动脉粥样硬化医学课件.ppt

1、动脉粥样硬化动脉粥样硬化1一、概述一、概述二、病因与发病机理二、病因与发病机理三、病理变化三、病理变化四、四、2概念概念：血脂异常；管壁成分改变。：血脂异常；管壁成分改变。病变特征病变特征：脂质沉积，管壁增厚变硬。：脂质沉积，管壁增厚变硬。全身多器官受累。全身多器官受累。临床表现临床表现：多器官缺血表现，心、脑、肾最突出。：多器官缺血表现，心、脑、肾最突出。发病情况发病情况：中、老年人；北方高于南方。：中、老年人；北方高于南方。一、概一、概 述述3 区别动脉粥样硬化（区别动脉粥样硬化（ASAS）与动脉硬化）与动脉硬化 动脉硬化：指动脉壁增厚、失去弹性动脉硬化：指动脉壁增厚、失去弹性的一类疾病。

2、包括的一类疾病。包括ASAS、细动脉硬化、细动脉硬化、动脉中层钙化动脉中层钙化4一、概述一、概述二、病因与发病机理二、病因与发病机理三、病理变化三、病理变化四、四、5（一）（一）危险因素危险因素1.1.血脂异常血脂异常2.2.能引起继发性高血脂的疾病能引起继发性高血脂的疾病3.3.高血压高血压4.4.吸烟吸烟5.5.年龄年龄6.6.遗传因素遗传因素7.7.其它因素其它因素 二、病因和发病机制二、病因和发病机制6 1 1、血脂异常（血脂异常（hyperlipidemiahyperlipidemia）致致ASAS性脂蛋白表型性脂蛋白表型 LDL 、TG 、VLDL 、apoB ；HDL-C 、ap

3、oA-I 。7（1 1）糖尿病及高胰岛素：肝过度合成）糖尿病及高胰岛素：肝过度合成VLDLVLDL。（2 2）甲减：引起高胆固醇血症，）甲减：引起高胆固醇血症，LDLLDL（3 3）肾病综合征：低蛋白血症直接刺激肝合）肾病综合征：低蛋白血症直接刺激肝合 成分泌成分泌LDLLDL和和LPLP（）。）。2 2、能引起继发性高血脂的疾病、能引起继发性高血脂的疾病83 3、高血压高血压 原因：内皮损伤和功能障碍，脂质和胰原因：内皮损伤和功能障碍，脂质和胰岛素代谢异常岛素代谢异常4 4、吸烟、吸烟 心肌梗死主要的、独立的危险因子，可心肌梗死主要的、独立的危险因子，可能与内皮损伤和血管内能与内皮损伤和血管

4、内COCO升高有关。升高有关。95 5、年龄：、年龄：年龄年龄，发病率，发病率。6 6、遗传因素：、遗传因素：FHFH，LDLLDL受体基因突变、功能缺陷。受体基因突变、功能缺陷。7 7、其它因素：、其它因素：性别（女性低），病毒感染，体重超重。性别（女性低），病毒感染，体重超重。10（二）发病机制（二）发病机制1 1、损伤应答学说、损伤应答学说2 2、脂源性（脂质渗入）学说、脂源性（脂质渗入）学说3 3、单核巨噬细胞作用学说、单核巨噬细胞作用学说4 4、致突变学说、致突变学说5 5、受体缺失学说、受体缺失学说11ECEC损伤损伤 GFGF（MPC-1MPC-1、PDGFPDGF、TGF-TG

5、F-）单核细胞聚集、粘附单核细胞聚集、粘附 清道夫受体等介导清道夫受体等介导单核细胞源性泡沫细胞形成；单核细胞源性泡沫细胞形成；ECEC更新增更新增生并分泌生并分泌GF GF 动脉中膜动脉中膜SMC SMC 迁入内迁入内膜膜 增生转化分泌细胞因子、增生转化分泌细胞因子、ECM SMCECM SMC源性泡沫细胞形成；源性泡沫细胞形成；1.1.损伤应答学说损伤应答学说12 高脂血症有因果关系高脂血症有因果关系 ECEC损伤损伤血管通透性血管通透性脂蛋白渗透入内脂蛋白渗透入内 膜膜巨噬细胞清除巨噬细胞清除 +血管血管SMCSMC斑块形斑块形 成成 图 2.2.脂源性（脂质渗入）学说：脂源性（脂质渗入

