医综ii教学血气分析的临床应用课件.ppt

1、血气分析的临床应用血气分析的临床应用血气分析的用途血气分析的用途判断呼吸功能判断呼吸功能?2.2.判断酸碱失衡判断酸碱失衡?3.3.观察电解质情况观察电解质情况?1判断呼吸功能判断呼吸功能PaCO2?PaO2?SaO2?型呼吸衰竭：海平面大气压安静状态 呼 吸 空 气 PaCO2 正 常 或 降 低，PaO2?60mmHg?型呼吸衰竭：海平面大气压安静状态呼吸室内新鲜空气且无左心衰竭和异常分流的情况下，PaO2?60mmHg，伴有PaCO2?50mmHg?吸氧条件下计算氧合指数=PaO2/FiO2?300mmHg，提示呼吸衰竭【FiO2=（21+4*氧流量）】?吸氧:PaCO2?50mmHg，

2、PaO2?60mmHg，吸氧下的呼吸衰竭?判断酸碱失衡判断酸碱失衡?酸碱平衡的概念酸碱平衡的概念在正常生理状态下，血液的酸碱度，即在正常生理状态下，血液的酸碱度，即PH经常维持在一个很狭小的范围内，即经常维持在一个很狭小的范围内，即动脉血动脉血PH稳定在稳定在7.357.45（平均（平均7.4）之间，此种稳定为之间，此种稳定为酸碱平衡酸碱平衡。若体内酸或碱产生过多或不足，引起血若体内酸或碱产生过多或不足，引起血液液PH改变，此状态称改变，此状态称酸碱失衡酸碱失衡酸碱平衡的调节酸碱平衡的调节?血液缓冲系统血液缓冲系统?肺的调节肺的调节?肾脏调节肾脏调节?血液缓冲系统血液缓冲系统HCO3概述概述(

3、1)HPO42-pH PrHbH2CO3H2PO4HPrHHb特点特点含量多；反应快；含量多；反应快；不彻底，直接受肾、肺调节。不彻底，直接受肾、肺调节。概述概述(1)?肺的调节肺的调节增减肺泡通气量控制增减肺泡通气量控制CO2的排出使的排出使HCO3/H2CO3=20/1H2CO3H2O+CO2呼吸排出?中枢感受器中枢感受器:H+,PaCO280mmHg时抑制时抑制?外周感受器外周感受器:HCO3-,H+,PaCO2概述概述(1)?肺的调节肺的调节特点特点作用较快作用较快,几分钟内发生；几分钟内发生；调节范围有限只对挥发性酸有效。调节范围有限只对挥发性酸有效。概述概述(1)?肾脏调节肾脏调节

4、通过改变排酸和保碱量维持血浆通过改变排酸和保碱量维持血浆HCO3-特点特点作用慢、强、持久；排酸（固定酸）保碱作用重要。重吸收重吸收HCO3-、酸化尿液、分泌氨。、酸化尿液、分泌氨。途径途径近端肾单位近端肾单位途径一：重吸收尿中重吸收尿中 NaHCO3H+-Na+交换交换CO2CAHCO3H2O+Na HCO3OHH+HCO3H+HCO3H2CO3CANa+K+Na+K+CO2H2O近端肾单位近端肾单位途径二：酸化尿液酸化尿液HPO4CO2CAHCO3H2PO4H2O2+Na2HPO4OHH+HCO3H+2HPO4H2PO4Na+K+Na+K+远端肾单位远端肾单位肾小管腔HCO3-H+H2CO

5、3集合管上皮细胞(闰细胞）H+-ATP酶管周毛细血管H+Cl-HCO3-H2OH2O+CO2CAOH-+CO2管腔膜基侧膜途径三：排排 NH4+,重吸收尿中重吸收尿中 NaHCO3（主要发生在远曲小管）（主要发生在远曲小管）CO2H2ONa+OHHCO3H+H+NH3HCO3Na+K+Na+K+glutamineNa+NH4+NH4+反映酸碱平衡常用指标反映酸碱平衡常用指标1.pH2.PaCO23.SB 与与 AB4.buffer bases(BB)5.base excess(BE)6.anion gap(AG)7.PaO28.SaO21.pHH+的负对数。的负对数。7.357.45酸中毒酸中

