医疗质量管理架构与十八项核心制度解析课件.ppt

1、医疗质量管理架构与医疗质量管理架构与十八项医疗核心制度解析北京大学国际医院 1广义广义 医疗管理医疗主管院长狭义狭义 医疗质控质控办主任如何理解如何理解“医疗质量管理医疗质量管理”？2医疗质量狭义角度，主要是指医疗服务的及时性、有效性和安全性，又称诊疗质量；广义角度，它不仅涵盖诊疗质量的内容，还强调病人的满意度、医疗工作效率、医疗技术经济效果（投入产出关系）以及医疗的连续性和系统性，又称医院（医疗）服务质量。医疗质量管理办法 第1条：为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，根据有关法律法规，制定本办法。第29条：满意度监测；第30条：成本核算医疗质量管理概念医疗质量管理概念3医疗质

2、控改善服务量：门诊量、出院病人数，手术量等质：CMI（case mix index）三级四级手术占比比例 效率：平均住院日防范制度预警措施不良事件报告系统纠纷处理标准流程责任追究方式规章制度体系健全有培训和实施记录系统检查落实奖惩持续改进有例证快：信息自助不排队顺：预约就诊不拥挤捷：布局优化不跑路学科建设患者安全医疗质量管理内容4建章立制建章立制院级医疗院级医疗质量体系质量体系十十 八八 项项 医医 疗疗 核核 心心 制制 度度院级医疗质量管理院级医疗质量管理医医务务人人员员资资质质行行为为管管理理体体系系国家相关法律法规规章制度和规范性文件国家相关法律法规规章制度和规范性文件患者权利保护管理

3、体系患者权利保护管理体系院内感染控制体系院内感染控制体系重点部门和重要平台管理体系重点部门和重要平台管理体系医疗应急管理体系医疗应急管理体系医疗技术准入分级管理体系医疗技术准入分级管理体系院科两级质量监控管理体系院科两级质量监控管理体系风险防范与纠纷处置体系风险防范与纠纷处置体系药品与医用耗材管理体系药品与医用耗材管理体系安全与质量监控体系安全与质量监控体系医疗运行流程管理体系医疗运行流程管理体系5建章立制建章立制科级医疗质量体系科级医疗质量体系培训学习1.签到表2.培训课件完善工作制度流程1.院级制度：医疗核心制度（十八项）医院管理制度2.诊疗规范常规3.科室工作制度 科室质控工作制度执行记

4、录（病历）1.交接班记录本2.疑难病例讨论3.死亡病例讨论检查反馈1.核心制度/工作制度检查反馈表2.病历内涵检查表3.病历检查反馈表持续改进1.改进措施2.效果评价工作总结1.质控小组会议记录2.科室运行状态监测表3.科室质控总结表4.全员月报会/季报会记录6风险预警与管理风险预警与管理3 3事后：非计划再手术监控分析管理 不良事件报告和分析改进管理2 2事中：手术安全核查管理（更新核查流程）知情同意管理（更新模板）高危患者管理（量化风险系数）1 1事前：医疗安全预警（每月）7ABC医疗投诉处理制度医疗投诉处理制度医疗纠纷解决制度纠纷事后管理制度医疗纠纷处理体系8BCA医疗纠纷解决制度医疗纠

5、纷解决制度纠纷事后管理制度医疗投诉处理制度医疗纠纷处理体系9CAB纠纷事后管理制度纠纷事后管理制度医疗投诉处理制度医疗纠纷解决制度医疗纠纷处理体系10理解理解认识概念了解历史为何引入医疗怎样走进评审落地落地知识 or 方法管理工作习惯从最简单事务到最高难设计如何落实如何落实“PDCA”管理？管理？11PDCA：从患者安全运动说起TO ERR IS HUMANBUILDING A SAFE HEALTH SYSTEMInstitute of Medicine(IOM)Institute of Medicine(IOM)More commonly,errors are caused by faul

6、ty systems,More commonly,errors are caused by faulty systems,processes,and conditions that lead people to make processes,and conditions that lead people to make mistakes or fail to prevent them.mistakes or fail to prevent them.大多数的医疗错误是因为系统、程序、工作大多数的医疗错误是因为系统、程序、工作环境的疏失环境的疏失12医疗错误发生的模式Situational Fa

