医疗质量警惕课件.ppt

1、医疗质量警惕医疗质量警惕卫生部医政司卫生部医政司 张宗久张宗久指导医学实践的伦理学原则指导医学实践的伦理学原则 维持生命与解除疾苦维持生命与解除疾苦n在治疗过程中，尽量对病人的伤害减到最小程度。不仅在在治疗过程中，尽量对病人的伤害减到最小程度。不仅在主观上、动机上而且在客观上、行动效果上对病人确有助主观上、动机上而且在客观上、行动效果上对病人确有助益，对病人不产生伤害益，对病人不产生伤害n尊重病人首先是尊重病人的自主权利，病人有权对自己的尊重病人首先是尊重病人的自主权利，病人有权对自己的医疗问题作出决定。医护人员有义务努力去维持病人生命，医疗问题作出决定。医护人员有义务努力去维持病人生命，直至

2、明确病情无法控制时考虑停止直至明确病情无法控制时考虑停止n治疗应符合社会的需要和要求，应公正。必须权衡治疗措治疗应符合社会的需要和要求，应公正。必须权衡治疗措施带来的利弊。对病人应公平对待，不分性别、年龄、肤施带来的利弊。对病人应公平对待，不分性别、年龄、肤色、种族、身体状况、经济状况或地位高低，决不能有任色、种族、身体状况、经济状况或地位高低，决不能有任何歧视问题的出现何歧视问题的出现管窥美国医院伦理咨询管窥美国医院伦理咨询 北京大学医学部北京大学医学部 医学论理学教研室医学论理学教研室 丛亚丽教授丛亚丽教授医院伦理的两个概念医院伦理的两个概念n医院伦理委员会（医院伦理委员会（MECMEC）

3、提供伦理咨询。始于提供伦理咨询。始于6060年代末，年代末，医师自发在午餐或喝茶的时间讨医师自发在午餐或喝茶的时间讨论彼此在伦理学等方面的困惑，论彼此在伦理学等方面的困惑，集体对某个医师提出建议集体对某个医师提出建议n科研伦理审查委员会（科研伦理审查委员会（IECIEC）临床试验审查临床试验审查临床伦理案例的判断程序临床伦理案例的判断程序n四盒子理论四盒子理论医学指征医学指征病人诉求病人诉求生命质量生命质量社会背景社会背景医学指征医学指征n病人医学问题是什么？病史，诊断，预后病人医学问题是什么？病史，诊断，预后n病情？急性，慢性，危重，可复发，病情？急性，慢性，危重，可复发，急救，择期急救，择

4、期n治疗的目的？治疗的目的？n成功的可能性？成功的可能性？n如治疗失败，有哪些后续计划和措施？如治疗失败，有哪些后续计划和措施？n病人如何从医疗和护理上受益，如何病人如何从医疗和护理上受益，如何能避免和尽可能减少伤害？能避免和尽可能减少伤害？病人诉求病人诉求n病人对治疗表达哪些意愿？治疗方式，费用？病人对治疗表达哪些意愿？治疗方式，费用？n病人是否已被告知收益和风险，是否理解，病人是否已被告知收益和风险，是否理解，是否同意？是否同意？n病人是否神智健全，是否有法律上的能力？病人是否神智健全，是否有法律上的能力？n病人以前是否表达过某种意愿或预嘱？病人以前是否表达过某种意愿或预嘱？n病人如果没有

5、能力做决定，谁是代理人？代病人如果没有能力做决定，谁是代理人？代理人是否用合适的标准做事？理人是否用合适的标准做事？n病人是否愿意配合治疗？如果不配合为什么？病人是否愿意配合治疗？如果不配合为什么？n病人进行选择的权利是否在论理学和法律上病人进行选择的权利是否在论理学和法律上得到尊重？得到尊重？生命质量生命质量n治疗或不治疗，病人恢复到正常生命状态治疗或不治疗，病人恢复到正常生命状态的前景？的前景？n在评价病人生命质量时是否存在偏见？在评价病人生命质量时是否存在偏见？n如果治疗成功，病人是否可能在生理上、如果治疗成功，病人是否可能在生理上、精神上或社会生活方面承受一些不适？精神上或社会生活方面

