医院感染的诊断与上报及病例分析课件-2.ppt

1、一、医院感染一、医院感染xwpxwp（一）（一）医院感染定义医院感染定义 指住院病人在医院内获得的感染指住院病人在医院内获得的感染,包括在住院包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏染，但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。期的感染。对象：包括与感染相关的所有人群对象：包括与感染相关的所有人群,由于门诊由于门诊病人探视者及陪护人员在医院内停留时间短，院病人探视者及陪护人员在医院内停留时间短，院外影响因素多且不易追踪。因此一般医院感染统外影响因素多且不易追踪。因此一般医院感染统计对象计对象仅

2、限于住院病人仅限于住院病人，在医院暴发发生时才将，在医院暴发发生时才将医院工作人员医院工作人员列为调查对象。列为调查对象。xwpxwp下列情况下列情况属于属于医院感染医院感染1.1.具有明显潜伏期者具有明显潜伏期者平均潜伏期；平均潜伏期；无明显潜伏期者无明显潜伏期者4848小时。小时。2.2.诊疗操作诊疗操作所致病原体扩散，如阑尾炎切除术所所致病原体扩散，如阑尾炎切除术所致皮肤软组织感染。致皮肤软组织感染。3.3.与上次住院密切相关与上次住院密切相关如：输血相关感染、手术切口感染如：输血相关感染、手术切口感染xwpxwp4.4.原有感染基础上出现新的病原体或新的部位感染，原有感染基础上出现新的

3、病原体或新的部位感染，如肺炎应用抗生素后发生的曲霉菌感染。如肺炎应用抗生素后发生的曲霉菌感染。5.5.分娩过程或出生后发生的感染。分娩过程或出生后发生的感染。6.6.由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、TBTB杆菌等的感染。杆菌等的感染。7.7.医务人员在医院工作期间获得的感染。医务人员在医院工作期间获得的感染。xwpxwp下列情况下列情况属于属于医院感染医院感染下列情况下列情况不属于不属于医院感染医院感染1.1.皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。2.2.由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症

4、表现。由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。3.3.新生儿经胎盘获得新生儿经胎盘获得(出生后出生后4848小时内发病小时内发病)的感染的感染,如单纯疱疹如单纯疱疹,弓形体病弓形体病,水痘等。水痘等。4.4.患者原有的慢性感染在医院内急性发作。患者原有的慢性感染在医院内急性发作。5.5.病原体自然扩散（如肝脓肿穿孔所致膈下脓肿）。病原体自然扩散（如肝脓肿穿孔所致膈下脓肿）。6.6.脓毒血症的迁延病灶。脓毒血症的迁延病灶。xwpxwp医院感染的特点医院感染的特点 感染发生于已有各种基础疾病的病人；感染发生于已有各种基础疾病的病人；感染的病原微生物复杂多样，常为来自医院环境感染的病原微生物复杂

5、多样，常为来自医院环境的多重耐药菌，或来自患者自身的条件致病菌；的多重耐药菌，或来自患者自身的条件致病菌；医院感染的发生常由医源性操作技术和治疗方法医院感染的发生常由医源性操作技术和治疗方法不当直接引起。不当直接引起。xwpxwp医院感染的来源和分类医院感染的来源和分类交叉感染：指病人、医院工作人员和探视者作为交叉感染：指病人、医院工作人员和探视者作为传染源，相互之间传播。传染源，相互之间传播。环境感染：指感染来自污染的医疗器械、用具、环境感染：指感染来自污染的医疗器械、用具、药物、制剂和其他环境。药物、制剂和其他环境。自身感染：正常寄居于人体的病原体，因机体抵自身感染：正常寄居于人体的病原体