6、）学说：始动因素始动因素13单核细胞迁入单核细胞迁入14 A A、吞噬作用；、吞噬作用；B B、促进增殖作用；、促进增殖作用；C C、参与炎症与免疫过程、参与炎症与免疫过程 4.4.致突变学说：致突变学说：突变的突变的SMCSMC产生子代细胞，迁入内膜、分产生子代细胞，迁入内膜、分 裂增生形成斑块；裂增生形成斑块；5.5.受体缺失学说：受体缺失学说：LDLLDL受体减少受体减少3.3.单核巨噬细胞作用学说：单核巨噬细胞作用学说：15一、概述一、概述二、病因与发病机理二、病因与发病机理三、病理变化三、病理变化四、四、16三、病理变化三、病理变化 （一）特点（一）特点 （二）基本病变（二）基本病变

7、 （三）主要动脉的病变（三）主要动脉的病变17 a.a.随年龄增加随年龄增加 b.b.主要受累的动脉主要受累的动脉 主动脉、冠状动脉、脑动脉、肾动脉。主动脉、冠状动脉、脑动脉、肾动脉。c.c.好发部位好发部位 动脉分支开口、血管弯曲的凸面动脉分支开口、血管弯曲的凸面 d.d.分期分期 脂纹、纤维斑块、粥样斑块。脂纹、纤维斑块、粥样斑块。（一）特点（一）特点18（二）基本病变（二）基本病变1 1、脂纹脂纹(fatty streak)(fatty streak)2 2、纤维斑块、纤维斑块(fibrous plaque)(fibrous plaque)3 3、粥样斑块、粥样斑块(atheromato

8、us)(atheromatous)4 4、复合性病变（、复合性病变（complicated lesioncomplicated lesion）19 1 1、脂纹、脂纹(fatty streak)(fatty streak)：早期病变（主动脉后壁，分支开口处）。早期病变（主动脉后壁，分支开口处）。肉眼：黄色斑点或条纹。肉眼：黄色斑点或条纹。图图 镜下：泡沫细胞聚积镜下：泡沫细胞聚积 （巨噬细胞源性、肌源性）（巨噬细胞源性、肌源性）图图 苏丹苏丹染色染色（二）基本病变（二）基本病变20动脉粥样硬化症（脂质条纹）动脉粥样硬化症（脂质条纹）21脂纹形成模式图脂纹形成模式图22 脂纹的进展脂纹的进展23

9、2 2、纤维斑块、纤维斑块(fibrous plaque)(fibrous plaque)肉眼：隆起的斑块，黄色或肉眼：隆起的斑块，黄色或特点特点 瓷白色。瓷白色。镜下：纤维帽，帽下为镜下：纤维帽，帽下为SMCSMC、泡沫细胞等。泡沫细胞等。24 肉眼肉眼：灰黄色斑块，黄色粥糜样物。：灰黄色斑块，黄色粥糜样物。内膜：纤维帽，帽下为坏死组织，内膜：纤维帽，帽下为坏死组织，有胆固醇结晶、钙盐沉积等。有胆固醇结晶、钙盐沉积等。中膜：受压萎缩。中膜：受压萎缩。3 3、粥样斑块、粥样斑块(atheromatous):(atheromatous):镜镜下下25粥样斑块粥样斑块26 动脉粥样硬化症（粥样斑块