6、承受一些不适？n病人目前和预后情况，使医师得出维持生病人目前和预后情况，使医师得出维持生命没有意义的判断？命没有意义的判断？n是否有基本的理由放弃治疗？是否有基本的理由放弃治疗？n提供舒适的和减轻痛苦的护理计划是什么？提供舒适的和减轻痛苦的护理计划是什么？社会因素社会因素n有无家庭问题可能影响对治疗的决定？有无家庭问题可能影响对治疗的决定？n有无医务人员问题可能影响对治疗的决定？有无医务人员问题可能影响对治疗的决定？n有无经济因素？有无经济因素？n有无宗教文化因素？有无宗教文化因素？n有无医疗资源分配问题？有无医疗资源分配问题？n有无法律因素卷入对治疗的决定？有无法律因素卷入对治疗的决定？n是

7、否涉及临床教学或科研？是否涉及临床教学或科研？n是否存在同医务人员或医疗机构之间的利是否存在同医务人员或医疗机构之间的利益冲突？益冲突？三个概念三个概念n血液警惕血液警惕HCVHCV、HIVHIV、疯牛病、疯牛病n药物警戒药物警戒 WHO WHO：发现、评估、发现、评估、理解和预防药物不良反应或任何其他与药理解和预防药物不良反应或任何其他与药物相关问题的科学和活动物相关问题的科学和活动n医疗质量警惕医疗质量警惕-医疗过程中一医疗过程中一切可能出现的不良事件的预防和控制措施切可能出现的不良事件的预防和控制措施学术自由与大学发展学术自由与大学发展 北京大学教育学院院长北京大学教育学院院长 张斌贤张

8、斌贤 “世界上的大学，不管你在哪个国世界上的大学，不管你在哪个国家，不管你的校舍多么不一样、语言多家，不管你的校舍多么不一样、语言多么不同，他的内在本质具有共同来源么不同，他的内在本质具有共同来源柏林大学柏林大学”18101810年，洪堡创办了柏林大学，提出年，洪堡创办了柏林大学，提出统一问题，自由问题，把学术研究作为统一问题，自由问题，把学术研究作为大学的根本内容，成为现代大学之母大学的根本内容，成为现代大学之母n1999年年11月，美国月，美国IOM（Institute of Medicine）发）发表了一篇著名的研究报告表了一篇著名的研究报告-犯错是人的本性：建立更为安犯错是人的本性：建

9、立更为安全的医疗系统全的医疗系统 病人安全病人安全n在医疗过程中采取警惕措施，避免、在医疗过程中采取警惕措施，避免、预防病人出现不良的结果或受到伤预防病人出现不良的结果或受到伤害，防止失误、偏差和意外害，防止失误、偏差和意外n病人安全策略以病人为中心价值取病人安全策略以病人为中心价值取向更强，对防止不良事件更主动和向更强，对防止不良事件更主动和全面全面n医师、药师、护士、技师具有良好医师、药师、护士、技师具有良好的基础能力的基础能力n医院具有良好的系统环境医院具有良好的系统环境医疗伤害差错类型医疗伤害差错类型一、诊断一、诊断1、错误或延误、错误或延误2、不履行必要的检查或化验、不履行必要的检查

10、或化验3、使用过时的检查或治疗方法、使用过时的检查或治疗方法4、不按照监测或化验的结果行动、不按照监测或化验的结果行动医疗伤害差错类型医疗伤害差错类型二、治疗二、治疗1、一项操作、处置或检查的执行差错、一项操作、处置或检查的执行差错2、实施治疗过程中的差错、实施治疗过程中的差错3、药物使用剂量或方法差错、药物使用剂量或方法差错4、可避免的治疗延误或对异常检验结果反、可避免的治疗延误或对异常检验结果反应迟钝应迟钝5、不恰当、无指征的护理、不恰当、无指征的护理医疗伤害差错类型医疗伤害差错类型三、预防三、预防1、没有提供预防性治疗、没有提供预防性治疗2、不适当的监测和跟踪治疗、不适当的监测和跟踪治疗

