修订稿一医院质量管理与质量管理工具的运用课件.ppt

1、医院质量管理医院质量管理 与质量管理工具的运用与质量管理工具的运用 景德镇市第三人民医院医院全面质量管理的架构，针对国、内外普遍使用的病人安全及质量管理活动:*质量管理方法：PDCA、品管圈 根本原因分析(RCA:Root Cause Analysis)、失效模式与影响分析(FMEA:Failure Mode&Effects Analysis)、灾害脆弱性分析(HVA:Hazard Vulnerability analysis)追踪方法学、五常（5S）管理等*常用质量管理工具：质量管理工具七大工具检查表、分层法、直方图、控制图、因果图（鱼骨图）、排列图（亦称柏拉图）、散点图；流程图、对策表、甘

2、特图；整体培训具有充分的实用性及落地性 景德镇市第三人民医院景德镇市第三人民医院景德镇市第三人民医院PDCA循环的特点：循环的特点：周而复始；大环套小环，小环保大环，推动大循环，大阶梯式上升；科学统计 PDCAPDCA循环实施的基本程序循环实施的基本程序景德镇市第三人民医院 PDCA的四个阶段的四个阶段FOCUS-PDCA:采用FOCUS-PDCA相结合的方法即通过FOCUS:F：发现问题；O：成立CQI（CQI：continous quality improvement 持续质量改进）小组；C：明确现行流程和规范；U：问题的根本原因分析；S：选择流程改进的方案立项景德镇市第三人民医院PDCA

3、总结景德镇市第三人民医院p 计划（计划（P）是）是写你要做的写你要做的 p 执行（执行（D）是）是做你所写的做你所写的 p 检查（检查（C）是）是看你所做的看你所做的 p 处理（处理（A）是）是教你将做的教你将做的（是指导你下一步该（是指导你下一步该怎么做）怎么做）使用使用 PDCA 循环的方法进行质量管理与控制循环的方法进行质量管理与控制,形成质量管理的良性循环体系形成质量管理的良性循环体系,可可使质量得到持续改进。使质量得到持续改进。品管圈（QCC）品管圈（quality control circle,QCC）:就是由相同、相近或互补性质工作场所的人们，如以班组为范围，自动自发组成数人一圈

4、的活动团队，通过全体合作、集思广益，按照一定的活动程序，活用科学统计工具及品管手法，来解决工作现场、管理、文化等方面所发生的问题及课题。QCC小组一般由512人组成。活动程序和步骤：QCC小组活动基本程序遵循PDCA循环，包括4个阶段10个步骤。景德镇市第三人民医院景德镇市第三人民医院根本原因分析（root cause analysis,RCA）根本原因分析法：是一种回溯性失误分析方法。RCA的目的是寻找系统过错与责任，制定预防措施和可执行的计划，避免类似事件再次发生。主要围绕三个问题进行（.明确发生了什么事件？.为什么会发展到这个地步？.如何预防类似事件再次发生？）；方法步骤;1.组成团队、

5、调查事件与确认问题；2.找出直接原因（近端原因）直接原因的确定方法常采用鱼骨图;3.确定根本原因；从直接原因发掘根本原因，基本思路是回答以下三个问题：.当这个原因不存在时，问题还会发生吗？如果这个原因被纠正或排除，问题还会因为相同因素而再次发生吗？.原因纠正或排除以后，还会导致类似事件发生吗？如果答案为“是”，为直接原因；如果答案为“否”，为直接根本原因；4.制定并执行改进计划。改进计划的制定和执行可采用PDCA或FOCUS一PDCA循环法景德镇市第三人民医院根本原因分析法的理论基础来源于瑞士乳酪理论：即系统可以看成是一个多层的瑞士乳酪，每一个乳酪代表一个环节，也就是一道防线，上面散布着大小不

6、一的洞，表示该环节的漏洞（即潜在失误）。光线能够穿过多层乳酪上的洞，意味着在一系列潜在失误的共同作用下，最后导致差错的发生。RCA就是找出潜在失误及其根本原因，从而改进系统，避免类似事件再次发生。失效模式与影响分析(FMEA:Failure Mode&Effects Analysis)景德镇市第三人民医院 FMEA是失效模式（FM）和影响分析（EA）两部分组成，其中，失效模式（FM）是指能被观察到的错误和缺陷（安全隐患），可用于医院质量管理中任何可能出现的不良事件；影响分析（EA）是指通过分析该失效模式对系统的安全和功能的影响程度，提出可能采取的预防改进措施，降低风险事件的发生。FMEA 是医