6、，因机体抵抗力下降，菌群失调或治疗等为病原体提供了侵抗力下降，菌群失调或治疗等为病原体提供了侵入门户而发生的感染。入门户而发生的感染。分类：外源性感染、内源性感染分类：外源性感染、内源性感染xwpxwp1985年瑞典一位微生物学家统计出一个健康成人全身年瑞典一位微生物学家统计出一个健康成人全身寄居的微生物寄居的微生物v 总量达总量达1271克，主要为细菌。克，主要为细菌。v 其中眼其中眼1克克v 鼻鼻10克克v 口腔口腔20克克v 上呼吸道上呼吸道20克克v 阴道阴道20克克v 皮肤皮肤200克克v 胃肠道胃肠道1000克克医院感染发生的类型医院感染发生的类型散发：指医院感染在某医院或某地区住

7、院患者的一般发病。散发：指医院感染在某医院或某地区住院患者的一般发病。当出现散发病例时应及时向本科室院感监控小组报告，当出现散发病例时应及时向本科室院感监控小组报告，并于并于2424小时填表报告院感管理科。小时填表报告院感管理科。流行：指在一个医院或某一个科室内同一种病源引起的医流行：指在一个医院或某一个科室内同一种病源引起的医院感染发病率明显超过历年同期散发发病率水平，且在院感染发病率明显超过历年同期散发发病率水平，且在统计学有显著性意义。统计学有显著性意义。暴发：指在医疗机构或其它科室的患者中，短时间内发生暴发：指在医疗机构或其它科室的患者中，短时间内发生3 3例以上同种同源感染病例的现象

8、。尽早报告院感科。应例以上同种同源感染病例的现象。尽早报告院感科。应在在2424小时内报告主管院长等。小时内报告主管院长等。xwpxwp医院感染部位：医院感染部位：1212大类大类v 呼吸系统：上、下呼吸道、胸膜腔感染呼吸系统：上、下呼吸道、胸膜腔感染v 心血管系统：心肌炎、心包炎、心内膜炎心血管系统：心肌炎、心包炎、心内膜炎v 血液系统：血管相关性感染、败血症、输血相关性血液系统：血管相关性感染、败血症、输血相关性v 腹部和消化系统：感染性腹泻、胃肠道感染、抗生素相关腹泻、病腹部和消化系统：感染性腹泻、胃肠道感染、抗生素相关腹泻、病毒性肝炎、腹（盆）腔内组织感染、腹水感染毒性肝炎、腹（盆）腔

9、内组织感染、腹水感染v 中枢神经系统：细菌性脑膜炎、脑室炎、颅内、椎管内感染中枢神经系统：细菌性脑膜炎、脑室炎、颅内、椎管内感染v 泌尿系统：泌尿系统：v 手术部位：表浅、深部、器官（或腔隙）感染手术部位：表浅、深部、器官（或腔隙）感染v 皮肤和软组织：皮肤、软组织、褥疮、烧伤、乳腺脓肿或乳腺炎、皮肤和软组织：皮肤、软组织、褥疮、烧伤、乳腺脓肿或乳腺炎、脐炎、婴儿脓疱病脐炎、婴儿脓疱病v 骨、关节：关节和关节囊、骨髓炎、椎间盘感染骨、关节：关节和关节囊、骨髓炎、椎间盘感染v 生殖道：外阴切口、阴道穹隆部、急性盆腔炎、子宫内膜炎、其它生殖道：外阴切口、阴道穹隆部、急性盆腔炎、子宫内膜炎、其它v

10、口腔口腔v 其它其它v 仅介绍较常见的感染部位仅介绍较常见的感染部位医院感染诊断依据医院感染诊断依据v1.详细的病史详细的病史(既往史、现病史既往史、现病史)v2.疾病发展过程的记录疾病发展过程的记录v3.实验室及影像学检查结果实验室及影像学检查结果v4.易感因素易感因素v5.流行病学资料流行病学资料v6.入院至发病时间入院至发病时间v7.该感染平均潜伏期该感染平均潜伏期诊断程序诊断程序v一、确定感染一、确定感染(同社会性感染同社会性感染)v二、医院感染：二、医院感染：v 1.入院至发病时间入院至发病时间v 2.潜伏期潜伏期v 3.与医院环境医用设施的同源性与医院环境医用设施的同源性(病原学诊

