动脉粥样硬化及冠心病概论课件.pptx

1、1动动 脉脉 粥粥 样样 硬硬 化化及及 冠冠 心心 病病 概概 论论整理ppt2 一个概念一个概念动脉粥样硬化动脉粥样硬化 与与 冠心病？冠心病？整理ppt3动脉粥样硬化进展动脉粥样硬化进展内皮功能失调内皮功能失调初始病变初始病变脂纹脂纹粥样斑块前期粥样斑块前期粥样斑块粥样斑块纤维斑块纤维斑块复杂病变复杂病变/破裂破裂 动脉粥样硬化累及体循环的大、中型肌弹力动脉，即主动脉及其主要分支。310岁开始岁开始20岁开始岁开始40岁开始岁开始50岁开始岁开始整理ppt4缺血性卒中缺血性卒中/TIA心绞痛心绞痛心肌梗死心肌梗死心源性猝死心源性猝死外周动脉疾病外周动脉疾病动脉粥样硬化累及全身，危害巨大动

2、脉粥样硬化累及全身，危害巨大2006年中国慢性病报告年中国慢性病报告脑血管疾病死亡人数：脑血管疾病死亡人数：1,394,971冠状动脉疾病死亡人数：冠状动脉疾病死亡人数：514,749CAPRIE Steering Committee.Lancet 1996;348:1329-1339中国慢性病报告（2006）数据来源：数据来源：1991-2000 年全国疾病监测系统资料年全国疾病监测系统资料 整理ppt5动脉粥样硬化性疾病是全球死亡的首因动脉粥样硬化性疾病是全球死亡的首因Chronic diseases are not on the agenda.lancet 2005;366:1512-1

3、4癌症癌症21%21%心血管疾病心血管疾病50%50%糖尿病糖尿病3%3%疟疾疟疾2%2%慢性呼吸道疾病慢性呼吸道疾病11%11%结核病结核病8%8%中国每年有中国每年有300万人死于万人死于CVD（占总死亡的（占总死亡的45%）整理ppt6冠冠 状状 动动 脉脉整理ppt7冠冠 状状 动动 脉脉整理ppt8Stages of CHD9发发 病病 机机 制制脂肪浸润学说脂肪浸润学说血小板聚集和血栓形成学说平滑肌增殖学说平滑肌增殖学说损伤-反应学说整理ppt10临临 床床 表表 现现无症无症状期状期缺血缺血期期坏死坏死期期纤维纤维化期化期主动脉粥样硬化大多无特异症状，它可形成主动脉瘤，以腹主动脉

4、最多见，其次在主动脉弓和降主动脉。整理ppt11辅辅 助助 检检 查查血检：血脂血糖 EBCT或CTAMRIIVUS或OCT血管镜整理ppt12诊诊 断断 和和 鉴鉴 别别 诊诊 断断早期诊断相当困难！早期诊断相当困难！管腔狭窄或闭塞引起靶器官损害时诊断容易。管腔狭窄或闭塞引起靶器官损害时诊断容易。整理ppt13预预 防防 和和 治治 疗疗调脂药：他汀类（HMG-CoA）等抗血小板药：阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛、血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂等整理ppt14对他汀类药物的高度评价 1996 年年,Roberts WC教授教授高高度评价度评价“他汀是一类神奇的他汀是一类神奇的药物药物,

5、其对动脉粥样硬化的疗其对动脉粥样硬化的疗效如同青霉素治疗感染性疾病效如同青霉素治疗感染性疾病,对冠心病患者对冠心病患者要充分应用这样药物要充分应用这样药物。”美国心脏病学杂志前主编美国心脏病学杂志前主编Roberts WC教授教授Roberts WC.The underused miracle drugs:the statin drugs are to artherosclerosi what penicillin was to infectious disease.Am J Cardiol,1996,78:377-378.美誉为美誉为“降低胆固醇的青霉素降低胆固醇的青霉素”Penicilli

