动脉导管未闭(PDA)治还是不治课件.ppt
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1、脉管阻力1.Evans.Advances in Neonatal Care.2003;(3)4:168-177.From mcb.berkley.edu/courses/mcb135e/fetalc.html.Accessed Aug.23,2007.DuctusarteriosusDescendingaortaPulmonaryarteryPlacentaAortaUV 70%RA 55%LA 65%UA 30%1.Sadowski SL.Cardiovascular Disorders.Core Curriculum for Neonatal Intensive Care Nursing
2、3rd Ed.Verklan&Walden Editors.2004;584-642.2.Clyman R.NEJM.2000;343:728-39.3.Pegoli W.2005 Principles and Practice of Pediatric Surgery 4th Ed.Textbook of Pediatric Radiology.Accessed 8/16/07.1.Neish S,et al.Available at:.Accessed March 13,2007.2.Sethuraman G,et al.Available at:.Accessed March 21,20
3、07.3.The Vermont-Oxford Trials Network.Pediatrics.1993;91:540-545.足月儿足月儿导管关闭导管关闭有有两种两种功能关闭功能关闭,平滑肌细胞收缩平滑肌细胞收缩(小时小时)解剖关闭解剖关闭,血管内膜增厚、重构和血管内膜增厚、重构和肌细胞肌细胞失去失去光滑光滑(天天)早产儿动脉导管早产儿动脉导管 对前列腺素的敏感性增加。对前列腺素的敏感性增加。出生后导管收缩减弱出生后导管收缩减弱差异不大的低氧血症作用于血管壁差异不大的低氧血症作用于血管壁没有解剖重建没有解剖重建 重新开放的高风险。重新开放的高风险。出生后出生后NO产生产生Clyman R
4、,Biol Neonate 89:330-335,2006Shannon EG et al.Pediatrics 2010;125:1020-30Kajino,et al Pediatric Research 51:228-35,2002营养血管的前缘与肌肉外膜相邻Shannon EG et al.Pediatrics 29010;125:1020-30血管重构血管重构 PDA宫内保持导管开放 血管管腔内压力升高 血管扩张的前列腺素(PG)*循环中PGE2 一氧化氮 一氧化碳Clyman R,Biol Neonate 89:330-335,2006动脉氧分压增高血压下降。循环中PGE2下降。P
5、GE2受体数量减少。出生后收缩导管通畅的影响因素导管通畅的影响因素负责合成前列腺素的酶(COX-1和COX-2)在胎儿DA表达。PDA的血流动力学的影响的血流动力学的影响 当左心室血流左向右分流50%,皮肤、骨骼和骨骼肌供血减少。其次是胃肠道和肾脏血流减少。肺血流量的增加可能会导致肺出血Clyman R,Biol Neonate 89:330-335,2006PDA相关并发症相关并发症伴有全身缺氧的呼吸窘迫充血性心力衰竭(CHF)支气管肺发育不良(BPD)坏死性小肠结肠炎(NEC)颅内出血(ICH)肺出血机械通气肠内喂养不耐受早产儿视网膜病变(ROP)死亡1.Clyman RI.In:Aver
6、ys Diseases of the Newborn.1998:699-710.2.Clyman RI.J Pediatr.1996;128:601-607.3.Clyman et al.The Journal of Pediatrics.2007:46-50.e2.尽管持续的PDA与新生儿发病率有关,引起这些疾患是近期发现。PDA并发症并发症 BPD的发展:左到右分流增加肺血流量,增加肺通气支持。BPD的OR 1.9。PDA婴儿脑血流量影响:主要在心脏舒张期,PDA SVC显著下降,消炎痛致IVH发生率降低。PDA减少肠血流量:减少的幅度取决于PDA大小呈负相关,可能是NEC的危险因素.No
7、ori,J perinatol 2010;30:S31-S37PDA和重度和重度BPD的发病率的发病率(用氧用氧 36周周PMA)Del Moral et al.Pediatr Res 2001没有PDA的临床表现的临床表现体格检查和体格检查和X线表现线表现 呼吸急促呼吸急促 心动过速心动过速 心前区搏动心前区搏动 水冲脉水冲脉 收缩期杂音收缩期杂音 肺水肿肺水肿 心影增大心影增大临床相关性临床相关性 喂养不耐受喂养不耐受 尿量减少尿量减少 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 充血性心力衰竭充血性心力衰竭1.Merck Manual.Available at:.Accessed March 14,200