7、疗安全管理的一种有效的方法，主要特点为针对安全隐患或者发生频繁的不良事件进行的医疗风险管理，包括医疗流程设计、病房软硬件设备、医院整体布局设计等方面。并在提高静脉输液安全性、降低不合格检验标本的发生率、预防压疮、预防手术错误以及使用病人条码减少医疗差错等具体项目中取得了良好的效果景德镇市第三人民医院PDCA循环各步骤的质量管理方法和工具质量管理工具质量管理工具：是由管理者使用，直接或间接作用于管理对象，能够帮助管理者实现管理目标的有形之物。质量管理工具七大工具检查表、分层法、直方图、控制图、因果图、排列图（亦称柏拉图）、散点图；流程图、对策表、甘特图；1.检查表1.检查表（点检表、查检表）：“

8、D”阶段一实施阶段常用；根据改进计划实施改进措施，定期收集相关数据。为了便于收集数据，使用简单记录填记并予统计整理，以作进一步分析或作为核对、检查之用而设计的一种表格或图表；*检查表一般确定三个组成要素（检查的项目、检查的频度、检查的人员），明确检查的项目、并清楚定义项目的内容；决定检查的人员及方法，可以在检查表的下文做好说明。*它是一种资料收集工具，也叫调查表、核对表、点检表、统计分析表；如记录用点检表（不良项目调查用、不良事件调查用、分布调查用、满意度调查用）点检用点检表（设备点检用、安全作业点检用、整理整顿点检用）；1.检查表*点检表的正确使用方法：.点检表的内容要让相关现场的所有的人了

9、解；.明确指定点检负责人；.公正客观的记录事实及现场点检事项；.点检后要立即记录在点检表上；.点检表要迅速汇报给相关人员；.在点中发现的问题要迅速采取措施；.点检中发现的问题点或改善事项必须记录在点检表上；.要让相关的所有人员对点检结果进行检讨；1.检查表：例如：门诊环境安全工作日查检表1.检查表：例如：消防栓、灭火器完好率点检表2层别法（分层法）2层别法（分层法）：根据数据共同点，倾向，特征把数据加以分类，分成几个层的方法。即为了区别各种不同的原因对结果的影响，而以个别原因为主，分别统计分析的方法。如按部门、工作方法、设备、地点分层等；2.层别法（分层法）：实例介绍3.柏拉图（排列图）3.柏

10、拉图（排列图）：“U”阶段一问题的根本原因分析时常用；是为了发生频次从最高到最低的项目进行排列而采用的简单图示技术。*用途：找出关键的质量问题，找出引起质量问题的关键原因；*柏拉图精神：“80/20”原理：找出产生造成最大错误（80%）的主要因素（20%），也应是关键的少数。3.柏拉图（排列图）*排列图（排列图）形成步骤：确定要分析的问题，列出所有问题相关的原因，并收集相应时期的数据，该步骤的完成可使用检查表；将原因进行分类整理，并统计合计次数，各原因所占的百分率，累计百分率计算公式：累计百分率各类别累计数总数100%；绘制柱线结合图：设定坐标系，相关问题相关原因的发生次数，右纵坐标为各原因的

11、累计百分率，最大值为100%，横坐标为各原因名称；绘柱状图；绘折线图：在柱状图的右上角绘制出累计点数的曲线，并将各点连成一条折线，折线起点是0，终点为100%；）*备注：柏拉图要留存，把改善前与改善后的柏拉图排在一起，可以评估出改善效果。3、拍拉图（排列图）3、拍拉图（排列图）3、拍拉图（排列图）3、拍拉图（排列图）3、拍拉图（排列图）3、拍拉图（排列图）3、拍拉图（排列图）4.因果分析图（鱼骨图）：“U”阶段一问题的根本原因分析时常用；鱼骨图是一种分析质量特性（结果）与可能影响质量特性的因素（原因）的一种工具，又称因果图。一般在考虑复杂问题，并需要客观地找出可能的原因 或对策时使用。*用途：

12、寻找质量问题产生的原因，以便于对症下药，解决质量问题。4.因果分析图（鱼骨图）*鱼骨图形成步骤：成立因果图分析小组，以36人为好，最好是各部门的代表；确定问题点；查找要解决的问题写在鱼骨的头上；寻找大小鱼骨有两种方法：一是归纳法，即召集同事共同讨论问题出现的可能原因，尽可能多地找出原因；根据找出的原因征求大家的意见，总结出正确的意见；把同类的原因进行分类，作为大鱼骨，即支干；把原因作为小鱼骨，即次支干；。二是演绎法：即将原因 预先分成几大要因，例如：制度流程问题、环境问题、人员问题、硬件问题等，召集同事根据类别考虑原因，把要因作为大鱼骨，即支干；把原因作为小鱼骨，即次支干；针对问题的原因再问为

