医源性胆道损伤分类与处理参考课件.ppt

1、1(Iatrogenic BiliaryIatrogenic Biliary Injury Injury)“小手术小手术”大问题大问题l多发生于胆囊切除术多发生于胆囊切除术,亦可继发于肝叶切除术、胃大部切除术亦可继发于肝叶切除术、胃大部切除术及其它胆道手术等及其它胆道手术等 l治疗困难，后果严重治疗困难，后果严重l可能需多次手术可能需多次手术l极大增加病人的痛苦及花费极大增加病人的痛苦及花费*world J Surg，2001，25，1254-125923国内多中心统计：349例胆管损伤类型胆管损伤原因43%41%14%2%89%7%4%4q机械性损伤机械性损伤 切割伤、结扎伤、缝扎伤、撕裂伤

2、、钳夹伤、穿通伤等）q热力损伤热力损伤 电刀和电凝所致的胆管组织灼伤q缺血性损伤缺血性损伤 误伤肝动脉，以右肝动脉常见 q化学损伤化学损伤 福尔马林、无水乙醇等化学药物进入胆道 56q危险的病理因素危险的病理因素 组织充血、水肿、脆弱、致密粘连 结石嵌顿 Mirizzi syndrom q危险的解剖因素危险的解剖因素 胆囊管位置变异 低位开口的右侧副肝管q危险的手术因素危险的手术因素 切口选择不当 麻醉松弛不够 术野显露不佳 病人过度肥胖 经验不足、配合不佳、操作技术欠佳7v解剖关系不清，分离时损伤胆管 v游离胆囊时向肝脏过于深入伤及胆囊下肝管v出血时盲目止血，钳夹或误扎胆管 v胆囊管过度牵引

3、，钛夹误伤胆总管v胆总管探查时损伤管腔v胆总管周围分离过多，损伤营养血管，引起胆管缺血 v电切、电凝直接或间接损伤胆管v术后的胆总管周围炎 8 LC时牵引胆囊，胆囊管被壶腹遮盖，胆总管似乎是胆囊管，符合外科医生心目中胆囊管与胆囊的关系 当外科医生一旦发现了“胆囊管”，一切错误的步骤便会接踵而至，外科医生毫不察觉异常 一个“顺利”的“常规”的LC便完成了！9The Biliary Tract V New York，NY：Churchill-Livingstone；1982：209-218Bismuths classification（1982）类型 标准 1低位狭窄，残余肝外胆管2cm2高位狭窄

4、，残余肝外胆管2cm3肝门部的狭窄4肝管的狭窄5副肝管狭窄10 Type 1Type 2Type 3Type 4Type 5Fig.Diagram illustrating of Bismuths classification.11 J Am Coll Surg 1995；180：101-125Strasbergs classification（1995）类型 标准 A胆囊管胆汁瘘或较小的胆管胆汁瘘B 阻断了胆道系统的一小分支,多数是右 侧迷走或副胆管C右侧副肝管或迷走胆管切断行损伤D 胆总管的侧壁伤E相同于Bismuth分类,细分成E1E51213q 不明原因肝门区胆漏不明原因肝门区胆漏q

5、胆管裂口胆管裂口q“双管征双管征”q 术中胆道造影出现造影剂外漏、胆管中术中胆道造影出现造影剂外漏、胆管中断等断等14 及时发现、即时正确处理 恢复胆肠通路恒久的通畅性15 局部修复局部修复-胆管侧壁伤胆管侧壁伤l 边缘整齐边缘整齐l 损伤局限损伤局限16常用材料常用材料 胃的浆肌瓣胃的浆肌瓣 脐静脉脐静脉 胃和空肠的浆膜面胃和空肠的浆膜面 带血管蒂的全层胃带血管蒂的全层胃 胆囊壁胆囊壁 肠瓣肠瓣1718 胆管端端吻合胆管端端吻合 局部病理较轻，创缘整齐的胆管横断伤局部病理较轻，创缘整齐的胆管横断伤 无张力无张力 口径相当口径相当 断端健康断端健康 缝合细致缝合细致 T T管不经吻合口管不经吻

6、合口 19肝胆管空肠肝胆管空肠Roux-en-yRoux-en-y吻合术吻合术 高位损伤、组织缺损较多高位损伤、组织缺损较多20q有有qStrasbergStrasberg：2-32-3周周q国内多数：国内多数：6 6月月q严律南严律南（中国普外基础与临床杂志，中国普外基础与临床杂志，19991999，6 6（2 2）：）：115115）胆管对端吻合胆管对端吻合：6 68 8周周 生物瓣修复生物瓣修复：6 6月月 胆肠吻合：若吻合口小，炎症重胆肠吻合：若吻合口小，炎症重：6 6月月以上，反之以上，反之3 3月月q动物实验：术后动物实验：术后9 9月月，成纤维细胞停止活动，纤，成纤维细胞停止活动

7、，纤维瘢痕停止生长维瘢痕停止生长21尽最大可能保护胆道的血供吻合缝线采用可吸收、无损伤缝线吻合口附近放置通畅引流，防止该部位积液，继发感染 2223 24u 副肝管是一种常见的胆道解剖学变异u 右侧副肝管的出现率为10%20%u 左侧副肝管的出现率为0.5%2.5%u 90%以上位于胆囊三角内u 与胆囊管、胆囊动脉、肝右动脉毗邻密切25261、直接夹闭2、对端吻合重建，或行胆管空肠吻合术 27 对于汇入胆囊底或体的I型副肝管,即胆囊胆管,因其管径较细,直径小于2mm，可于术中切断、夹闭28 对于汇入胆囊管的II型副肝管,术中应尽量保护。如损伤,对直径大于3mm者,行副肝管修补或副肝管空肠Rou

8、x-en-Y吻合术。对其直径小于2mm者,可直接切断结扎,一般无不良后果。29 对于汇入肝总管、胆总管的III,IV型右侧副肝管,其管径比较粗,常大于3mm,独自引流肝脏右叶的某一段,常引流右后段的胆汁,如将其切断、结扎,或损伤后结扎,必然导致相应肝段胆管梗阻、胆系感染、局限肝脓肿、局限性胆汁性肝硬化等严重并发症。如发现其损伤,应行副肝管修补或副肝管空肠Roux-en-Y吻合术,胆管内置支撑引流管30m 血管损伤是肝胆外科手术一重要并发症，常见为肝动脉右支断裂,其发生率为7%。m 在胆管损伤者其发生率可高达12%19%，损伤时机在初次手术或二次手术时。31 Stewart等报导右肝动脉损伤在、型中发生几率较大，在、中几率较少R 6%R 6%R 6%R 17%R 17%R 35%R 35%R 64%R 64%32q术中出血q术后胆道出血q脓肿（包括肝脏、腹腔）q肝脏缺血q肝切除33 对于术中发现合并右肝动脉损伤，是否需动脉重建，目前仍有争论。大部分学者认为右肝动脉损伤并未增加胆管损伤患者的死亡率，也没有降低胆管修复的成功率，所以不强调动脉重建的问题。3435