8、7.2.Clyman RI.In:Averys Diseases of the Newborn.7th ed.1998:699-710.(London South Bank University)诊断诊断 急诊超声心动图比 导管直径Clyman RI.In:Averys Diseases of the Newborn.1998:699-710.Malviya M,et al.Cochrane Database Syst Rev.2003;3:CD003951.Courtesy of B Van Overmeire,MD,PhD导管直径导管直径Evans et al,NeoReviews:Vol
9、 5 No 3:2004治疗选项治疗选项 包括保守的方法 药物治疗动脉导管开放 外科手术早期结扎/急救?-最近更多的不良事件报告最佳治疗时机(预防,早、晚)-剂量 -给药途径-COX抑制剂的选择留心的等待”,产前类固醇、流体限制治疗方案优点和缺点治疗方案优点和缺点治疗选择治疗选择优势优势缺点缺点观察等待大多数pda将自动关闭尽量减少药物避免手术并发症延缓药物治疗降低COX抑制剂的反应,导致较低的成功率医疗管学成功率高不良事件与COX抑制剂使用有关,包括NEC、肾毒性手术结扎成功率高在医学管理无效或药物治疗失败时是一个好的选择术后成本高。手术并发症(低血压、声带麻痹、感觉神经损伤、CLD)缩写:
10、NEC=坏死性小肠结肠炎,IVH=脑室内出血,罗普=早产儿视网膜病变,BPD=支气管肺的发育不良,CLD=慢性肺病1.Hermes-DeSantis ER,Clyman RI.J Perinatol 2006;26:s14-s18.2.Levin M et al.Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 2006;290:r359-r364.3.Clyman RI et al.Pediatr Res 1999;45:19-29.4.Aranda JV,Thomas R.NeoReviews 2005;6(11):e516-e523.5.VanOvermeir
11、e B,Chemtob S.Semin Fetal Neonatal Med 2005;10:177-94.6.Malviya M,Ohlsson A,Shah S.Cochrane Database of Systematic Reviews 2003,Issue 3.Art.No.:CD003951.DOI:10.1002/14651858.CD003951.7.Kabra NS et al.J Pediatr 2007;150(3):229-34.8.Chorne N et al.Pediatrics 2007;119:1165-71.Koch J,et al.Pediatrics.20
12、06;117:1113-1121.永久关闭永久关闭PDAn=42/122.患者的数量自发的关闭年龄,一天500102030401234567891060708090100110120122自发永久关闭自发永久关闭PDA与胎龄与胎龄患者SPC(%)n=3n=20n=8n=11胎龄(星期)Koch J,et al.Pediatrics.2006;117:1113-1121.N=122。患者程控=42。程控=自发永久关闭。810年婴儿平均BW SPC(124)g和 27(2.1)周为34%机制:导管对PG灵敏度()在多胎的婴儿发病率降低:PDA 13%比20%(P=0.016)(Abbasi 00)
13、ANS组在胎膜早破sPDA:6%vs 18%对照组 (Morales 89)绒毛膜羊膜炎PDA减少:PDA 15 vs 24%(P=0.018)产前类固醇产前类固醇1.Abbasi S,Hirsch D,Davis J,Tolosa J,Stouffer N,Debbs R,Gerdes JS.Am J Obstet Gynecol 2000;May;182(5):1243-9.2.Morales WJ,Angel JL,OBrien WF,Knuppel RA.Obstet Gynecol 1989;73:721-6.3.Elimian A,Verma U,Beneck D,Cipriano
14、 R,Visintainer P,Tejani N.Obstet Gynecol 2000;96(3):333-6.4.Clyman RI,Heymann MA.Pediatr Clin North Am.1981 Feb;28(1):77-93.5.Momma K,Takae A.Pediatr Res.1989 Jan;25(1):69-75.限制(生理需要)脱水死亡胃肠外液体量限制胃肠外液体量限制*Statistically significantly different.Based on 3 randomized trials Statistically significantly d
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