11、四、其他四、其他1、缺乏交流、缺乏交流2、设备故障、设备故障3、其他系统故障、其他系统故障 n医疗质量是对医疗行为的一医疗质量是对医疗行为的一项目标或一组要求项目标或一组要求n质量意识是执行医生、护士质量意识是执行医生、护士个人质量计划或医院质量计个人质量计划或医院质量计划的第一步划的第一步n零缺陷是质量管理的目标要零缺陷是质量管理的目标要求，不比别人差不是医疗质求，不比别人差不是医疗质量管理的哲学量管理的哲学两个战略两个战略加强医疗质量应实行两个战略：加强医疗质量应实行两个战略：n一个战略是管理控制医疗质量的战略，一个战略是管理控制医疗质量的战略，使医疗领域的不良事件发生的可能性使医疗领域的

12、不良事件发生的可能性降到最低；降到最低；n另一个战略是将医疗领域内所有剩余另一个战略是将医疗领域内所有剩余不良事件的风险降至最低。不良事件的风险降至最低。n要制定规则，并进行伦理学评价，确要制定规则，并进行伦理学评价，确定如何做才是好的方式。定如何做才是好的方式。医疗质量警惕医疗质量警惕警惕医疗风险的发生，要做好三方面工作：警惕医疗风险的发生，要做好三方面工作：n第一，是在日常医疗工作当中的谨慎原则。有第一，是在日常医疗工作当中的谨慎原则。有些医疗风险我们并不清楚，应当采取严谨的医些医疗风险我们并不清楚，应当采取严谨的医疗措施，对不良事件进行监测，分析并避免潜疗措施，对不良事件进行监测，分析并

13、避免潜在的医疗风险在的医疗风险n第二，发展新技术，减少因医疗技术能力不足第二，发展新技术，减少因医疗技术能力不足对病人带来的伤害对病人带来的伤害n第三，所有医疗行为不可能百分之百安全，剩第三，所有医疗行为不可能百分之百安全，剩余风险总会存在，在选择医疗干预行为时要尽余风险总会存在，在选择医疗干预行为时要尽可能准确判断，尽量减少医疗干预的次数可能准确判断，尽量减少医疗干预的次数 蝴蝶掀起龙卷风蝴蝶掀起龙卷风 “安第斯山脉的蝴蝶拍动一下翅膀，孟买安第斯山脉的蝴蝶拍动一下翅膀，孟买就会起龙卷风就会起龙卷风”，这是对混沌理论的通俗概，这是对混沌理论的通俗概括，它形象地描述了几乎注意不到的微小事括，它形

14、象地描述了几乎注意不到的微小事件的组合，甚至可以导致一场巨变。在疾病件的组合，甚至可以导致一场巨变。在疾病的世界，任何微小的、随机的、分子级的病的世界，任何微小的、随机的、分子级的病菌基因改变，都相当于蝴蝶翅膀的一次拍动，菌基因改变，都相当于蝴蝶翅膀的一次拍动，它所引起的传染病便是能摧毁生命使社会陷它所引起的传染病便是能摧毁生命使社会陷入极大混乱的入极大混乱的“龙卷风龙卷风”。隔离隔离洗手洗手 医学上的医学上的“隔离隔离”概念由意大利内科医生弗拉卡斯托罗概念由意大利内科医生弗拉卡斯托罗1546年提出，他认为，疾病可以通过健康人直接与患者接年提出，他认为，疾病可以通过健康人直接与患者接触传播，也

