溶解后吃 错误五：用饮料送药错误五：用饮料送药 错误六：对着瓶口喝药错误六：对着瓶口喝药 错误七：多药同服错误七：多药同服 错误八：喝水过多错误八：喝水过多 错误九：服药后马上运动错误九：服药后马上运动 错误十：服药期间不注意饮食禁忌错误十：服药期间不注意饮食禁忌三三.药物用法用量不适宜药物用法用量不适宜63 患者，女，患者

47、，女，3131岁，诊断：泌尿道感染岁，诊断：泌尿道感染 RpRp：5%GS 250ml+5%GS 250ml+阿米卡星针阿米卡星针0.20.2静滴静滴stst；左氧氟沙星注射液左氧氟沙星注射液0.5g/250ml 0.5g/250ml 静滴静滴st st 点评：点评：泌尿道感染单用一种抗生素即可，无需联用。泌尿道感染单用一种抗生素即可，无需联用。四四.联合用药不适宜联合用药不适宜病历一病历一64患者，男，患者，男，3838岁，诊断：泌尿道感染岁，诊断：泌尿道感染 RpRp：NS100ml+NS100ml+头孢曲松头孢曲松2.0g 2.0g 静滴静滴qdqd；NS250ml+NS250ml+左氧

48、氟沙星左氧氟沙星0.40.4静滴静滴 qd qd 点评：泌尿道感染联用两种抗生素不适宜，头孢点评：泌尿道感染联用两种抗生素不适宜，头孢曲松或者左氧在尿中的浓度均较高，单用一种即曲松或者左氧在尿中的浓度均较高，单用一种即可。可。四四.联合用药不适宜联合用药不适宜病历二病历二65*临床诊断：牙周炎临床诊断：牙周炎 *医嘱：医嘱：NS250ml+NS250ml+克林霉素克林霉素1.2+1.2+地塞米松地塞米松6mg,6mg,静滴；静滴；5%5%甲硝唑甲硝唑100ml100ml静滴静滴*点评：克林霉素有抗点评：克林霉素有抗G+G+菌和抗厌氧菌作用，没有必菌和抗厌氧菌作用，没有必要要2 2联用药；联用药

49、；*地塞米松加入抗生素中静滴，不合适。地塞米松加入抗生素中静滴，不合适。病历三病历三四四.联合用药不适宜联合用药不适宜66 几种药物混合注射几种药物混合注射血管活性药的不规范使用血管活性药的不规范使用辅助用药过多过滥辅助用药过多过滥出现不良反应时仍继续使用出现不良反应时仍继续使用五、其他不合理用药现象五、其他不合理用药现象6768（一）加强合理用药信息化建设（一）加强合理用药信息化建设（二）加强合理用药培训和指导（二）加强合理用药培训和指导（三）加强内部合理用药管控（三）加强内部合理用药管控 69有条件的医院应对医院用药统一实施合理用药的信有条件的医院应对医院用药统一实施合理用药的信息化管理。

50、从息化管理。从2020世纪世纪7070年代起，美国就开始运用计算机年代起，美国就开始运用计算机信息技术，开发了对处方进行监测的合理用药决策支持信息技术，开发了对处方进行监测的合理用药决策支持系统，能快速监测用药处方或医嘱的合理性，包括对药系统，能快速监测用药处方或医嘱的合理性，包括对药物过敏、药物相互作用等项目的监测，及时地将监测结物过敏、药物相互作用等项目的监测，及时地将监测结果提供给医生参考。一项专门的研究显示，医院采用此果提供给医生参考。一项专门的研究显示，医院采用此类系统后，用药错误类系统后，用药错误(不含剂量错误不含剂量错误)的发生率较采用该的发生率较采用该系统前下降了系统前下降了8