10、）动脉粥样硬化症（粥样斑块）27动脉粥样硬化症动脉粥样硬化症(轻，中，重轻，中，重)28 大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化29 泡沫细胞泡沫细胞30胆固醇结晶胆固醇结晶314 4、复合性病变、复合性病变1.1.斑块内出血斑块内出血：边缘薄壁血管破裂致血肿。：边缘薄壁血管破裂致血肿。2.2.斑块破裂斑块破裂：溃疡形成，栓塞。最危险的并发症。：溃疡形成，栓塞。最危险的并发症。3.3.血栓形成血栓形成：梗死，栓塞。：梗死，栓塞。4.4.钙化钙化：常见于老人，血管硬、脆。：常见于老人，血管硬、脆。5.5.动脉瘤动脉瘤形成：局限性扩张。形成：局限性扩张。6.6.血管腔狭窄血管腔狭窄：32 斑块内出血斑块内出

11、血33血栓形成血栓形成34 冠状冠状A A粥样硬化伴血栓形成粥样硬化伴血栓形成35冠状动脉粥样硬化伴血栓形成冠状动脉粥样硬化伴血栓形成36 钙钙 化化37大动脉瘤大动脉瘤38三、病理变化三、病理变化 （一）特点（一）特点 （二）基本病变（二）基本病变 （三）主要动脉的病变（三）主要动脉的病变39主要动脉病变及临床表现主要动脉病变及临床表现1.1.主动脉粥样硬化主动脉粥样硬化2.2.颈动脉及脑动脉粥样硬化颈动脉及脑动脉粥样硬化3.3.肾动脉粥样硬化肾动脉粥样硬化40 1 1、主动脉粥样硬化、主动脉粥样硬化 好发部位：腹主好发部位：腹主AA胸主胸主AA升主升主A A、后壁及、后壁及 分支开口处。分

12、支开口处。临床表现临床表现：收缩压：收缩压 ，脉压，脉压 。41主动脉粥样硬化主动脉粥样硬化422 2、颈动脉及脑动脉粥样硬化、颈动脉及脑动脉粥样硬化 好发部位：颈内动脉起始部，基底动好发部位：颈内动脉起始部，基底动 脉，大脑中动脉及脉，大脑中动脉及 WilliWillis s环。环。临床表现：脑萎缩、梗死、脑出血。临床表现：脑萎缩、梗死、脑出血。43脑基底动脉环粥样硬化脑基底动脉环粥样硬化443 3、肾动脉粥样硬化、肾动脉粥样硬化好发部位：肾好发部位：肾A A开口处，叶间开口处，叶间A A及弓形及弓形A A。临床表现临床表现：肾性高血压，肾梗死，：肾性高血压，肾梗死，ASAS性固缩肾。性固缩

13、肾。45 4 4、四肢动脉粥样硬化、四肢动脉粥样硬化 下肢重，临床表现为间歇性跛行，干性下肢重，临床表现为间歇性跛行，干性坏疽。坏疽。5 5、肠系膜动脉粥样硬化：、肠系膜动脉粥样硬化：46一、概述一、概述二、病因与发病机理二、病因与发病机理三、病理变化三、病理变化四、四、47冠状动脉粥样硬化及冠心病冠状动脉粥样硬化及冠心病一一.冠状动脉粥样硬化症冠状动脉粥样硬化症二二.冠心病冠心病 1.1.心绞痛心绞痛 2.2.心肌梗死心肌梗死 3.3.心肌纤维化心肌纤维化 4.4.冠状动脉猝死冠状动脉猝死 48（一）（一）发病情况发病情况 男男 女，北方女，北方 南方南方35-5535-55岁时发展较快，以

14、年平均岁时发展较快，以年平均8.6%8.6%速度速度递增。递增。一、冠状动脉粥样硬化症一、冠状动脉粥样硬化症49 发病部位：左冠状发病部位：左冠状A A前降支前降支 右主干右主干 左主左主 干干 左旋支，后降支。左旋支，后降支。病理变化：位于心壁侧，新月形，管腔呈病理变化：位于心壁侧，新月形，管腔呈偏心性狭窄偏心性狭窄 。（二）（二）病变部位病变部位50冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化51 级：级：25%25%级：级：26%-50%26%-50%级：级：51%-75%51%-75%级：级：76%76%分分级级根据管腔狭窄的程度：根据管腔狭窄的程度：52冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化53二、冠