15、可以通过健康人间接地与受到感染的物品接触触传播，也可以通过健康人间接地与受到感染的物品接触传播，甚至隔一段距离也能传播传播，甚至隔一段距离也能传播 19世纪中叶之前，医生做手术都不洗手。当时的医生以世纪中叶之前，医生做手术都不洗手。当时的医生以他们的身上带有职业的污物而自豪，认为洗手是受侮辱。他们的身上带有职业的污物而自豪，认为洗手是受侮辱。1847年，匈牙利的生物学家塞米尔维斯呼吁妇科医生在年，匈牙利的生物学家塞米尔维斯呼吁妇科医生在助产前以含氯的清水净手，却被认为是大逆不道。直到助产前以含氯的清水净手，却被认为是大逆不道。直到1860年代，英国外科医生约瑟夫年代，英国外科医生约瑟夫利斯扛起

16、巴斯德病原体利斯扛起巴斯德病原体理论的大旗，坚决要求外科医生动手术以前，在一些确理论的大旗，坚决要求外科医生动手术以前，在一些确信能杀死细菌的化学药品溶液中彻底洗净双手。从信能杀死细菌的化学药品溶液中彻底洗净双手。从1867年开始，年开始，“消毒外科手术消毒外科手术”终于得到了普及。终于得到了普及。质量事件的预防质量事件的预防n1、预防可能出现的问题，并使其出、预防可能出现的问题，并使其出现之前得到解决现之前得到解决n2、对所出现的问题事后纠正比事前、对所出现的问题事后纠正比事前采取预防措施要付出更大的代价采取预防措施要付出更大的代价n3、只有熟悉工作过程，才能够预防、只有熟悉工作过程，才能够

17、预防错误的发生错误的发生n4、预防医疗质量事件必须具备医疗、预防医疗质量事件必须具备医疗知识知识医疗质量措施医疗质量措施n质量措施应当关注医疗行为和医疗质量措施应当关注医疗行为和医疗服务流程的各个阶段，所有的环节服务流程的各个阶段，所有的环节工作都是符合规范的工作都是符合规范的n质量监管应当是对医疗流程各个环质量监管应当是对医疗流程各个环节工作的全程分析，分析出现的系节工作的全程分析，分析出现的系统错误，并加以纠正统错误，并加以纠正n医疗质量分析的目的不是为了惩罚医疗质量分析的目的不是为了惩罚个人，而是为了质量管理更有效个人，而是为了质量管理更有效临床用药质量临床用药质量n合理用药概念。合理用

18、药概念。1985年年WHO在肯尼亚首都内在肯尼亚首都内罗毕召开了合理用药专家会议，将合理用药定罗毕召开了合理用药专家会议，将合理用药定义为：义为：“合理用药要求患者接受的药物适合其合理用药要求患者接受的药物适合其临床的需要，药物剂量应符合患者的个体化要临床的需要，药物剂量应符合患者的个体化要求，疗程适当，药物对患者及其社区内为最低求，疗程适当，药物对患者及其社区内为最低廉廉”。n合理用药是指合乎理性的、合乎逻辑的，有理合理用药是指合乎理性的、合乎逻辑的，有理想的含意，是最适当的用法。想的含意，是最适当的用法。n卫生部和国家中医药管理局于卫生部和国家中医药管理局于2002年年1月颁布月颁布的的医

19、疗机构药事管理暂行规定医疗机构药事管理暂行规定中将合理用中将合理用药的定义概括为：药的定义概括为：“安全、有效、经济安全、有效、经济”6个字。个字。安全性是合理用药的基本前提安全性是合理用药的基本前提 n药物安全性主要包含三个方面内容：药物安全性主要包含三个方面内容：n药物不良反应药物不良反应n用药失误用药失误n滥用药物滥用药物n医疗、预防、保健机构应认真做好医疗、预防、保健机构应认真做好药物安全性监测，保障患者用药安药物安全性监测，保障患者用药安全全 细菌细菌和和医药医药的赛跑的赛跑 在在不死的细菌不死的细菌一书中，马克一书中，马克拉普拉普描述了抗生素的发明及其产生的后果描述了抗生素的发明及