7、ctorsLatent FailureActive FailureSafety BarrierAccident 工作性工作性质质 工作工作环境环境 个个人因素人因素 病人因素病人因素 医疗体系医疗体系 医院医院管理管理 工作环境工作环境 团队团队因素因素 人为错误人为错误 设备失常设备失常质量管控质量管控情境因素潜在失误诱发失误13 乳乳 酪酪 理理 论论每片乳酪都有潜在漏洞，但不一定马上造成伤害后果；每片乳酪都有潜在漏洞，但不一定马上造成伤害后果；但如果不去弥补这些漏洞，伤害终有一天会发生。但如果不去弥补这些漏洞，伤害终有一天会发生。14 海海 恩恩 法法 则则海恩法则是德国飞机涡轮机的发明

8、者德国人帕布斯海恩提出一个在航空界关于飞行安全的法则，海恩法则指出：每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。法则强调事故的发生是量的积累的结果。15 P D C A 循 环（概念与历史）全面质量管理活动的全部过程，就全面质量管理活动的全部过程，就是计划的制订和组织实现的过程，是计划的制订和组织实现的过程，这个过程按照这个过程按照PDCAPDCA循环，周而复始循环，周而复始地运转。地运转。PDCAPDCA循环主要包括四个阶段：计划循环主要包括四个阶段：计划（P l a nP l a n）、实 施（）、实 施（D oD o）、检 查）、检 查（Check

9、Check）和处理（）和处理（ActionAction）PDCAPDCA循环又叫质量环，是管理学中的一循环又叫质量环，是管理学中的一个通用模型，最早由休哈特（个通用模型，最早由休哈特（Walter Walter A.ShewhartA.Shewhart）于）于19301930年构想，后来被美年构想，后来被美国质量管理学家戴明（国质量管理学家戴明（Edwards DemingEdwards Deming）博士在博士在19501950年再度挖掘出来，运用于持年再度挖掘出来，运用于持续改善产品质量的过程中。它是全面质续改善产品质量的过程中。它是全面质量管理所应遵循的科学程序量管理所应遵循的科学程序1

10、6 PDCA JCI 医院评审优秀优秀良好良好合格合格不合格不合格有持续改进，有持续改进，成效良好成效良好有监管有结有监管有结果果有机制且能有机制且能有效执行有效执行仅有制度或规仅有制度或规章或流程，未章或流程，未执行执行仅或全无仅或全无17PDCA案例 手术室外的一个招手 王先生的妻子被送到沈阳一家医院5楼的手术室进行剖腹产手术，王先生在手术室外的坐椅上等着。王先生说，等候期间他没看到医护人员和患者进出手术室，“手术室外好像就我一个人，等了不到一个小时，我感觉手术快结束了，这时手术室一位医护人员开门摆手示意我进去，当时对方好像说了什么，但我没听清。”王先生以为妻子手术过程中出现什么问题，医生

11、招呼他进去帮忙，于是赶忙进入手术室。没想到，王先生进去后，没有看到妻子。“手术室里只有医护人员，他们让我脱裤子，我感觉非常奇怪，还问了一句怎么还脱裤子？医护人员说，让你脱就脱吧。王先生说，他当时有点发蒙，“心里寻思怎么媳妇生孩子，还用我脱裤子上手术台配合？也许是我知道的少，那就按医护人员说的办吧!”随后，王先生按照医护人员的要求脱了裤子上了手术台18【PDCA】医疗核心制度要点之查对制度要求 每项医疗行为都必须查对患者身份，至少使用两种身份查对的标识（不含床号）对无名患者的诊疗需双人核对，电子设备辨别身份的同时仍需口语化查对【PDCA】医院特别新增“反向”查对要求 每次身份核对中 必须由患者表

12、述姓名、年龄 然后医务人员核对是否符合 不允许患者只回答“是”“对”PDCA案例 找的“P”改进“A”强调“D”19PDCA案例 MRI事故引发的核对改进 关 注磁共振成像（MIR）伤害2017.2.26下午，磁共振手术间发生手术灯与磁共振设备相撞事件各相关科室与医务部立即进行分析会议审视过程优化流程已经制定和实施新的核对方案表扬和感谢 手术麻醉部、神经外科、放射科等科室的医生、护士、麻醉师、放射技师的及时不良事件上报和流程改进建议！20PDCA案例 MRI事故引发的核对改进IMRIIMRI安全检查表安全检查表姓名姓名:日期日期:年年 月月 日日 住院住院号号:手术名称手术名称:主刀医生主刀医