6、n for cholesterol由于抗生素的应用使人由于抗生素的应用使人类平均寿命延长类平均寿命延长24岁岁!由于他汀类药物的应用由于他汀类药物的应用 使使人类平均寿命延长人类平均寿命延长9.8岁岁!整理ppt15冠冠 心心 病病 概概 论论整理ppt16两个概念两个概念冠心病冠心病 与与 冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病冠心病的传统分型冠心病的传统分型 与与 新分型新分型整理ppt17冠冠 心心 病病 的的 概概 念念冠心病冠心病（缺血性（缺血性心脏病）心脏病）冠状动脉粥样硬化性心脏病（95%-99%）冠状动脉痉挛炎症（风湿、梅毒、川崎病等）栓 塞创 伤先天畸形等整理ppt

7、18两个概念两个概念冠心病冠心病 与与 冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病冠心病的传统分型冠心病的传统分型 与与 新分型新分型整理ppt19冠状动脉粥样硬化性心脏病传统分型冠状动脉粥样硬化性心脏病传统分型缺血性心脏病隐匿型或无症状性冠心病心绞痛心肌梗死缺血性心肌病或心力衰竭猝死1979年年WHO标准标准整理ppt20新新 分分 型型根据心肌缺血的发生机制、发展速度后预后不同：冠心病慢性心肌缺血综合征隐匿性冠心病稳定型心绞痛缺血性心肌病急性冠脉综合征（ACS）不稳定型心绞痛心肌梗死冠心病猝死整理ppt21急性冠脉综合征图谱急性冠脉综合征图谱ST Elevation ACS 1/4N

8、on ST Elevation ACS3/4ECG ST CK-MB Troponin CRP,IL-6,TNF a,PAI 1,NF-KB,CD40,COX-2ECG-ST StableAnginaUnstableAnginaNSTEMISTEMI整理ppt22病理生理基础相似：内膜损伤、血管痉挛、斑块破病理生理基础相似：内膜损伤、血管痉挛、斑块破裂诱发血栓形成，导致冠脉严重狭窄甚至闭塞。裂诱发血栓形成，导致冠脉严重狭窄甚至闭塞。血小板聚集血小板聚集纤维蛋白纤维蛋白巨噬细胞巨噬细胞组织因子组织因子血流血流整理ppt23稳稳 定定 性性 心心 绞绞 痛痛Stable angina pector

9、is整理ppt24主要内容主要内容心绞痛的分型心绞痛的分型发病机制发病机制诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断治疗与预后治疗与预后整理ppt25心绞痛的临床分类心绞痛的临床分类心绞痛稳定型不稳定型变异型Braunwald 分类法：整理ppt26心绞痛的临床分类心绞痛的临床分类心绞痛劳力性心绞痛稳定型劳力性心绞痛初发型劳力性心绞痛恶化型劳力性心绞痛自发性心绞痛卧位型变异型中间综合征梗死后心绞痛混合性心绞痛WHO分类法：整理ppt27主要内容主要内容心绞痛的分型心绞痛的分型发病机制发病机制诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断治疗与预后治疗与预后整理ppt28稳定性心绞痛的发病机制稳定性心绞痛的发病机制供氧需氧劳力

10、情绪激动饱餐受寒、快速心律失常等冠脉狭窄70%冠脉痉挛整理ppt29主要内容主要内容心绞痛的分型心绞痛的分型发病机制发病机制诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断治疗与预后治疗与预后整理ppt30冠心病的临床表现冠心病的临床表现核心症状：心肌缺血性胸痛、心肌缺血等同核心症状：心肌缺血性胸痛、心肌缺血等同症状和不典型表现症状和不典型表现体征体征胸痛的鉴别诊断胸痛的鉴别诊断整理ppt31一、心肌缺血的典型胸痛一、心肌缺血的典型胸痛 部位：胸骨体上段或中段之后，手掌大小，可波及心前区，界限不清。常放射至左肩、左臂内侧达无名指及小指。或向上放射至颈、咽、下颌、牙齿、面颊，偶见于头部；下放射至上腹部。性质：压榨样