15、状动脉性心脏病二、冠状动脉性心脏病(CHD)(CHD)：（一）概念（一）概念（二）引起原因（二）引起原因（三）临床表现（三）临床表现54（一）概念（一）概念 简称冠心病，是指因冠状动脉狭窄所致心简称冠心病，是指因冠状动脉狭窄所致心肌缺血而引起，也称缺血性心脏病（肌缺血而引起，也称缺血性心脏病（IHDIHD）。）。冠状动脉粥样硬化是最常见的原因。冠状动脉粥样硬化是最常见的原因。55 （二）引起原因（二）引起原因 1 1、冠状动脉粥样硬化、冠状动脉粥样硬化 2 2、冠状动脉痉挛、冠状动脉痉挛 3 3、炎症性冠状动脉狭窄、炎症性冠状动脉狭窄 4 4、心肌耗氧量、心肌耗氧量而供血不能增加而供血不能增加

16、56 CHDCHD诊断标准诊断标准：狭窄：狭窄50%50%，有临床症状或其它证，有临床症状或其它证据，如心电图、据，如心电图、病检、放射性核素等证据。病检、放射性核素等证据。CHDCHD缺血原因：缺血原因：1 1、冠状动脉供血不足。、冠状动脉供血不足。2 2、心肌耗氧量、心肌耗氧量，供血不能相应，供血不能相应。缺血性心脏病缺血性心脏病57（三）临床表现（三）临床表现1 1、心绞痛、心绞痛2、心肌梗死心肌梗死3、心肌纤维化心肌纤维化4 4、冠状动脉性猝死、冠状动脉性猝死58 1 1、心绞痛（、心绞痛（anginaanginapectorispectoris）（1 1）概念概念：暂时性缺血、缺氧所

17、致：暂时性缺血、缺氧所致 的临床综合征。的临床综合征。（2 2）表现表现：阵发性胸骨后疼痛。：阵发性胸骨后疼痛。（3 3）机制机制：酸性产物、多肽类物质：酸性产物、多肽类物质 刺激引起。刺激引起。59（4 4）部位部位：胸骨后、心前区。：胸骨后、心前区。（5 5）类型：类型：三类三类 稳定型心绞痛（轻型心绞痛）：稳定型心绞痛（轻型心绞痛）：疼痛性质、时限、强度等稳定（疼痛性质、时限、强度等稳定（1-1-3 3月内），病变稳定。月内），病变稳定。60不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛 疼痛性质、强度等不稳定，进行性恶化疼痛性质、强度等不稳定，进行性恶化（1-31-3月内）。常有复合性病变或动脉痉挛。月

18、内）。常有复合性病变或动脉痉挛。变异型心绞痛变异型心绞痛 无诱因，心电图不同，与痉挛有关。无诱因，心电图不同，与痉挛有关。61（三）临床表现（三）临床表现1 1、心绞痛、心绞痛2、心肌梗死心肌梗死3、心肌纤维化心肌纤维化4 4、冠状动脉性猝死、冠状动脉性猝死62（1 1）概念概念：供血中断，心肌坏死。：供血中断，心肌坏死。（2 2）发病情况发病情况：4040岁以上中老年人；冬春季多。岁以上中老年人；冬春季多。（3 3）类型：）类型：心内膜下心肌梗死心内膜下心肌梗死 区域性心肌梗死区域性心肌梗死 2 2、心肌梗死（、心肌梗死（myocardial infarctionmyocardial inf

19、arction，MIMI）63心内膜下心肌梗死心内膜下心肌梗死 指梗死累及心室壁内侧指梗死累及心室壁内侧1/31/3心肌，波及肉拄、心肌，波及肉拄、乳头肌。乳头肌。A A、特点特点：左心室四周，多发性，：左心室四周，多发性，小灶性坏死；多呈环状梗死。小灶性坏死；多呈环状梗死。B B、原因原因：冠状动脉：冠状动脉3 3大支严重狭窄，有诱因。大支严重狭窄，有诱因。64 心肌梗死心肌梗死65区域性心肌梗死区域性心肌梗死 又称又称透壁性心肌梗死透壁性心肌梗死A A、特点特点：部位与闭塞的冠状动脉支供血区一：部位与闭塞的冠状动脉支供血区一 致；大（致；大（2.5cm2.5cm以上以上)；累及全层；累及全