13、生:麻醉医生麻醉医生:放射放射人员人员:洗手洗手/巡回护士巡回护士:/手术开始手术开始/结束：结束：/MRI开始开始/结束结束:/检查病人：检查病人：1、耳塞插入外耳道；耳塞插入外耳道；2、双上肢、双下肢皮肤无接触、固定牢固；双上肢、双下肢皮肤无接触、固定牢固；3、双肘、双膝约束袋固定；双肘、双膝约束袋固定；4、监护导线无盘卷、交叉。监护导线无盘卷、交叉。移动地面上物品：移动地面上物品：1、断开吸引器、电烧线、负极板；断开吸引器、电烧线、负极板；2、坐椅、器械车、显微镜、血液回收机、托盘、输液架、麻醉机等坐椅、器械车、显微镜、血液回收机、托盘、输液架、麻醉机等所有所有仪器、设备均推至仪器、设备

14、均推至5高斯以外。高斯以外。移动空间悬吊物品：移动空间悬吊物品：1、移动麻醉塔、手术塔至移动麻醉塔、手术塔至5高斯以外；高斯以外；2、移动无影灯至移动无影灯至5高斯以外；高斯以外；3、移动各个显示器至移动各个显示器至5高斯以外；高斯以外；4、急救车、除颤器手术吊塔至急救车、除颤器手术吊塔至5高斯以外。高斯以外。确认检查确认检查1 1、目光再次检查病人、检查手术床周围的地面、手术间悬调设备；、目光再次检查病人、检查手术床周围的地面、手术间悬调设备；2 2、磁体移动路径、磁体移动路径、5高斯以内无任何障碍物磁体；高斯以内无任何障碍物磁体；3 3、关闭手术间所有安全门。、关闭手术间所有安全门。经确认

15、后经确认后,以上均已执行且无误以上均已执行且无误.技师签字：技师签字：巡回护士签字：巡回护士签字：麻醉麻醉医生签字医生签字：_ 2122高风险手术管理定义与内涵A实施与质控B案例与释疑C十八项医疗核心制度解析十八项医疗核心制度解析首诊负责制度三级查房制度会诊制度值班和交接班制度查对制度手术安全核查制度危急值报告制度急危重患者抢救制度术前讨论制度疑难病例讨论制度死亡病例讨论制度新技术和新项目准入制度分级护理制度手术分级管理制度抗菌药物分级管理制度临床用血审核制度病历管理制度信息安全管理制度23首诊负责制度首诊负责制度【定义】指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，

16、负责该患者全程诊疗管理的制度。医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。【内涵】让患者有明确的首诊医院、首诊科室、首诊医师；首诊的医院、科室和医师需要对患者的全程诊疗负全面管理责任；绝不容许因医疗组织分工问题致病人于无人负责的危险。24首诊负责制度首诊负责制度【基本要求】1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体；2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性；3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯；4.非本医疗机构诊疗范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。25首诊负责制度首诊负责制度【疑难问题】1.首诊负责与执业范围可能发生冲突的情形怎么办？2.没有挂号

17、算不算首诊？3.公共区域突发意外患者谁来负责？4.门诊患者急诊输液期间发生意外谁负责？26三级查房制度三级查房制度【定义】指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案，观察诊疗效果等医疗活动的制度。【内涵】1.查房的本质是一种规范化、仪式化的临床诊疗行为；2.三级的要求是要确保患者得到医院科室整体的医疗服务；3.三级查房同时也是科室学术建设和医疗教学的需要。27三级查房制度三级查房制度【具体要求】1.医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度，三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师、主治医师、住院医师；2.遵循下级医师服从上级医师、所有

18、医师服从科主任的工作原则；3.医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限；4.医疗机构应当严格明确查房周期，工作日每天至少2次，非工作日每天至少1次；最高级别医师每周至少2次、中间级别每周至少3次；术者必须亲自在术前和术后24小时内查房；5.医疗机构应当明切医师查房行为规范、尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通、规范流程；6.开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。28三级查房制度三级查房制度【质控】1.通过病历形式质控对查房频率做监控；（全面）2.通过病历内涵质控对查房质量做评价；（抽查）3.通过教学查房示范引导提升查房质量；4.通过管理部门追踪检查审查查房质量。29三级查房制度三级查房

