医疗质量管理体系课件.ppt

1、医疗质量保证体系医疗质量保证体系1编编 写写 说说 明明编写目的：保障医疗质量，提供医疗依据体系特点：开放性体系构架：见下页编写依据：医院管理评价指南（2008版）医院管理年活动方案（2009版）浙江省三级综合性医院评审标准（2010）质量手册（第二版）各级法律、法规、制度、规范2丽水市人民医院医疗质量保证体系丽水市人民医院医疗质量保证体系体系结构体系结构l第一部份：第一部份：质量质量目标目标体系体系l第二部份：第二部份：岗位岗位职责职责体系体系l第三部份：第三部份：工作工作制度制度体系体系l第四部份：第四部份：质量管理质量管理组织组织体系体系l第五部份：第五部份：质量管理质量管理准入准入体系

2、体系l第六部份：第六部份：医疗护理医疗护理控制控制体系体系l第七部份：第七部份：质量质量监测预警监测预警体系体系l第八部份：第八部份：质量管理质量管理教育培训教育培训体系体系l第九部份：第九部份：质量质量评估考核评估考核体系体系l第十部份：第十部份：质量信息质量信息报告分析报告分析体系体系l第十一部份：第十一部份：服务质量服务质量奖惩奖惩体系体系l第十二部份：第十二部份：质量质量持续改进持续改进体系体系3第一部份：质量目标体系l一、丽水市人民医院一、丽水市人民医院2011年度主要管理指标年度主要管理指标l二、丽水市人民医院二、丽水市人民医院2011年度工作计划年度工作计划l三、科主任目标管理责

3、任书三、科主任目标管理责任书l四、三级综合医院指标参考值四、三级综合医院指标参考值l五、第十二个五年规划五、第十二个五年规划明确我们应达到的目标明确我们应达到的目标4第二部份：岗位职责体系l1、门诊与急诊科室工作人员岗位职责l2、临床科室与护理工作人员岗位职责l3、临床相关科室工作人员岗位职责l4、医技科室工作人员岗位职责l5、行政后勤工作人员岗位职责l6、其它工作人员岗位职责 明确岗位的职能和责任明确岗位的职能和责任5第三部份：工作制度体系l1、门诊科室工作制度l2、急诊科室工作制度l3、临床科室工作制度l4、病房科室工作制度l5、临床相关科室工作制度l6、医院感染科室工作制度l7、护理管理

4、科室工作制度l8、医技科室工作制度 完成相关岗位职能的方法和规定完成相关岗位职能的方法和规定6第四部份：质量管理组织体系l解决：谁决策；谁控制；谁监督；谁实施。解决：谁决策；谁控制；谁监督；谁实施。7第四部份：医疗组织体系-1l一、各级委员会一、各级委员会(18)1.院务委员会2.学术委员会3.医疗质量管理委员会4.专家咨询委员会5.医师考核委员会6.绩效考核委员会7.医疗事件处理委员会8.院内感染管理委员会9.药事管理委员会10.医学伦理委员会1.生殖医学伦理委员会2.输血管理委员会3.护理质量管理委员会4.精神文明（职业道德）建设委员会5.经济效益管理委员会6.设备物资管理委员会7.住院医

5、师规范化培训委员会8.教学管理委员会8第四部份：医疗组织体系-2l二、各相关小组二、各相关小组(32个个)1.创建三级甲等医院专门工作小组2.岗位练兵活动领导小组3.临床技能培训考核中心4.公共卫生管理领导小组5.春夏季传染病防治工作领导小组6.手足口病防控领导小组7.道路交通事故紧急抢救领导小组8.疑难病会诊中心9.急诊抢救小组人员10.孕产妇抢救小组成员11.抗菌药物专家咨询小组12.药品不良反应监测小组13.临床合理用药专家指导小组14.临床合理用药监督小组15.麻醉药品第一类精神药品管理小组16.医院内职业暴露防护技术小组17.职业健康检查与职业病诊断资质审报小组1.放射安全管理小组2