6、毒常用指标常用指标动脉血正常值动脉血正常值意义意义:7.45正常正常?碱中毒碱中毒代偿性代偿性某些混合型某些混合型无紊乱无紊乱受呼吸和代谢因素的共同影响。受呼吸和代谢因素的共同影响。血液血液pH的确定的确定H-H公式公式 HCO3 H2CO3(mmol/L)pH=pKa +log=6.1+log=6.1+log24 1.2201=6.1+1.3=7.4 pH HCO3H2CO32.PaCO2正常值正常值常用指标常用指标物理溶解的物理溶解的CO23546mmHg (4.676kpa)唯一反映唯一反映呼吸性呼吸性因素因素原发性原发性呼酸呼酸意义意义45 mmHg:CO2 潴留潴留继发性继发性原发性

7、原发性代偿后代偿后代碱代碱呼碱呼碱SBABSBPaCO2正常正常PaCO2增高增高PaCO2 减少减少4.BB(buffer base)常用指标常用指标反映反映代谢性代谢性因素因素,体内所有缓冲阴离子的总和体内所有缓冲阴离子的总和5.BE(base excess)反映反映代谢性代谢性因素因素6.AG(anion gap)常用指标常用指标可测定的可测定的阳离子阳离子Na+Cl可测定的可测定的阴离子阴离子HCO3未测定的未测定的阳离子阳离子UCUA未测定的未测定的阴离子阴离子6.AG(anion gap)常用指标常用指标可测定的可测定的阳离子阳离子+NaCl可测定的可测定的阴离子阴离子潜在HCO3

8、原理所在HCO3AG未测定的未测定的阴离子阴离子未测定的未测定的阳离子阳离子UCUA6.AG(anion gap)正常值正常值12 mmol/L意义意义AG固定酸固定酸代酸代酸HCO3Na+ClAGAG=UAUCAG=Na+(HCO3-+Cl-)7.PaO2正常值正常值意义意义物理溶解的物理溶解的O280100 mmHg (10.6713.33kpa)受多种因素影响受多种因素影响:吸入氧分压、吸入氧分压、通气、换气功能、机体代谢通气、换气功能、机体代谢?正常值公式正常值公式卧位卧位PaO2=103.5-0.42?年龄（年龄（mmHg）立位立位PaO2=104.2-0.27?年龄（年龄（mmHg

9、）8.SaO2正常值正常值单位血红蛋白的含单位血红蛋白的含氧氧百分数百分数95-98%特点特点曲线分为平坦和陡直段，呈曲线分为平坦和陡直段，呈S形形与与PaO2共同反映机体缺氧共同反映机体缺氧程度程度意义意义酸碱失衡类型酸碱失衡类型1.1.单纯性酸碱失衡：呼酸、呼碱、代酸、单纯性酸碱失衡：呼酸、呼碱、代酸、代碱代碱2.2.混合性酸碱失衡混合性酸碱失衡1)1)传统：四型：呼酸合并代酸、呼酸合并传统：四型：呼酸合并代酸、呼酸合并代碱、代酸合并呼碱、代碱合并呼酸代碱、代酸合并呼碱、代碱合并呼酸2)2)新的进展：混合型代酸（高新的进展：混合型代酸（高AGAG代酸代酸+高高-ClCl 性代酸）、代碱合并

10、代酸、三重酸性代酸）、代碱合并代酸、三重酸碱失衡（碱失衡（Triple Acid Base DisordersTriple Acid Base Disorders，TABDTABD）包括呼酸型和呼碱型三重酸碱失）包括呼酸型和呼碱型三重酸碱失衡。衡。代谢性碱中毒代谢性碱中毒代谢性代谢性(碱碱)代谢性酸中毒代谢性酸中毒pH HCO3 (20)H2CO3(1)呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒呼吸性呼吸性(酸酸)呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒单纯型单纯型.metabolic acidosis特征特征血浆血浆 HCO3 原发性减少原发性减少产生原因产生原因AG增高型增高型AG正常正常血固定酸血固定酸 消耗消耗HCO3

11、 HCO3 从肾脏或肾外丢失从肾脏或肾外丢失（肠道）（肠道）单纯型单纯型AG增高型增高型血固定酸血固定酸 消耗消耗HCO3 固定酸产生固定酸产生?乳酸乳酸：组织缺氧（高代谢或低氧血症）：组织缺氧（高代谢或低氧血症）?酮体酮体：糖尿病：糖尿病?酸性药物摄入过多：如水杨酸类药物酸性药物摄入过多：如水杨酸类药物固定酸排除固定酸排除急、慢性肾功能衰竭急、慢性肾功能衰竭单纯型单纯型AGAG正常型代酸正常型代酸HCO3 丢失丢失 血血 HCO3 血血 Cl消化道：腹泻等造成大量消化道：腹泻等造成大量 HCO3 丢失丢失肾小管性酸中毒（肾小管性酸中毒（RTA)碳酸酐酶抑制剂碳酸酐酶抑制剂动脉血气和血电解质动