19、制度【疑难问题】1.没有三级医师怎么办？上级可替代下级，但要达到相应频率2.查房意见分歧怎么办？下级服务上级，但“负责制”有特别要求3.三级查房不完备法律后果？非直接后果，但易成为质量缺陷证据4.三级查房制度是否一定强调“三级”有争议30会诊制度会诊制度【定义】会诊是指出于诊疗需要，有本科室意外或本医疗机构意外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动，规范会诊行为的制度称为会诊制度。【内涵】患者诊疗超越了主责科室的专业范围时启用会诊，寻求本专业外院更高水平医师帮助也可启用会诊；会诊是医师对医师的咨询活动，开具医嘱和负担责任的仍是主责医师；会诊制度保障患者在医院所不受限于住院科别的全面性医

20、疗照顾。31【基本要求】1.按会诊范围：分为机构内会诊和机构外会诊；2.按学科数目：分为科间会诊和多学科联合会诊（后者医疗管理部门组织）；3.按紧急程度：分为急会诊（10分钟到位）和普通会诊（24小时完成）；4.统一会诊单格式和填写规范，明确各类会诊具体流程；5.原则上会诊请求人员应当陪同完成会诊；6.会诊意见在会诊单记录，会诊意见处置情况在病程中记录；7.医疗机构间会诊符合国家规定要求。32会诊制度会诊制度【质控】1.病历形式质控控制会诊时限要求；2.病历内涵质控审查会诊实质质量；3.会诊双方实时打分评价对方（基于信息系统支持）；4.医务部门参与会诊做出质量评价。33会诊制度会诊制度【疑难问

21、题】1.科间会诊和多学科联合会诊记录的不同设计，如何要求签字？2.外院会诊医师要不要亲笔书写会诊记录？要不要亲笔签名？3.会诊医师的职称有没有必须要求？4.谁有权决定会诊类别？谁有权决定派谁会诊？5.周末时间是否计入会诊时限？6.无资质医师会诊属于非法面临巨大风险。34值班和交接班制度值班和交接班制度【定义】指医疗机构及其医务人员通过值班和交接班机制保障患者诊疗过程连续性的制度。【内涵】保持医疗过程的连续性不因为非工作时间而中断；保证住院患者在主责医师休息期间仍能得到其他医师的照顾。35【基本要求】1.全院性常态化值班体系：临床、医技、护理、后勤等；2.实行医院总值班制度，可+医疗总值班 +护

22、理总值班，（有培训考核）；3.明确值班岗位职责，值班表全院公开，值班涵盖全部诊疗服务；4.当值医务人员中必须由本机构执业医务人员，非本机构执业医务人员不得单独值班；5.值班人员应保持通讯畅通；6.四级手术当日、急危重患者必须床旁交班；7.值班期间所有诊疗活动必须及时记入病历；8.交接班专册记录，交班人员和接班人员共同签字确认。36值班和交接班制度值班和交接班制度【质控】1.医务部门定期检查值班在岗情况和值班医师资质；2.医务部门定期质控交接班病历本的书写质量；3 通过不良事件上报发现和解决值班交接班出现的问题。37值班和交接班制度值班和交接班制度【疑难问题】1.实习、工作见习、研究生、进修医师

23、、规培医师可否独立值班？2.两个以上专业共同值班的权力与责任界定？3.交接班记录的法律属性和保存要求？4.医院总值班的权限范围？38查对制度查对制度【定义】是为防止医疗差错，保障医疗安全，医务人员对医疗行为和医疗器械、设施、药品等进行符合查对的制度。【内涵】现代医疗组织模式的规模化和去人格化趋势识别差错激增是医疗组织现代化的副产品必须建立基于流程保障而不仅依靠人员谨慎的体系查对制度就是一套基于识别差错成因的应对系统39查对制度查对制度【基本要求】1.涵盖范围：患者身份识别、操作部位识别、诊疗行为识别 以及设备设施运行和医疗环境安全等；2.查对要求：每项医疗行为都必须查对患者身份，至少使用两种身

24、份查对的标识（不含床号）对无名患者的诊疗需双人核对，电子设备辨别身份的同时仍需口语化查对3.医疗器械、设施、药品、标本等查对要求按国家标准执行。40【疑难问题】1.医疗行为如何界定？做到每项都按照同一标准核对是文化挑战！2.核对步骤如何规定？注意实质性内容应从患方口中说出。41手术安全核查制度手术安全核查制度【定义】指在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前对患者身份、手术部位、手术方式等进行多方参与的核查，以保障患者安全的制度。【内涵】手术是高风险医疗操作，手术识别差错损害后果巨大；基于TO ERR IS HUMAN报告和PDCA理论由世卫组织于2008年推荐通过增加一套核查制度来弥补常规