6、.即时检验（POCT）暨便携式血糖仪采血笔使用质量管理小组3.特种设备安全管理领导小组4.综合治理领导小组5.普法领导小组成员6.医疗保险管理小组7.成本管理领导小组8.爱卫会领导小组9.计划生育领导小组10.节能工作领导小组11.保密工作领导小组12.医疗收费管理小组13.民主评议行风工作领导小组14.医院政务信息领导小组15.医院“号手”活动领导小组9第四部份：医疗组织体系-3三、其它组织三、其它组织(10个个)l1、医疗质量控制小组l （临床质量控制小组）l2、医技质量控制小组l3、院感质量控制小组l4、门、急诊质量控制小组l5、病历质量控制小组l6、护理质量控制小组l7、教学质量控制小

7、组l8、慢病防治小组l9、深静脉置管护理小组l10、糖尿病健康教育小组10第五部份：质量管理准入体系l一、人员准入l二、技术准入l三、药品准入l四、设备准入11一、人员准入一、人员准入l1、丽水市人民医院各专业技术人员入岗、转岗培训制度l2、丽水市人民医院低年资住院医师轮转制度l3、丽水市人民医院低年资护士轮转制度l4、丽水市人民医院专业技术人员的晋升及聘任制度l5、丽水市人民医院关于聘任专业技术岗位职务的通知（2011）l6、丽市人民医院2011年度手术医师分级和手术权限、麻醉医师分级及权限l7、处方权限的规定（一般处方权、麻醉处方权、抗生素处方权）12二、技术准入二、技术准入l1、丽水市人

8、民医院重大医疗技术准入管理制度l2、丽水市人民医院执行手术分级制度l3、丽水市人民医院新开展技术管理制度l4、丽水市人民医院外出会诊、外请专家会诊制度l5、丽水市人民医院植入性材料管理制度13l构成内容（一）构成内容（一）1、临床诊疗指南临床诊疗指南 （中华医学会编）（中华医学会编）462、临床技术操作规范临床技术操作规范（中华医学会编）（中华医学会编）383、浙江省医疗机构管理和技术操作规范丛书浙江省医疗机构管理和技术操作规范丛书134、卫生部卫生部22个专业个专业112条临床路径条临床路径5、卫生部、卫生部6+8个病种质量管理个病种质量管理6、二类及三类技术相关规范、二类及三类技术相关规范

9、 10+157、相关专业组织制订的各种规范、标准、相关专业组织制订的各种规范、标准14l构成内容（二）构成内容（二）1、教科书（第七版大学本科教材）522、专业书籍和杂志3、医院制定的相关规范15l诊疗规范诊疗规范l1、首先采用：浙江省医疗机构管理与诊疗 技术规范丛书（最新版本为准）l2、其次采用：国家各专业委员会制定的有 关诊疗规范（最新版本为准）l3、最后采用：各专业第七版本科教材及专 业书籍（最新版本为准）16浙江省医疗机构管理与诊疗技术规范丛书浙江省医疗机构管理与诊疗技术规范丛书l急诊管理制度与诊疗常规l医院感染管理与技术规范l常见恶性肿瘤治疗与技术规范l社区护理管理与操作指南l浙江省

10、病历书写规范l浙江省病理诊断与技术规范l浙江省麻醉管理与技术规范l浙江省临床检验管理与技术规范l浙江省护理管理与临床护理技术规范l浙江省放射管理与技术规范l浙江省医疗设备管理与技术规范17l三、药品准入l四、设备准入18第六部份：第六部份：医疗护理医疗护理控制控制体系体系l一、医疗核心制度一、医疗核心制度l二、病历书写相关制度二、病历书写相关制度l三、临床用药管理三、临床用药管理 l四、临床用血管理四、临床用血管理l五、医疗安全管理五、医疗安全管理l六、院感管理六、院感管理l七、医院内突发事件应急预案七、医院内突发事件应急预案l八、其它措施八、其它措施19一、医疗核心制度“首查疑危病死、交会三