12、脉血气和血电解质?HCO3-原发下降PCO2代偿性下降PH下降血K+增高或正常Cl-和AG对机体的影响对机体的影响?(1)(1)心血管系统心血管系统?心律失常心律失常代酸代酸高钾血症高钾血症单纯型单纯型心律失常心律失常?心收缩力心收缩力pH7.2阻止阻止CaCa从胞外进入胞内从胞外进入胞内H+心缩力心缩力抑制兴奋收缩偶联抑制兴奋收缩偶联单纯型单纯型?(2)(2)呼吸呼吸系统系统刺激呼吸中枢，使刺激呼吸中枢，使PCO2下降下降酸中毒使酸中毒使O2和血红蛋白结合能力下降，组织和血红蛋白结合能力下降，组织缺氧得以一定程度纠正缺氧得以一定程度纠正若酸中毒时间较长，若酸中毒时间较长，2，3DPG含量减少

13、，含量减少，使使O2和血红蛋白结合能力增强，组织缺氧和血红蛋白结合能力增强，组织缺氧?(2)(2)胃肠胃肠系统系统自足神经功能紊乱，导致腹痛、腹泻、恶心自足神经功能紊乱，导致腹痛、腹泻、恶心等等处理处理?针对病因：纠正缺氧、控制感染、维持针对病因：纠正缺氧、控制感染、维持电解质平衡等电解质平衡等若若PH7.2，可与使用，可与使用5NaHCO3，?.respiratory acidosis特征特征血浆血浆 H2CO3 原发性增多原发性增多单纯型单纯型1.原因与机制原因与机制肺通气肺通气?呼吸中枢抑制呼吸中枢抑制?呼吸肌麻痹呼吸肌麻痹?胸廓与肺病变胸廓与肺病变?呼吸道阻塞呼吸道阻塞CO2滞留滞留2

14、.对机体的影响对机体的影响与代酸基本相同与代酸基本相同?CNS系统改变更明显系统改变更明显单纯型单纯型CO2 麻醉麻醉?CO2直接扩张脑血管直接扩张脑血管?脑细胞酸中毒更严重脑细胞酸中毒更严重HCO3 CO2pHCO2 处理处理?通畅气道，改善通气，必要时气管插管通畅气道，改善通气，必要时气管插管NaHCO3一般不予使用一般不予使用?.metabolic alkalosis(一一)病因病因1.摄入过多摄入过多NaHCO3、乳酸钠、枸橼酸钠2.失酸过多失酸过多呕吐3.低氯低氯利尿剂4.低钾低钾禁食、呕吐、腹泻、利尿剂、糖皮质激素、烧伤对机体的影响对机体的影响低低K+，肌无力，手足麻木，肌无力，手

15、足麻木?神志模糊，反应迟钝神志模糊，反应迟钝?抑制呼吸中枢，使抑制呼吸中枢，使PCO2上升上升?2，3DPG增加，氧离曲线左移，组织增加，氧离曲线左移，组织缺氧缺氧?处理处理治疗原发病治疗原发病?补充盐水，补补充盐水，补K?必要时使用精氨酸必要时使用精氨酸?.respiratory alkalosis单纯型单纯型?PaCO2/血浆血浆H2CO3下降，下降，PH上升上升?原因与机制原因与机制?癔病癔病?高山病：缺氧刺激呼吸中枢高山病：缺氧刺激呼吸中枢?CNS疾病疾病?肺部疾病：哮喘、肺纤维化等肺部疾病：哮喘、肺纤维化等?其他：休克、发热、急性贫血等其他：休克、发热、急性贫血等对机体的影响对机体的