11、、紧缩感、窒息样，约占60%，常伴焦虑、濒死感。很少为针刺样、刀割样。伴随症状：气短、出汗、恶心呕吐。发作时，患者往往不自觉停止原来的活动，直至症状缓解。32一、心肌缺血的典型胸痛一、心肌缺血的典型胸痛 诱因：体力活动或情绪激动，此外饱餐、便秘、寒冷、吸烟、心动过速或过缓、血压过高或过低、休克也可诱发。持续时间：心绞痛持续时间多为3-5分钟，很少超过15分钟，超过20分钟要考虑心肌梗死的可能。缓解方式：一般停止诱发症状的活动后即可缓解，舌下含化硝酸甘油也能在3-5分钟内缓解。睡眠中发生的卧位心绞痛，需立即坐起或站立才可逐渐缓解。33胸痛部位胸痛部位 整理ppt34Levine征：发作性胸痛时的

12、手势征：发作性胸痛时的手势35二、心肌缺血的等同症状二、心肌缺血的等同症状 超过50%患者在运动或情绪激动时出现心肌缺血症状，包括典型症状，也包括胸闷不适、呼吸困难、气短、极度疲乏、出汗、头痛、头晕甚至晕厥，以及胃肠道胀气、嗳气、恶心、消化不良等。如发作时同时记录到心肌缺血的心电图表现，则诊断更为明确，这种情况下，这些症状视为心肌缺血的等同症状。如不伴心电图改变，但患者有其它血管床的动脉粥样硬化表现，如间歇性跛行、短暂脑缺血发作或脑卒中等，也要高度怀疑心肌缺血。36SAP的加拿大心血管学会分级的加拿大心血管学会分级 I级一般体力活动不引起心绞痛，但可发生于费力或长时间用力后。II级体力活动轻度

13、受限。心绞痛发生于怀中不行或上楼，餐后步行或上楼，或在寒冷、顶风逆行、情绪激动时。III级日常体力活动明显受限。IV级任何体力活动或休息时均可出现心绞痛。整理ppt37冠心病的临床表现冠心病的临床表现核心症状：心肌缺血性胸痛、心肌缺血等同核心症状：心肌缺血性胸痛、心肌缺血等同症状和不典型表现症状和不典型表现体征体征胸痛的鉴别诊断胸痛的鉴别诊断整理ppt38体体 征征 体征可以正常。体征可以正常。发作期可闻及发作期可闻及S4，为心室顺应性差而心房加强收，为心室顺应性差而心房加强收缩所致，如缩所致，如S4伴随心绞痛出现和消失，则提示一伴随心绞痛出现和消失，则提示一过性心室顺应性降低，为心肌缺血的重

14、要体征。过性心室顺应性降低，为心肌缺血的重要体征。中心静脉压升高、肺罗音及中心静脉压升高、肺罗音及S3奔马律提示心衰。奔马律提示心衰。乳头肌缺血可闻及二尖瓣关闭不全的杂音。乳头肌缺血可闻及二尖瓣关闭不全的杂音。整理ppt39冠心病的危险因素冠心病的危险因素Framingham研究研究危险因素危险因素整理ppt40病因（危险因素）病因（危险因素）主要危险因素主要危险因素次要危险因素次要危险因素不可纠正的不可纠正的 肥胖肥胖 年龄增长年龄增长 久坐生活方式久坐生活方式 男性男性 心情紧张心情紧张 早发冠心病家族史早发冠心病家族史 A型性格型性格 女性绝经后女性绝经后 微量元素缺乏微量元素缺乏 白种

