医疗的现状诊断及甄别课件.ppt

1、维11989与1999/2000年间德国一所大学附属医院不同的检查技术诊断价值比较表 1959，1969，1979,1989 (400具尸检验证具尸检验证)1999/2000 (100具尸检验证具尸检验证)诊断技术 诊断符合率(%)误导率(%)诊断符合率 误导率(%)病史 73 -84-体格检查 62 2755标准的实验室检查 22 2673影像学检查 3573425心电图 234303微生物学检查 183238组织、细胞学检查 28237132/322课程说明 全科医生工作条件 社区/家庭环境 与患者密切接触 缺陷 缺乏先进仪器设备 缺乏上级医师及时指导 多是未分化疾病、伴随大量的心理社会问

2、题、急性一过性或自限性疾病多、健康问题具有变异性和隐蔽性现 状 3/323一、临床思维的概念(一)定义 临床思维是临床医生利用医学科学、自然科学、人文社会科学和行为科学的知识,对临床资料进行综合分析、逻辑推理,从错综复杂的线索中找出主要矛盾并加以解决的过程。(二)基本条件 1、扎实的医学知识 2、丰富的临床实践4/324二、临床思维的要素(一)病史采集技巧 通过问诊,筛取有意义的病情资料,了解疾病及病人本身,为建立理想的医患关系奠定基础。(二)认真细致的体格检查 体格检查的要求是既全面系统又有重点,并注意其在疾病诊治过程中的变化。(三)正确判断和利用实验室和辅助检查 实验室和辅助检查是病史和体

3、格检查的延伸,但选择合适的检查项目有助于进一步支持诊断。5/325Murtagh安全诊断策略 什么是最可能的诊断?哪些是不能漏诊的重要疾病?哪些是经常被漏诊的疾病?这位病人是否患有能伪装其他病情的疾病?该病人就诊是否还有另外一层原因?见澳大利亚Monash大学John Murtaghs General Practice,20076/3261、可能的诊断是什么?“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗制度 全科医生是首诊医生，避免漏诊、误诊，保证医疗安全是全科医生的重要责任。7/3272.哪些严重的疾病一定不能漏诊?(1)肿瘤，尤其恶性肿瘤或癌症(2)HIV感染/艾滋病(3)严重的哮

4、喘或过敏反应(4)严重感染，特别是脑膜脑炎、败血症、会厌炎、感染性心内膜炎等8/3282.哪些严重的疾病一定不能漏诊?(5)冠心病、心肌梗死、脑卒中，主动脉瘤、不稳定型心绞痛和静脉血栓形成等(6)紧迫现实的或潜在的白杀倾向(7)颅内病变，如珠网膜下腔出血、脑出血(8)腹内器官病变，如出血，肠道穿孔、扭转、套叠、梗阻及异位妊娠等9/329Murtagh教授的“红旗征”或“警钟”(1)年龄 50岁(2)体重异常减低(3)突发问题(4)海外旅行(5)恶性肿瘤病史(6)异常的呕吐(7)原因不明的发热(8)发育停止10/32103.哪些病因会被经常遗漏?隐性脓肿或感染灶 过敏念珠菌感染 慢性疲劳综合征

5、乳糜泻病 家庭暴力 药物不良反应 粪便嵌塞 异物 贾第鞭毛虫病 血色病11/32113.哪些病因会被经常遗漏?带状疱疹 铅中毒 营养不良 更年期综合征 偏头疼(非典型)Paget病 早期妊娠 皮肤结节病 癫痫发作 尿道感染等12/3212 4.病人是否患有临床上症状多变的“伪装性疾病”?抑郁症糖尿病药物问题(毒副作用和药物滥用)贫血甲状腺疾病(功能亢进或减退)脊柱功能损伤泌尿系感染13/32135.该病人就诊是否还有另外一层原因?家庭成员的人际冲突惊悉病重和已故的朋友担心患上恶性肿瘤性传染病，尤其艾滋病随时发生的冠心病或脑卒中性问题毒品问题致残性关节炎14/3214举 例 115/3215Ca