16、影响?与代碱基本相同，诉四肢发麻，胸与代碱基本相同，诉四肢发麻，胸部酸痛等部酸痛等处理处理镇静：安定、葡萄糖酸钙注射镇静：安定、葡萄糖酸钙注射?面罩、塑料口罩面罩、塑料口罩?各型酸碱平衡紊乱指标的变化各型酸碱平衡紊乱指标的变化pH代酸呼酸PaCO2ABSBBE急性慢性急性代碱呼碱慢性酸碱平衡紊乱概述概述反映酸碱平衡常用指标反映酸碱平衡常用指标单纯型酸碱平衡紊乱单纯型酸碱平衡紊乱混合型酸碱平衡紊乱混合型酸碱平衡紊乱 相加型相加型 相消型相消型混合型酸碱平衡紊乱混合型酸碱平衡紊乱.相加型相加型两种酸（碱）中毒合并两种酸（碱）中毒合并特点特点?HCO3 与与H2CO3呈相反变化呈相反变化?pH 变化

17、明显变化明显混合型混合型.相消型相消型一种酸中毒合并一种碱中毒一种酸中毒合并一种碱中毒特点特点?HCO3 与与H2CO3呈相同变化呈相同变化?pH 变化不明显变化不明显呼酸呼酸+代碱；代酸代碱；代酸+呼碱；代酸呼碱；代酸+代碱代碱.三重性三重性呼酸呼酸+代酸代酸+代碱；呼碱代碱；呼碱+代酸代酸+代碱代碱酸碱失衡的判断方法酸碱失衡的判断方法?1.要核对实验结果是否有误差?2.分清原发性还是继发性改变依据?3.分析单纯性还是混合性酸碱失衡?4.应用公式来判断单纯性酸碱失衡?5.紧密结合临床、病史进行综合判断1.要核对实验结果是否有误差?H+=24?PaCO2/?PH值在7?1?7?5时，每变动0.

18、01，H+往反方向变化1mmol/L?PH值=7.40时，H+=40 mmol/LHCO3 举举例例?PH7.40，24mmol/L，PaCO240mmHg.判判断断：PH值值=7.40，即即H+=40 mmol/L=24?0/24，等式，等式成立，正确；成立，正确；-?PH7.35，HCO336mmol/L，PaCO260 mmHg?判断：判断：7.35比比7.40下降下降 0.05，故，故H+应比应比40高高5mmol/L，所以，所以 H=45 mmol/L。带入公式。带入公式=24?60/36?45，故结果有误差故结果有误差。-HCO32.分清原发性还是继发性?酸碱代偿必须遵循以下变化酸

19、碱代偿必须遵循以下变化1)HCO3-、PaCO2任何一个变量的原发性变化任何一个变量的原发性变化均可以引起另一个变量的同向代偿变化均可以引起另一个变量的同向代偿变化-即原发性的即原发性的HCO3升高，必有升高，必有 PaCO2升高；升高；原原-发性发性HCO3 下降，必有代偿性下降，必有代偿性PaCO2下下降；降；2)2)原发性失衡变化必大于代偿变化原发性失衡变化必大于代偿变化三个结论三个结论1.1.原发失衡决定了原发失衡决定了PH值是偏酸还是偏碱值是偏酸还是偏碱2.HCO3-和和PaCO2呈相反变化，必有混合性酸呈相反变化，必有混合性酸碱失衡存在碱失衡存在-3.HCO3 和和PaCO2明显异

20、常而同时伴有明显异常而同时伴有PH值值正常时，应考虑有混和性酸碱失衡的存在正常时，应考虑有混和性酸碱失衡的存在简单判断方法简单判断方法?根据上述规律，可知：根据上述规律，可知：?单纯性酸碱失衡的单纯性酸碱失衡的PH 值是由原发值是由原发性失衡所决定的性失衡所决定的?PH7.40-原发失衡为原发失衡为碱碱中中毒毒举举例例PH值HCO3-(mmol/L)15321932PaCO2(mmHg)30(4.0Kpa)48(6.4Kpa)29(3.87Kpa)60(8.0Kpa)酸碱失衡类型7.32代酸代酸代碱代碱7.457.427.35呼碱呼碱呼酸呼酸3.3.分析单纯性还是混合性分析单纯性还是混合性?P

21、aCO2?伴有伴有HCO3-?-呼呼酸酸合并代酸；合并代酸；-?PaCO2?伴伴有有HCO3?-呼呼碱碱合并代碱合并代碱?PaCO2和和HCO3-明显异常，伴明显异常，伴PH值正常，值正常，进一步检查进一步检查 确定有无混合性酸碱失衡的确定有无混合性酸碱失衡的存在。存在。?4.应用公式来判断单纯性酸碱失衡原发失衡原发失衡代代 谢谢 性性 酸酸中毒中毒代代 谢谢 性性 碱碱中毒中毒呼酸呼酸(急性急性)原发改变原发改变HCO3HCO3PaCO2预计代偿公式预计代偿公式PaCO2=1.5HCO3+82PaCO2=0.9?HCO35HCO3=?PaCO20.071.5代偿极限代偿极限10mmHg55