20、其产生的后果“同人类争夺地球统治权的惟一竞争者就是同人类争夺地球统治权的惟一竞争者就是病毒病毒”，这是诺贝尔奖获得者莱尔德堡格，这是诺贝尔奖获得者莱尔德堡格说的一句有些让人诧异的话，而瘟疫背后说的一句有些让人诧异的话，而瘟疫背后的几乎所有真相都让人吃惊。宿主和寄生的几乎所有真相都让人吃惊。宿主和寄生物之间物之间“危险平衡危险平衡”的关系一直受到误解，的关系一直受到误解，这影响了我们对细菌的态度，这是人类的这影响了我们对细菌的态度，这是人类的大错。大错。医疗质量的基础医疗质量的基础n在医疗机构内，对个人实施质量标准在医疗机构内，对个人实施质量标准要求应当每时每刻都控制我们的行动要求应当每时每刻都

21、控制我们的行动和决策和决策n建立质量目标可以促进我们实施质量建立质量目标可以促进我们实施质量标准标准n承诺、能力和交流是质量工作的基石承诺、能力和交流是质量工作的基石 医院：传染病的另类通道医院：传染病的另类通道 n对医疗质量零缺陷的承诺是医疗对医疗质量零缺陷的承诺是医疗机构贯彻医疗质量计划决定性的机构贯彻医疗质量计划决定性的选择选择n医疗质量能力是指懂得怎么做，医疗质量能力是指懂得怎么做，能力在实践和学习当中增长，并能力在实践和学习当中增长，并会促进质量的进一步提高会促进质量的进一步提高 n交流在医疗机构质量管理中是非常交流在医疗机构质量管理中是非常重要的环节，它保证医务工作者之重要的环节，

22、它保证医务工作者之间、医务工作者和患者之间的相互间、医务工作者和患者之间的相互理解和共识。当交流的目的不明确，理解和共识。当交流的目的不明确，便会导致医疗质量工作管理的失败便会导致医疗质量工作管理的失败n医疗承诺、医疗能力发展和医院的医疗承诺、医疗能力发展和医院的沟通和交流应当在整体医疗工作当沟通和交流应当在整体医疗工作当中承认和鼓励中承认和鼓励医疗质量关键点医疗质量关键点n一、一、操作规程操作规程和和诊疗指南诊疗指南定期修定期修订和检查。所有技术人员进行培训订和检查。所有技术人员进行培训n二、医疗设备定期进行维护和检测，检查二、医疗设备定期进行维护和检测，检查是否和出厂时的指标是否一致是否和

23、出厂时的指标是否一致n三、药品和试剂的质量控制，每一个临床三、药品和试剂的质量控制，每一个临床检验室的质控对影象资料实施质控，对每检验室的质控对影象资料实施质控，对每一个标本和发出的每一个报告负责一个标本和发出的每一个报告负责n四、对一切不良事件和医疗失误进行管理四、对一切不良事件和医疗失误进行管理 飞行安全的飞行安全的“海恩法则海恩法则”：n一起重大飞行安全事故一起重大飞行安全事故 背后有背后有29个事故征兆个事故征兆n每个征兆背后有每个征兆背后有300个个 事故苗头事故苗头n每个苗头背后有每个苗头背后有1000个个 事故隐患事故隐患小结小结n一、定义和解决质量问题一、定义和解决质量问题n二、建立质量计划二、建立质量计划n三、建立质量群体三、建立质量群体 （质量管理委员会和工（质量管理委员会和工 作小组）作小组）n四、提供质量培训四、提供质量培训n五、评估质量成本五、评估质量成本n六、评价目标结果六、评价目标结果n七、回报高质量表现七、回报高质量表现n谢谢谢谢