6、se1 腹痛问题1:可能的诊断?急慢性胃肠炎 消化性溃疡 心理作用/功能的（功能性腹痛）胆囊炎问题2:不可漏掉的严重疾病?梗阻 穿孔 胰腺炎 异位妊娠 腹主动脉瘤16/3216Case1 腹 痛问题3:易漏诊的疾病(pitfall):阑尾炎泌尿系结石肿瘤便秘缺血性肠病妇科感染带状疱疹腹股沟疝17/3217 Case1 腹 痛问题4:是否有假象?某些药物的副作用肺炎心肌梗塞肌肉劳损胃肠型感冒结缔组织疾病问题5:病人是否有什么话没有说?应考虑到可能与刺激情绪的因素有关18/3218例 219/3219Case2 呃 逆问题1:可能的诊断?食物与酒精饮品过量 心理作用/功能的 术后反应:胃扩张、膈神

7、经受刺激问题2:不可漏掉的严重疾病?肿瘤:中枢神经系统、颈部、食管、肺部的 膈下脓肿 心肌梗死/心包炎 中枢神经系统病症 慢性肾功能衰竭20/3220 Case2 呃 逆问题3:易漏诊的疾病(pitfall):酗酒吸烟吞气症胃肠道疾病(食管炎、消化性溃疡、食管裂孔疝、胆囊炎、肝肿大其它少见问题(突然的温度变化、颈部囊肿和血管异常)21/3221Case2 呃 逆问题4:是否有假象?某些药物的副作用脊柱功能障碍问题5:病人是否有什么话没有说?应考虑到可能与刺激情绪的因素有关22/3222Murtagh诊断模式优点:解决了诊断中的医疗安全问题规范使用对培养全科医生的临床思维 能力具有良好效果适合初

8、学者与疑难病例23/3223简化的安全诊断模式 从四个步骤思考其诊断假设:1）病人可能的诊断是什么?2）哪些严重疾病不能遗漏?3）还有哪些疾病需要做鉴别诊断?4）追踪、随访？24/3224例 325/32患者，70岁、糖尿病LDL3.4mmol/L25Case3 血脂异常处理思路特点 A.糖尿病病史 B.LDL3.4mmol/L问题是要不要降脂治疗?怎么思考?1.首先对血脂进行危险分层;2.怎么进行危险分层?26/3226Case3 血脂异常处理思路 符合下列任意条件者，可直接列为高危或极高危人群极高危ASCVD患者 高危:（1)LDL-C4.9 mmol/L或TC7.2 mmol/L (2)

9、糖尿病患者1.8 mmol/LLDL-C4.9 mmol/L (或)3.1 mmoVLTC7.2 mmoVL且年龄40岁表4不同ASCVD危险人群降LDL-C/非-HDL-C治疗达标值 危险等级 LDL-C 非-HDL-C低危、中危 3.4mmol/L 4.1mmo/L 高危 2.6 mmol/L 3.4 mmol/L 极高危 1.8mmol/L 2.6 mmol/L27/3227Case3 血脂异常处理思路 2015血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识 应选择不经CYP450 3A4代谢的他汀类药物 老年人对他汀类药物安全性和耐受性良好。临床研究证实，随着他汀类药物剂量的增大，肝酶升高的

10、发生率明显增加 应使用老年患者达标的他汀类药物剂量，避免盲目应用大剂量他汀类药物导致不良反应 他汀类药物与抗肝炎病毒药物合用时可能增加不良反应，应选择不经肝脏细胞色素P450酶(CYP)3A4代谢的他汀类药物28/3228Case3 血脂异常处理思路 2016年中国成人血脂异常防治指南将老年人血脂 异常患者作为特殊人群 高龄老年人 大多有不同程度的肝肾功能衰退 他汀起始剂量不宜太大 严密监测肝肾功能和肌酸激酶29/3229Case3 血脂异常处理思路 问题:对于老年高血脂病人最好使用哪类他汀?高强度高强度每日剂量可降低每日剂量可降低DLC50%中等强度中等强度 每日剂量可降低每日剂量可降低LDL-C 25%-50%可定20 mg阿托伐他汀40-80 mg*普伐他汀40 mg氟伐他汀80 mg洛伐他汀40 mg匹伐他汀24 mg辛伐他汀2040 mg立脂康1.2 g30/3230总结 诊断 排除 鉴别 追踪31