11、断、病原学诊断、感染部位诊断感染部位诊断)v 病原体培养、特异性抗体、影像学病原体培养、特异性抗体、影像学 漏诊常见原因目前医院感染没有独立学科，不理解医院感染诊断标准及其特殊性；病原学诊断和影像学诊断资料少医院质控指标不当；临床表现不典型病历记录不完整；目前部分医院未开展前瞻性监测。执行诊断标准中的有关说明：执行诊断标准中的有关说明：v（一）医院感染的诊断并不全部都依赖于实验（一）医院感染的诊断并不全部都依赖于实验室的诊断，如肺部感染。血培养是菌血症确诊室的诊断，如肺部感染。血培养是菌血症确诊依据，但不一定都能获得阳性培养，尤其在大依据，但不一定都能获得阳性培养，尤其在大量使用抗菌药物后，故

12、可诊断为临床菌血症。量使用抗菌药物后，故可诊断为临床菌血症。v（二）医院感染监测中以（二）医院感染监测中以显性感染显性感染为主，但有为主，但有流行病学意义的多重耐药菌株的携带者可包括流行病学意义的多重耐药菌株的携带者可包括在内，如在内，如MRSAMRSA、VREVRE、ESBLsESBLs携带者等。携带者等。v（三）社会性传染病的医院内感染，要求病人（三）社会性传染病的医院内感染，要求病人住院时间住院时间超过其平均潜伏期还加长超过其平均潜伏期还加长2 2天天（48hr48hr）的时间，发病者才列为医院内感染。的时间，发病者才列为医院内感染。执行诊断标准中的有关说明：执行诊断标准中的有关说明：v

13、（四）痰、尿（接尿者）、烧伤创面可以存有四）痰、尿（接尿者）、烧伤创面可以存有多多种细菌种细菌，因此连续几天几次的培养有不同细菌，因此连续几天几次的培养有不同细菌生长只算生长只算1 1次感染。次感染。v（五）感染性疾病本身并发症不列入医院感染，（五）感染性疾病本身并发症不列入医院感染，如阑尾炎穿孔并腹膜炎；菌血症并肝脓肿。另如阑尾炎穿孔并腹膜炎；菌血症并肝脓肿。另外邻近部位感染的自然扩散也不列入医院感染外邻近部位感染的自然扩散也不列入医院感染统计，如肺部感染所致脓胸。统计，如肺部感染所致脓胸。（二）（二）医院感染监测内容医院感染监测内容 医院感染监测是医院感染控制的基础，为医院医院感染监测是医

14、院感染控制的基础，为医院感染管理提供科学依据。感染管理提供科学依据。（一）医院感染率（一）医院感染率 100100张床位以下医院感染发病率低于张床位以下医院感染发病率低于7%7%；100-500100-500张病床张病床低于低于8%8%；500500张床位以上的低于张床位以上的低于10%10%。一类切口手术部位感染率一类切口手术部位感染率100100张床位以下医院低于张床位以下医院低于10%10%；100-500100-500张病床和张病床和500500张床位以上的医院均应低于张床位以上的医院均应低于0.5%0.5%。（二）医院感染漏报率（二）医院感染漏报率 各级医院应低于各级医院应低于20%

15、20%。xwpxwp全面综合性监测全面综合性监测 v连续不断地对医院所有科室、所有病人和医务连续不断地对医院所有科室、所有病人和医务人员的医院感染及其相关危险因素等进行综合人员的医院感染及其相关危险因素等进行综合性监测。通常在监测的初始阶段所采用。性监测。通常在监测的初始阶段所采用。能够得到全院医院感染的全面情况，了解各科能够得到全院医院感染的全面情况，了解各科室感染率、危险因素、病原体特点及耐药性、室感染率、危险因素、病原体特点及耐药性、抗菌药物合理使用、消毒灭菌、手卫生情况等。抗菌药物合理使用、消毒灭菌、手卫生情况等。能及早发现医院感染聚集性发生或暴发流行的能及早发现医院感染聚集性发生或暴