25、查对制度可能出现的疏漏42【基本要求】1.医疗机构应当建立手术安全核查制度和标准化流程；2.核查过程：麻醉实施前 （四方核查）手术开始前 （三方核查，主刀主持）离开手术室前（三方核查）3.手术安全核查表应当纳入病历。43【难点问题】1.是分别核查还是共同核查？2.是当场签字还是事后签字？可不可以不签字？3.主刀是不是必须签字？4.手术安全核对表在病历中缺如的法律后果？44危急值报告制度危急值报告制度【定义】指对提示患者处于声明危急状态的检查、检验结果建立复核、报告、记录等管理机制，以保障患者安全的制度。【内涵】区别于常规检验检查结果报告制度：速度更快；报告速度与稳定性呈反比，所以需要有制度控制

26、。45【基本要求】1.分别建立住院、急诊、门诊危急值报告流程和记录规范，确保危急值信息传递的“准确”、“及时”、“无缝衔接各环节”、“可追溯”；2.制定可能危及患者生命的各项检查、检验结果危急值清单并定期调整；3.出现危急值时，出具检查检验结果报告部门报出前应当双人核对并签字确认，夜间或紧急情况下可单人双次核对，对于需要立即重复检查检验项目及时复检并核对；46【基本要求】4.外送检验标本或者检查项目存在危急值的，应和相关机构协商危急值通知方式，建立可追溯的危急值报告流程，确保临床科室或患方能够及时接收危急值；5.临床科室任何接收到危急值信息的人员应当准确记录、复读、确认危急值结果，并立即通知相

27、关医师；6、医疗机构统一制定临床危急值登记专册和模板，确保危急值报告全流程的人员、时间、内容等关键要素可追溯。47危急值报告制度危急值报告制度【疑难问题】1.危急值报告必须是电话报告吗？2.危急值报告项目是否越多越好？3.POCT（point-of-care testing）出现危急值怎么办？48急急危重患者抢救制度危重患者抢救制度【定义】指为控制病情、挽救生命，对急危重患者进行抢救并对抢救流程进行规范的制度。【内涵】急缺少必要时间；危即刻后果严重；重病变复杂难治；承认一般制度安排难以完全胜任急危重患者的抢救；通过应急预案弥补一般制度安排不足，提升抢救成功率。49急危重患者抢救制度急危重患者抢

28、救制度【基本要求】1.急危重患者范围包括：（1）病情危重，不立即处置会危及生命或出现重要脏器功能严重损害；（2）生命体征不稳定或有恶化倾向；等等。2.建立机制（1）建立抢救资源配置和紧急调配机制；确保设备和药品可用；（2）建立绿色通道机制，确保急危重患者优先救治；（3）建立非本医疗机构诊疗范围内急危重患者的转诊机制；50急危重患者抢救制度急危重患者抢救制度【基本要求】3.对医师的要求：（1）临床科室急危重患者抢救由现场级别和年资最高的医师主持；（2）紧急情况下医务人员参与或主持急危重患者抢救不受执业范围限制。4.抢救记录要求（1）抢救完成后6小时内应当将抢救记录记入病历；（2）抢救记录时间应当

29、具体到分钟；（3）主持抢救的人员应当审核并签字。51急危重患者抢救制度急危重患者抢救制度【疑难问题】1.多科室共同抢救患者时的主责问题；2.抢救应急预案中需明确抢救增援与到场会诊职责大不相同；3.重视抢救情况与信息主导医疗流程的冲突解决；4.如遇纠纷善加利用侵权责任法第60条第二款 “医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务”52术前讨论制度术前讨论制度【定义】指以降低手术风险、保障手术安全为目的，在患者手术实施前，医师必须对拟实施手术的手术指征、手术方式、预期效果、手术风险和处置预案等进行讨论的制度。53术前讨论制度术前讨论制度【基本要求】1.除急诊手术外，所有住院患者手