20、层 （2/32/3以上称厚层梗死）。以上称厚层梗死）。B B、原因：原因：冠脉血栓形成；冠脉痉挛；心肌血冠脉血栓形成；冠脉痉挛；心肌血 供不足，负荷加重。供不足，负荷加重。66急急性性心心肌肌梗梗死死67急急性性心心肌肌梗梗死死68C C、好发部位和范围好发部位和范围左前降支左前降支：50%50%左室前壁；心尖部、左室前壁；心尖部、室间隔前室间隔前2/32/3。右冠状动脉右冠状动脉：25%25%左室后壁；左室后壁；室间隔后室间隔后2/32/3；右室。；右室。69D D、病理变化病理变化 动态演变过程：动态演变过程：（1 1）6 6小时内：无变化。小时内：无变化。（2 2）6 6小时后：苍白色。

21、小时后：苍白色。（3 3）8-98-9小时：土黄色，凝固性坏死改变。小时：土黄色，凝固性坏死改变。（4 4）4 4天后：充血出血带。天后：充血出血带。（5 5）7 7天后：肉芽组织形成。天后：肉芽组织形成。（6 6）2-82-8周：瘢痕形成。周：瘢痕形成。70E E、生化变化生化变化 SGOP SGOP ，SGPT SGPT ，CPK CPK ，LDH LDH 。可用于心肌梗死的实验室诊断，其中可用于心肌梗死的实验室诊断，其中CPKCPK的同工酶的同工酶CK-MBCK-MB和和LDHLDH的同工酶的同工酶LDH1LDH1的特异性的特异性最高。最高。71 心肌梗死（心肌梗死（1-21-2天）天）

22、72心肌梗死（心肌梗死（3-43-4天）天）73心肌梗死（陈旧性）心肌梗死（陈旧性）74心肌梗死（心肌梗死（1-21-2周）周）75（4 4）合并症）合并症1 1）心力衰竭：梗死累及乳头肌）心力衰竭：梗死累及乳头肌2 2）心脏破裂）心脏破裂 3 3）室壁瘤）室壁瘤4 4）附壁血栓形成）附壁血栓形成5 5）急性心包炎）急性心包炎6 6）其它：心源性休克（）其它：心源性休克（MI40%MI40%）心律失常心律失常76心脏破裂心脏破裂77心脏破裂，心包填塞心脏破裂，心包填塞78左心室室壁瘤左心室室壁瘤79左左心心室室巨巨大大室室壁壁瘤瘤80（三）临床表现（三）临床表现1 1、心绞痛、心绞痛2、心肌梗

23、死心肌梗死3、心肌纤维化心肌纤维化4 4、冠状动脉性猝死、冠状动脉性猝死813 3、心肌纤维化（、心肌纤维化（myocardial fibrosismyocardial fibrosis）概念概念：中：中-重度狭窄，心肌持续性缺血缺重度狭窄，心肌持续性缺血缺氧所致。氧所致。病理病理 肉眼：心脏肉眼：心脏 ，心腔，心腔 ，伴纤维条块，伴纤维条块变化变化 内膜增厚，无光泽。内膜增厚，无光泽。镜下：多灶性、广泛性心肌纤维化。镜下：多灶性、广泛性心肌纤维化。临床表现临床表现：心律失常，心衰。：心律失常，心衰。82（三）临床表现（三）临床表现1 1、心绞痛、心绞痛2、心肌梗死心肌梗死3、心肌纤维化心肌纤维化4 4、冠状动脉性猝死、冠状动脉性猝死83 39-4939-49岁男性患者，常有诱因。岁男性患者，常有诱因。诊断必备条件诊断必备条件：（1 1）法医检查）法医检查 （2 2）病检）病检4 4、冠状动脉性猝死、冠状动脉性猝死8485