16、发流行的苗头。苗头。能收集分析大量的资料，为开展目标性监测和能收集分析大量的资料，为开展目标性监测和深入研究打下一定基础。深入研究打下一定基础。xwpxwp目标性监测目标性监测 对选定的目标开展的医院感染监测。选定对选定的目标开展的医院感染监测。选定的目标一般为重点人群、重点感染部位、重点的目标一般为重点人群、重点感染部位、重点危险因素等，如危险因素等，如ICUICU病人的监测、新生儿监测；病人的监测、新生儿监测；手术部位感染监测；抗菌药物临床应用与细菌手术部位感染监测；抗菌药物临床应用与细菌耐药性监测等。耐药性监测等。通常是在综合性监测的基础上。目标的确通常是在综合性监测的基础上。目标的确定

17、需要结合本院的特点、医院感染发生的重点定需要结合本院的特点、医院感染发生的重点环节决定。每项开展的期限不应少于一年。环节决定。每项开展的期限不应少于一年。xwpxwp目标性监测应当定位哪些人群？目标性监测应当定位哪些人群？v特殊部门特殊部门：ICU ICU、手术室、肿瘤病房、内镜室、手术室、肿瘤病房、内镜室、口腔科口腔科v特殊人群特殊人群：新生儿、血液透析病人、移植病人：新生儿、血液透析病人、移植病人v特殊操作特殊操作：中心静脉导管、呼吸机、外科手术：中心静脉导管、呼吸机、外科手术v特殊病原体特殊病原体：MRSAMRSA、VRSAVRSAxwpxwp二二 医院感染病例报告医院感染病例报告v 医

18、疗机构应当按照医院感染诊断标准及时诊断医医疗机构应当按照医院感染诊断标准及时诊断医院感染病例，建立有效的医院感染监测制度，分析医院院感染病例，建立有效的医院感染监测制度，分析医院感染的危险因素，并针对导致医院感染的危险因素，实感染的危险因素，并针对导致医院感染的危险因素，实施预防与控制措施。施预防与控制措施。v 医疗机构应当及时发现医院感染病例和医院感染医疗机构应当及时发现医院感染病例和医院感染的暴发，分析感染源、感染途径，采取有效的处理和控的暴发，分析感染源、感染途径，采取有效的处理和控制措施，积极救治患者。制措施，积极救治患者。v 医疗机构经调查证实发生以下情形时，应当于医疗机构经调查证实

19、发生以下情形时，应当于12小时小时内向所在地的县级地方人民政府卫生行政部门报告，并内向所在地的县级地方人民政府卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。所在地的县级地同时向所在地疾病预防控制机构报告。所在地的县级地方人民政府卫生行政部门确认后，应当于方人民政府卫生行政部门确认后，应当于24小时内逐小时内逐级上报至省级人民政府卫生行政部门。省级人民政府卫级上报至省级人民政府卫生行政部门。省级人民政府卫生行政部门审核后，应当在生行政部门审核后，应当在24小时内上报至卫生部：小时内上报至卫生部：v （一）（一）5例以上医院感染暴发；例以上医院感染暴发；（二）由于医院感染暴发直接导致患者死

20、亡；（二）由于医院感染暴发直接导致患者死亡；（三）由于医院感染暴发导致（三）由于医院感染暴发导致3人以上人人以上人身损害后果。身损害后果。v 医疗机构发生以下情形时，应当按照医疗机构发生以下情形时，应当按照国家突发公共卫生事件相国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）关信息报告管理工作规范（试行）的要求进行报告：的要求进行报告：（一）（一）10例以上的医院感染暴发事件；例以上的医院感染暴发事件；（二）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；（二）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；（三）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。（三）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染