30、术必须实施术前讨论，术者必须参加；2.术前讨论范围包括：手术组讨论、医师团队讨论、病区内讨论、全科讨论，临床科室需决定各级手术在什么范围内讨论并经医务管理部门审定；3.全科讨论由科主任或者其授权的科副主任主持，必要时要求医务主管部门和相关科室参加；4.患者手术或可能的合并症涉及多学科的应邀请相关科室讨论或提前会诊。5.术前讨论完成后方可开具手术医嘱和亲属知情同意书；6.术前讨论的结论应当记入病历。54术前讨论制度术前讨论制度【疑难问题】1.术前讨论范围明显扩大后执行难度问题；2.“术前讨论的结论应当记入病历”是否意味着不用记录完整的术前讨论；3.建议医院自行规定三级以上手术应记录完整术前讨论记

31、录。55疑难病例讨论制度疑难病例讨论制度【定义】指为尽早明确诊断或完善诊疗方案，对诊断或治疗存在疑难问题的病例进行讨论的制度。56疑难病例讨论制度疑难病例讨论制度【基本要求】1.疑难病例的范围：（1）没有明确诊断或诊疗方案难以确定；（2）疾病在应有明确疗效的周期内未能达到预期疗效；（3）非计划再次住院和非计划再次手术；（4）出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症，等等。2.组织要求：（1）疑难病例讨论均应有科室或医疗管理部门组织开展，（2）原则上科主任主持全科人员参加，必要时要求请科室或机构外人员参加；（3）讨论成员中至少2人具有主治及以上专业技术职务任职资格。57疑难病例讨论制度疑难

32、病例讨论制度【基本要求】3.记录要求：（1）统一疑难病例讨论记录的格式和模板；（2）讨论内容需专册记录，主持人需审核并签字；（3）讨论的结论应当记入病历。58疑难病例讨论制度疑难病例讨论制度【疑难问题】1.专册记录是否应理解为病历以外的记录？只有结论记入病历？2.主持人审核签字是在专册上进行还是病历中进行？3.注意讨论成员不符合要求的法律风险，可能导致教条化。59死亡病例讨论制度死亡病例讨论制度【定义】指为全面梳理诊疗过程、总结和积累诊疗经验、不断提升诊疗服务水平，对医疗机构内死亡病例的死亡原因、死亡诊断、诊疗过程进行讨论的制度。60死亡病例讨论制度死亡病例讨论制度【基本要求】1.原则上应当在

33、患者死亡1周内完成，尸检病例在尸检报告出具后1周内必须再次讨论；2.应当在全科范围内进行，有科主任主持，必要时要求相关科室和管理部门；3.医疗机构统一规定死亡病例讨论的模板，专册记录，由主持人审核并签字，死亡病例讨论结果应当记入病历；4.医疗机构应当及时对全部死亡病例进行汇总分析和提出持续改进意见。61死亡病例讨论制度死亡病例讨论制度【疑难问题】1.将结论记入病历与病历组成中也有死亡讨论记录冲突；2.主持人审核签字是在专册上进行还是病历中进行？3.两个死亡病例讨论内容不一致有没有风险？4.专册文书的法律地位和保存期限问题。62新技术和新项目准入制度新技术和新项目准入制度【定义】指为保障患者安全

34、，对于本医疗机构首次开展临床应用的医疗技术或诊疗方法实施论证、审核、质控、评估全流程规范管理的制度。63新技术和新项目准入制度新技术和新项目准入制度【基本要求】1.开展的新技术新项目应为：安全、有效、经济、适宜、能够临床应用；2.明确本医疗机构医疗技术和诊疗项目临床应用清单并定期更新；3.建立新技术新项目审批流程，必须经过相关技术管理委员会和医学伦理委员会审核同意后方可开展应用；4.应用前充分论证可能存在的安全隐患或技术风险，并制定相应预案；64新技术和新项目准入制度新技术和新项目准入制度【基本要求】5.明确开展新技术新项目应用的专业人员范围，加强质量控制工作；6.建立新技术新项目临床应用动态

35、评估机制，实施全程追踪管理和动态评估；7.医疗机构开展临床研究的新技术新项目按照国家有关规定执行。65分级护理制度分级护理制度【定义】指医护人员根据住院患者病情和（或）自理能力对患者进行分级别护理的制度。66分级护理制度分级护理制度【基本要求】1.按照国家分级护理管理相关指导原则和护理服务工作标准制定本医疗机构分级护理制度；2.护理级别分4个级别：特级护理、一级护理、二级护理、三级护理；3.医护人员应当根据患者病情和（或）自理能力变化动态调整级别；4.患者护理级别应当明确标识。67手术分级管理制度手术分级管理制度【定义】指为保障患者安全，按照手术风险程度、复杂程度、难易程度和资源消耗不同，对手