22、mmHg30mmol/L45 mmol/L18 mmol/L12-15 mmol/L呼酸呼酸(慢性慢性)PaCO2呼碱呼碱(急性急性)PaCO2呼碱呼碱(慢性慢性)PaCO2HCO3=PaCO20.355.58HCO3-=?PaCO2 20.20.22.52.5HCO3=?PaCO20.491.72应用公式必须遵循的原则：应用公式必须遵循的原则：1.1.首先必须通过动脉血气分析首先必须通过动脉血气分析PH、PaCO2、HCO3-等三个指标，结合临床来确定原发失衡的等三个指标，结合临床来确定原发失衡的型；型；2.2.选择合适的公式：在范围内选择合适的公式：在范围内-单纯性，单纯性，范围以外范围以

23、外-混合性混合性3.如并发高如并发高AG代酸，则应计算潜在代酸，则应计算潜在HCO3 来代替实测来代替实测HCO3，与预计值，与预计值相比较相比较5.5.紧密结合临床、病史进行综合判断紧密结合临床、病史进行综合判断-潜在潜在HCO3potential bicarbonate是指排除并存高是指排除并存高AG代酸对掩盖作用后的代酸对掩盖作用后的HCO3-，用公式表示为潜在，用公式表示为潜在 HCO3-的的=实测实测HCO3-+?AG意义意义揭示代碱揭示代碱+高高AG代酸和三重酸碱失衡中代碱的存在代酸和三重酸碱失衡中代碱的存在几个相关的公式几个相关的公式高高Cl-性代酸：性代酸：?HCO3=?Cl-

24、AG不变不变?高高AG代酸：代酸：?HCO3=?AGCl-不变不变?代代 碱和呼酸：碱和呼酸：HCO3=Cl-AG不变不变?呼呼 碱：碱：HCO3=Cl-AG不变不变?举举例例一病人动脉血气及电解质结果为：一病人动脉血气及电解质结果为：PH7.40，-+PaCO240mmHg，HCO3 24mmol/L，K 3.8mmol/L，+Na 140 mmol/L，Cl-90mmol/L。分析结果如下：。分析结果如下：AG=140-24-90=2616mmol/L，提示有高，提示有高AG代酸代酸AG=10mmol/l，潜在，潜在HCO3-=24+10=34mmol/L27，提示有代碱，故为提示有代碱，

25、故为高高AGAG代酸合并代碱。代酸合并代碱。三重酸碱失衡三重酸碱失衡Triple acid base disorders，TABD呼酸型呼酸型TABD呼碱型呼碱型TABD呼酸型呼酸型TABD动脉血气特点动脉血气特点PH值可以下降也可以正常，但罕见升高值可以下降也可以正常，但罕见升高PaCO2 升高升高-HCO3 升高或正常升高或正常-AG值升高值升高,AGHCO3-潜在的潜在的HCO3=实测实测HCO3+AG正常正常HCO3呼碱型呼碱型TABD动脉血气特点动脉血气特点PH值升高、正常，但罕见下降值升高、正常，但罕见下降PaCO2 下降下降-HCO3 下降或正常下降或正常AG值升高值升高,AGH

26、CO3-潜在的潜在的HCO3=实测实测HCO3+AG正常正常HCO3TABD的判断步骤确定呼吸性酸碱失衡的类型，选用适当的-代偿公式计算HCO3 的代偿范围计算计算AG值，值，TABD中的代酸一定为中的代酸一定为 高高AG性代酸性代酸-应用潜在的应用潜在的HCO3判断代碱判断代碱举举 例例PH7.33，PaCO2 70mmHg，-+HCO336mmol/L，Na-140mmol/L，Cl 80 mmol/L。判断方法判断方法1.PaCO2 7040，HCO33624、PH7.3316mmol/L,提示高提示高AG代酸代酸;-3.潜在潜在HCO3=实测实测HCO3+?AG=36+24-16=4440.08mmol/L，提示代碱。，提示代碱。结论结论呼酸呼酸+代碱代碱+高高AG型代酸型代酸谢谢大家！谢谢大家！