11、分技术，知了”l具体含义如下：具体含义如下：l首：首诊（问）负责制度l查：查对制度l疑：疑难病例讨论制度l危：危重患者抢救制度l病：病历书写基本规范与管理制度l死：死亡病例讨论制度l交：交接班制度l会：会诊制度l三：三级医师查房制度l分：手术分级制度l技：新技术准入制度、l术：术前讨论制度l知：知情谈话制度20l二、病历书写相关制度二、病历书写相关制度l三、临床用药管理三、临床用药管理l四、临床用血管理四、临床用血管理21五、医疗安全管理l1、丽水市人民医院重大医患纠纷处置预案l2、丽水市人民医院预防和减少医患纠纷持续改进措施l3、丽水市人民医院医疗事件风险警示及经济行政责任规定l4、丽水市人

12、民医院安全风险金考核管理办法l5、丽水市人民医院患者十大安全目标及措施l6、丽水市人民医院护理安全管理告知程序l7、丽水市人民医院危险物品及要害部门安全管理制度l8、丽水市人民医院建筑、设备、设施安全管理制度9、丽水市人民医院医疗质量安全告诫谈话制度22六、院感管理l1、丽水市人民医院医院感染病例报告要求与诊断标准l2、丽水市人民医院清洁、消毒与灭菌基本知识l3、丽水市人民医院医院环境、物品常用消毒法l4、丽水市人民医院医院消毒剂一览表l5、丽水市人民医院隔离与个人防护l6、丽水市人民医院抗菌药物管理实施细则l7、丽水市人民医院部份微生物标本的采集与运送l8、丽水市人民医院重点部门医院院感管理

13、要求l9、丽水市人民医院一次使用无菌医疗用品使用要求及注意事项l10、丽水市人民医院医院废物管理办法l11、丽水市人民医院医院感染管理办法l12、丽水市人民医院医院感染管理相关法律法规l13、丽水市人民医院医院感染管理考核表23七、丽水市人民医院医院内突发事件应急预案l1丽水市人民医院后勤保障系统突发事故应急处置预案l2丽水市人民医院防风抗洪应急处置预案l3丽水市人民医院消防预案（火警火灾处理程序）l4丽水市人民医院核医学核素泄漏应急处置预案l5丽水市人民医院突发事件物资供应应急预案l6丽水市人民医院药剂科突发事件处置预案l7丽水市人民医院环境事故的预防与应急处置预案l8丽水市人民医院信息系统

14、意外事件应急处置预案l9丽水市人民医院重大传染病应急处置预案l10丽水市人民医院重大伤亡事件应急处置预案24l11丽水市人民医院护理应急预案与流程 内科常见急性病症护理应急预案（24个）外科常见急性病症护理应急预案（21个）五官科常见急性病症护理应急预案（9个）妇产科常见急性病症护理应急预案（8个）儿科常见急性病症护理应急预案（5个）急诊科常见急性病症护理应急预案（4个）临床护理应急预案与流程（28个）25八、其它措施l1、丽水市人民医院职业道德与行风建设考核细则l2、丽水市人民医院礼仪、服务态度、劳动纪律、文件管 理考核细则l3、丽水市人民医院环境卫生管理考核细则l4、丽水市人民医院财经纪律

15、、医保管理考核细则l5、丽水市人民医院治理医药购销领域商业贿赂专项工作 实施方案l6、丽水市人民医院教学规范化培训质量管理考核细则26第七部份：第七部份：质量质量监测预警监测预警体系体系l一、医疗安全（不良）事件报告制度l二、医疗差错缺陷报告制度l三、处方点评制度l四、病历检查制度l五、各种制度检查27第八部份：质量管理教育培训体系l1、丽水市人民医院2011年临床技能培训及考核计划l2、丽水市人民医院2011年护理技能培训与考核计划l3、丽水市人民医院2011年进修培训计划l4、丽水市人民医院2011年干部职工学习教育培训计划l5、丽水市人民医院相关学会、学组、协会、质控中心等 会议计划l6