21、。v医疗机构发生的医院感染属于法定传染病的，医疗机构发生的医院感染属于法定传染病的，应当按照应当按照中华人民共和国传染病防治法中华人民共和国传染病防治法和和国家突发公共卫生事件应急预案国家突发公共卫生事件应急预案的规定进的规定进行报告和处理。行报告和处理。v 医疗机构发生医院感染暴发时，所在地的疾病预医疗机构发生医院感染暴发时，所在地的疾病预防控制机构应当及时进行流行病学调查，查找感染源、防控制机构应当及时进行流行病学调查，查找感染源、感染途径、感染因素，采取控制措施，防止感染源的传感染途径、感染因素，采取控制措施，防止感染源的传播和感染范围的扩大。播和感染范围的扩大。卫生行政部门接到报告，应

22、当根据情况指导医疗机卫生行政部门接到报告，应当根据情况指导医疗机构进行医院感染的调查和控制工作，并可以组织提供相构进行医院感染的调查和控制工作，并可以组织提供相应的技术支持。应的技术支持。v医疗机构发生医院感染暴发事件未按本办法规医疗机构发生医院感染暴发事件未按本办法规定报告的，由县级以上地方人民政府卫生行政定报告的，由县级以上地方人民政府卫生行政部门通报批评；造成严重后果的，对负有责任部门通报批评；造成严重后果的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员给予降级、撤的主管人员和其他直接责任人员给予降级、撤职、开除的处分。职、开除的处分。病例讨论分析病例讨论分析病例讨论分析病例讨论分析1v某患者

23、，男，某患者，男，71岁，以糖尿病、慢支于岁，以糖尿病、慢支于7.6日日入院。入院查双肺呼吸音粗，无干湿罗音，血入院。入院查双肺呼吸音粗，无干湿罗音，血常规正常。常规正常。v 7.29日，患者咳嗽、咳痰，测体温两次体温日，患者咳嗽、咳痰，测体温两次体温在在38.5-39度之间，查双肺呼吸音粗度之间，查双肺呼吸音粗,大量大量干湿罗音干湿罗音,血常规中性高。血常规中性高。v 请问这是院感吗请问这是院感吗?v患者入院时尽管有慢支，但处于慢支的稳定期。患者入院时尽管有慢支，但处于慢支的稳定期。23天后出现了症状，根据天后出现了症状，根据医院感染诊断标准医院感染诊断标准（试行）（试行）：慢性气道疾患患者

24、稳定期（慢性支：慢性气道疾患患者稳定期（慢性支气管炎伴或不伴阻塞性肺气肿、哮喘、支气管扩气管炎伴或不伴阻塞性肺气肿、哮喘、支气管扩张症）继发急性感染，并有病原学改变或张症）继发急性感染，并有病原学改变或X线胸线胸片显示与入院时比较有明显改变或新病变可诊断片显示与入院时比较有明显改变或新病变可诊断下呼吸道感染。下呼吸道感染。v 更好：更好：X片检查、痰培养片检查、痰培养病例讨论分析病例讨论分析2v患者某某，有甲亢病史，孕患者某某，有甲亢病史，孕22周，入院前已发周，入院前已发热热3天，因害怕用药对胎儿不利没有就诊，入天，因害怕用药对胎儿不利没有就诊，入院时体温院时体温39.5度，血象高，血培养结

25、果是阴性，度，血象高，血培养结果是阴性，没有其他临床症状。没有其他临床症状。v 入院后予抗菌素治疗。入院后第入院后予抗菌素治疗。入院后第3天病人出现天病人出现上呼吸道感染症状，咳嗽咳痰，拍胸片两肺纹上呼吸道感染症状，咳嗽咳痰，拍胸片两肺纹理增粗，右下肺纹理粗乱，体温仍然在理增粗，右下肺纹理粗乱，体温仍然在38-39.5度之间，再次血培养为阳性，根据药敏实度之间，再次血培养为阳性，根据药敏实验，调整及加大抗菌素用量。验，调整及加大抗菌素用量。3天后病人体温天后病人体温逐渐下降，咳嗽咳痰好转。妇产科体征正常。逐渐下降，咳嗽咳痰好转。妇产科体征正常。v这个肺炎属于院内感染吗？这个肺炎属于院内感染吗？