13、什么，画出更小的鱼骨；如此反复，直至所有支干和最终一层原因写出为止。从人机料法环测几个方面找，找原因包括直因、根因；原因打分：可以1人占1分，或分1、2、3分值打分的方法等，根因要找中小原因）4.因果分析图（鱼骨图）*备注：1.一张鱼骨图只解决一个问题；2.每一个问题都要尽量刨根问底，直到找出真正的原因；3.当因果支干太多时，则要选取重要的给予优先对策，要解决主干，就得先解决次支干，要解决次支干，就得先解决下一个次支干；4.画图只能直观看到问题的原因在哪，不能读出哪些问题更重要，因此要结合实际及其他质量管理的方法和工具。4.因果分析图（鱼骨图）4.因果分析图（鱼骨图）5.直方图是频数分布直方图

14、的简称，是描述某种质量指标频数分布的图形。由一系列宽度相等高度不等的矩形组成，直方图的宽度表示质量指标值，高度表示某指标指标值的数量。*用途：通过直方图的分布判断是否存在医疗质量问题。*备注：正常型，可判断为正态分布（工作过程正常运行）5.直方图5.直方图5.直方图6.散点图（相关图、散布图）“U”阶段一问题的根本原因分析时常用；散点图表示一变量决定另一变量的关系及两变量之间的相互关系。如：正相关、负相关、无相关、曲线相关。*目的：有无相互关系？若有相互关系，为了要把某种特性值引入规格值的范围需要把因素调整到什么样的值？*备注：当有异常点出现时，应立即查找原因，而不能把异常点删除。当散布图有多

15、个序列，请考虑将每个点的标记形状更改为圆形、方形、三角形、菱形或其他形状表示。6.散点图（相关图、散布图）7.控制图：控制图（亦称质控图）它是坐标图，纵坐标表示质量指标值，横坐标是时间顺序，坐标中的三条横线是控制界线。*用途：通过对质量指标的动态监测，及时发现质量问题。7.控制图：控制图（亦称质控图）8.流程图：“C”阶段一明确现行流程和规范；查找最新知识和有用的信息完成该阶段工作主要涉及以下几个方面：画出流程上的改变，都要进入PDCA循环，以评价改进的效果且防止负效应的出现。根据质量改进项目的主题，调研管理的流程，并绘制流程图；识别该流程所涉及的人员、制度、方法、环境等信息；找出关键质量特性

16、；建立流程监控指标并收集数据。8.流程图*备注：有规定的符号表示流程的各个环节。圆角矩形表示“开始”与“结束”；矩形表示行动方案、普通工作环节用；菱形表示问题判断或判定（审核/审批/评审）环节；用平行四边形表示输入输出；箭头代表工作方向。图表上记述的内容必须是直接观察所得；图表应提供尽可能全面的信息，所有的图表都应具备有关信息的表头，包括：产品、物料或设备的名称，附上图号或编号；所记录的流程，应明确说明起点与终点，以及该方法是现行的还是建议的。8.流程图9.对策表：是针对质量问题的主要原因而制定的质量改进计划表。*用途：制定质量改进计划；*应用：利用“5W2H”法提出质量改进Why：为什么改进

17、（影响质量的主要原因）？What：改进什么（目标）？Who：谁负责实施？谁负责监督和评价？When：什么时间开始？什么时间结束？Where：改进地点？How：具体改进措施和办法？如何评价效果How much：需要多少钱？9.对策表10.甘特图：“P”阶段一计划阶段常用；甘特图是对质量改善一系列步骤进行时间控制的方法。它对计划工作很有帮助，各项行动、执行时间表一目了然，行动之间序列关系也很清楚。是以图示的方式形象地表示出特定项目的活动顺序与持续时间。*甘特图形成步骤：明确整个改进项目的和意义，了解各阶段涉及的工作；根据工作内容及完成工作的难易程度，估计各阶段所需的时间；根据工作内容及时间绘制表格，并绘制出进程;10.甘特图：10.甘特图：柱状图头脑风暴法：它是采用会议的方式，引导会议成员围绕某个中心议题创造性地思考，发表看法，通过与会者之间的互相启发、互相刺激，产生创造性设想的一种集体创造性思维的方法。*头脑风暴法参与人数一般控制在510人，最好选择问题相关的不同专业的人士，会议控制在1小时左右。质量管理工具总结QC手法口诀