16、、丽水市人民医院2011年省级以上继续教育项目安排 计划28第九部份：质量评估考核体系一、医疗质量的综合目标评价一、医疗质量的综合目标评价l1、丽水市人民医院医疗制度、医疗安全管理考核细则l2、丽水市人民医院门急诊医疗质量管理考核细则l3、丽水市人民医院病区医疗质量管理考核细则l4、丽水市人民医院检验科质量管理考核细则l5、丽水市人民医院病理科质量管理考核细则 l6、丽水市人民医院核医学科质量管理考核细则l7、丽水市人民医院放射科质量管理考核细则l8、丽水市人民医院特检科质量管理考核细则l9、丽水市人民医院药剂科质量管理考核细则l10、丽水市人民医院输血科质量管理考核细则l11、丽水市人民医院

17、麻醉科质量管理考核细则l12、丽水市人民医院营养科质量管理考核细则l13、丽水市人民医院护理质量管理考核细则l14、丽水市人民医院院内感染质量管理考核细则29二、医院管理年相关评价指标及考核内容、医院管理年相关评价指标及考核内容l1、建立健全院、科二级质量管理组织l2、实施全程医疗质量管理与持续改进l3、医疗技术管理l4、主要专业部门质量管理与持续改进 、非手术科室质量管理与持续改进 、手术科室质量管理与持续改进 、门诊工作质量管理与持续改进 、急诊质量管理与持续改进 、重症监护病房质量管理与持续改进 、传染病管理 、临床检验质量管理与持续改进 、病理质量管理与持续改进 、医学影像质量管理与持

18、续改进 、药事质量管理与持续改进 、输血质量管理与持续改进 、医院感染管理与持续改进 、病案质量管理与持续改进l5、护理质量管理与持续改进30l三、浙江省三级综合医院评审标准三、浙江省三级综合医院评审标准31第十部份：质量信息报告分析体系l一、医疗质量信息报告与收集制度一、医疗质量信息报告与收集制度l二、医疗质量信息分析、反馈与通报制度。二、医疗质量信息分析、反馈与通报制度。32第十一部份：服务质量奖惩体系l一、丽水市人民医院职工绩效考核奖励细则一、丽水市人民医院职工绩效考核奖励细则 、科室绩效考核奖：包括医疗成绩奖、综合目标考核奖、医疗质量奖。、临床科主任、医技科主任、护士长及职能科负责人绩

19、效考核 、临床医生、医技人员、护理人员及行政后勤人员绩效考核 、高级专家津贴考核l二、丽水市人民医院奖金发放有关规定二、丽水市人民医院奖金发放有关规定l三、丽水市人民医院年终奖发放有关规定三、丽水市人民医院年终奖发放有关规定l四、丽水市人民医院服务质量管理奖惩细则四、丽水市人民医院服务质量管理奖惩细则 解决：做得好如何奖，做不好如何罚解决：做得好如何奖，做不好如何罚33第十二部份：质量持续改进体系1、医疗质量控制的综合目标考核每个季度考、医疗质量控制的综合目标考核每个季度考 核一次。核一次。2、医院管理年要求的内容及三级综合医院评、医院管理年要求的内容及三级综合医院评 审标准每年度考核一次。审标准每年度考核一次。3、针对考核结果及时返馈，落实责任科室及责任、针对考核结果及时返馈，落实责任科室及责任人人 并督促改进。各系统的最高责任人为分管副院并督促改进。各系统的最高责任人为分管副院长。长。4、下次检查对上次存在的问题重点检查。、下次检查对上次存在的问题重点检查。5、对考核结果进行公示及奖惩。、对考核结果进行公示及奖惩。34 谢谢 谢！谢！35