36、术进行分级管理的制度。68手术分级管理制度手术分级管理制度【基本要求】1.按照手术风险性和难易程度不同，手术分为四级，具体要求按国家规定；2.医疗机构应当建立手术分级管理工作制度和手术分级管理目录；3.医疗机构应当建立手术分级授权管理机制，建立手术医师技术档案；4.医疗机构应当对手术医师能力进行定期评估，根据评估结果对手术权限进行动态调整。69抗菌药物分级管理制度抗菌药物分级管理制度【定义】指根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性和价格等yui尿素对抗菌药物临床应用进行分级管理的制度。70抗菌药物分级管理制度抗菌药物分级管理制度【基本要求】1.根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性和价格等因素

37、，抗菌药物分为三级：非限制使用级、限制使用级、特殊使用级；2.建立本机构抗菌药物分级管理目录和医师抗菌药处方权限，并定期调整；3.建立全院特殊使用级抗菌药物会诊专家库，规定特殊使用级使用流程；4.建立抗菌药物遴选、采购、处方、调剂、临床应用和药物评价的管理制度和具体操作流程。71临床用血审核制度临床用血审核制度【定义】指在临床用血全过程中，对于临床用血相关的各项程序和环节进行审核和评估，以保障患者临床用血安全的制度。72临床用血审核制度临床用血审核制度【基本要求】1.落实国家相关规定，设立临床用血管理委员会或工作组，制定本机构血液预订、接收、入库、储存、出库、库存预警、临床合理用血等管理制度，

38、完善临床用血申请、审核、监测、分析、评估、改进等管理制度，机制和具体流程；2.临床用血审核包括但不限于用血申请、输血治疗知情同意、适应证判断、配血、取血发血、临床输血、输血中观察和输血后管理等环节，并全程记录，保障信息可追溯，健全临床合理用血评估与结果应用制度，输血不良反应监测与处置流程；3.完善急救用血管理制度和流程，保障急救治疗需要。73病历管理制度病历管理制度【定义】指为准确反应医疗活动全过程，实现医疗服务行为可追溯，维护医患双方合法权益，保障医疗质量和医疗安全，对医疗文书的书写、质控、保存、使用等环节进行管理的制度。74病历管理制度病历管理制度【基本要求】1.建立住院及门急诊病历管理和

39、质量控制制度，严格落实国家病历书写、管理和应用相关规定，建立病历质量检查、评估和反馈机制；2.病历书写应当做到客观、真实、准确、及时、完整、规范，并明确病历书写的格式、内容和时限；3.实施电子病历的医疗机构，应当建立电子病历的建立、修改、使用、存储、传输、质控、安全等级保护等管理制度；75病历管理制度病历管理制度【基本要求】4.医疗机构应当保障病历资料安全，病历内容记录与修改信息可追溯；5.鼓励推行病历无纸化。76信息安全管理制度信息安全管理制度【定义】指医疗机构按照信息安全管理相关法律法规和技术标准要求，对医疗机构患者诊疗信息的收集、存储、使用、传输、处理、发布等进行全流程系统性保障的制度。

40、77信息安全管理制度信息安全管理制度【基本要求】1.建立覆盖患者诊疗信息全流程的制度和技术保障体系，完善组织架构，明确管理部门，落实信息安全等级保护等有关要求；2.医疗机构主要负责人是患者诊疗信息安全管理第一责任人；3.建立患者诊疗信息安全风险评估和应急工作机制，制定应急预案；4.确保实现本机构患者诊疗信息管理全流程的安全性、真实性、连续性、完整性、稳定性、时效性、溯源性；78信息安全管理制度信息安全管理制度【基本要求】5.建立患者诊疗信息保护制度，使用患者诊疗信息应当遵循合法、依规、正当、必要的原则，不得出售或擅自向其它机构提供患者诊疗信息；6.建立员工授权管理制度，明确员工的患者诊疗信息使用权限和相关责任；为员工使用患者诊疗信息提供便利和安全保障，因个人授权信息保管不当造成的不良后果由被授权人承担。79