26、v这个孕妇在院外就感染上了，但是症状还没有这个孕妇在院外就感染上了，但是症状还没有完全显现出来，因为没有治疗，导致病情逐渐完全显现出来，因为没有治疗，导致病情逐渐加重，最后导致肺炎，所以这种情况不算院感。加重，最后导致肺炎，所以这种情况不算院感。病例讨论分析病例讨论分析31 1、患者甲，于、患者甲，于2 2月月2 2日以化脓性阑尾炎诊断入日以化脓性阑尾炎诊断入院，入院当天急诊行阑尾切除手术。院，入院当天急诊行阑尾切除手术。2 2月月6 6日，日，患者切口红、肿、热，有脓性分泌物。患者切口红、肿、热，有脓性分泌物。这例手术切口属于医院感染吗？这例手术切口属于医院感染吗？病人甲病人甲v虽然化脓性阑

27、尾炎穿孔为感染性手术，但其感虽然化脓性阑尾炎穿孔为感染性手术，但其感染部位为腹腔，如果手术后发生切口感染即说染部位为腹腔，如果手术后发生切口感染即说明手术过程存在问题，导致手术部位被腹腔或明手术过程存在问题，导致手术部位被腹腔或环境中的细菌所污染，故应为医院感染。符合环境中的细菌所污染，故应为医院感染。符合医院感染诊断标准医院感染诊断标准中的中的“在原有感染基础在原有感染基础上出现其他部位新的感染上出现其他部位新的感染”病例讨论分析病例讨论分析4v患者入院后患者入院后1周发生肺结核。周发生肺结核。v是医院感染吗？是医院感染吗？v肺结核的潜伏期一般为肺结核的潜伏期一般为1个月。不是！个月。不是！

28、病例讨论分析病例讨论分析5v有一阑尾穿孔病人术后有一阑尾穿孔病人术后6天，线未拆自行出院天，线未拆自行出院在家换药，出院在家换药，出院4天（术后天（术后10天）发现缝针中天）发现缝针中有有2针发红，遂自行拆线，又过针发红，遂自行拆线，又过3天伤口感染，天伤口感染，来院换药。来院换药。v 请问算不算院内感染？请问算不算院内感染？v手术切口监测，要追踪病人到出院后手术切口监测，要追踪病人到出院后30天。因天。因此这例应该算是院感。此这例应该算是院感。v 这个切口为这个切口为III类污染切口，因此感染率应该类污染切口，因此感染率应该更高。更高。v 环境、换药、拆线的无菌操作环境、换药、拆线的无菌操作

29、病例讨论分析病例讨论分析6v某患者，于某患者，于2014年年3月月2日入院行腹腔镜胆囊日入院行腹腔镜胆囊摘除术，术后切口迁延不愈，至摘除术，术后切口迁延不愈，至4月月23日换药日换药时仍发现切口红、肿，痛，有脓性分泌物。期时仍发现切口红、肿，痛，有脓性分泌物。期间曾间曾3次对切口分泌物进行培养，均为阴性。次对切口分泌物进行培养，均为阴性。v 是感染吗？医院感染吗？是感染吗？医院感染吗？v切口迁延不愈，红、肿，痛，有脓性分泌物。切口迁延不愈，红、肿，痛，有脓性分泌物。可以诊断为表浅切口感染可以诊断为表浅切口感染v脓液培养阴性原因：标本不合格、实验室条件脓液培养阴性原因：标本不合格、实验室条件有限有限v 留取标本时应用无菌生理盐水冲洗切口部位，留取标本时应用无菌生理盐水冲洗切口部位，采集新鲜的感染组织，避免采集浅表的组织碎采集新鲜的感染组织，避免采集浅表的组织碎屑；屑；v 实验室应该进行普通培养的同时进行涂片镜检。实验室应该进行普通培养的同时进行涂片镜检。v 非结核分枝杆菌的筛查非结核分枝杆菌的筛查