15、人白种人 同型半胱氨酸增高同型半胱氨酸增高可纠正的可纠正的 高胆固醇血症高胆固醇血症 吸烟吸烟 高血压高血压 糖尿病糖尿病整理ppt41冠心病的临床表现冠心病的临床表现核心症状：心肌缺血性胸痛、心肌缺血等同核心症状：心肌缺血性胸痛、心肌缺血等同症状和不典型表现症状和不典型表现体征体征胸痛的鉴别诊断胸痛的鉴别诊断整理ppt42SP的鉴别诊断的鉴别诊断心源性胸痛心源性胸痛肺部疾病肺部疾病消化道疾病消化道疾病神经肌肉疾病神经肌肉疾病精神性疾病精神性疾病心肌梗死胸膜炎胃-食管返流病肋间神经痛焦虑性疾病主动脉夹层肺栓塞食管痉挛肋骨肋软骨病情感性疾病心包炎肺炎食管失弛缓综合征带状疱疹躯体性精神病心肌病纵隔

16、肿瘤食管裂孔疝思维型精神病主动脉瓣狭窄气胸消化性溃疡心脏神经官能症胰腺炎胆囊炎胆囊结石整理ppt43与非心源性胸痛的鉴别与非心源性胸痛的鉴别整理ppt44辅助检查辅助检查 心电图心电图 运动负荷试验运动负荷试验 放射性核素检查放射性核素检查 EBCT或冠脉或冠脉CTA 金标准：冠状动脉造影金标准：冠状动脉造影 其它检查：其它检查：IVUS，OCT，FFR，血管镜，血管镜整理ppt45心心 电电 图图 静息静息ECG一般正常，也可出现一般正常，也可出现ST-T异常。异常。发作时心电图，发作时心电图，95%出现特异性出现特异性ST-T移位。移位。ECG负荷试验：运动负荷试验最常用，敏感性负荷试验：

17、运动负荷试验最常用，敏感性70%，特异性，特异性70%-90%。动态心电图：可检出无症状性心肌缺血和心律动态心电图：可检出无症状性心肌缺血和心律 失失常。常。整理ppt4646运动负荷试验运动负荷试验整理ppt4747放射性核素检查放射性核素检查 Myocardial Perfusion Scan-Thallium stress test 整理ppt48EBCT或冠脉或冠脉CTA 无创性诊断冠心病的最好方法。无创性诊断冠心病的最好方法。整理ppt49金标准金标准冠状动脉造影（冠状动脉造影（CAG）整理ppt50其它检查其它检查IVUSOCTFFR血管镜整理ppt51主要内容主要内容心绞痛的分型

18、心绞痛的分型发病机制发病机制诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断治疗与预后治疗与预后整理ppt52治治 疗疗近期目标：改善症状，提高生活质量远期目标：预防心梗和猝死整理ppt53药物治疗药物治疗抗心肌缺血硝酸酯类受体阻滞剂钙通道阻滞剂整理ppt54药物治疗药物治疗改善长期预后抗血小板治疗调脂药他汀ACEI受体阻滞剂整理ppt55经皮冠脉介入治疗（经皮冠脉介入治疗（PCI）Expandable metal mesh tubes that buttresses the dilated segment,limit restenosis.Drug eluting stents:further reduce c

19、ellular proliferation in response to the injury of dilatation.整理ppt56冠状动脉旁路手术冠状动脉旁路手术(CABG)整理ppt57Coronary Artery Bypass Grafting（CABG）Procedural refinements:arterial rather than vein grafts avoid the cardiopulmonary bypass machine smaller thoracotomy incision rather than sternotomy整理ppt58预后预后 决定预后的主要因素为病变范围和心功能。决定预后的主要因素为病变范围和心功能。左主干预后最差，一年生存率为左主干预后最差，一年生存率为70%。二级预防：二级预防：ABCDE整理ppt59冠心病的二级预防冠心病的二级预防需要做到需要做到“ABCDE”抗血小板治疗及抗血小板治疗及ACEI59Antiplatelet therapy&ACEI受体阻滞剂和控制血压-blocker&Blood pressure降低胆固醇和戒烟Cholesterol&Cigarettes治疗糖尿病和控制饮食Diabetes&Diet体育锻炼和健康教育Exercise&Education整理ppt60谢谢 谢！谢！整理ppt