修改脑梗塞溶栓病人的护理查房课件.ppt
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1、 神经内科 脑梗死溶栓病人的护理查房脑梗死的定义:又称为缺血性卒中,指各种原因引起脑部血液循环障碍、缺血、缺氧所致的局限性脑组织缺血性坏死或软化。临床上常见的有脑血栓形成和脑栓塞。静脉溶栓:在发病后3-4小时以内,使用药物进行静脉溶栓,使血管再通,能及时恢复血流和改善组织代谢,可以挽救梗死周围仅有功能改变的缺血半暗带组织,避免坏死范围扩大。v1、适应症:年龄1880岁临床明确诊断缺血性卒中,并且造成明确神经功能缺损(NIHSS4分)症状开始出现至静脉干预时间180分钟;(对于36小时者,在充分影像学信息支持下,可考虑静脉溶栓)患者家属对静脉溶栓的收益/风险知情同意急性缺血性脑血管病静脉溶栓适应
2、症和禁忌症v2、禁忌症:CT有明确的颅内出血证据临床上怀疑为SAH(无论CT有无阳性发现)神经功能障碍非常轻微或迅速改善此次卒中过程中有明确痫性发作既往有颅内出血史、动静脉畸形史或动脉瘤史最近3月内有颅内手术史、严重的头部外伤史、卒中史最近21天内有消化道、泌尿系统等内脏器官的活动性出血史急性缺血性脑血管病静脉溶栓适应症和禁忌症最近14天内有外科手术史最近7天内有腰穿史最近7天内有动脉穿刺史明确的颅内出血倾向(PLT2.0血糖1/3MCA区域(MCA区脑梗死)vNIHSSNIHSS评分评分 NIHSS评分.docx病情介绍病情介绍 患者男性,76岁,已婚,退休人员,因“突发左侧肢体乏力伴言语不
3、清1.5小时”,于2016年11月28日09:26由急诊轮椅推入科,入科后医生诊断为:急性脑梗死。立即完善相关检查后进行静脉溶栓治疗,并遵医嘱予吸氧2L/分,持续心电监测,使用清除氧自由基、保护脑细胞、活血化瘀等药物。经积极对症治疗后,患者病情好转,予2016-12-09办理出院。患者于11月28日8:00时,突然出现左侧肢体无力,左手能够抬举,但穿衣困难,左下肢能够站立,但行走不稳,伴有言语不清,家属发现后立即送入我院,急诊行头颅CT检查后,以脑梗死收入我科。无饮酒史,吸烟10年,现已戒烟20年。否认“高血压、糖尿病、心脏病”病史,否认药物及食物过敏史。T:36.7 P:98次/分 R:20
4、次/分 BP:138/78mmHg;意识嗜睡,吐词不清,双侧瞳孔等大等圆,直径约3.0mm,对光反射灵敏。左侧鼻唇沟变浅,口角右歪,伸舌向左,左侧肢体肌力3级,右侧肢体肌力5级,四肢肌张力正常。左侧巴氏征(+),右侧巴氏征(-),颈软,脑膜刺激征(-),NIHSS评分(6分)。随机血糖6.5mmol/L。头颅CT显示脑萎缩,右侧顶叶小结节状稍高密度影,血常规、肝肾功、电解质、血脂、血糖、心酶谱、心蛋白谱、凝血四项、叶酸、维生素B12、糖化血红蛋白,床旁心电图等未见异常;D二聚体4462.0ng/ml。v 床旁称重为54kg。v 计算阿替普酶剂量为0.9mg/kg*54kg=48mg,给予4.8
5、mg在1分钟内静推后,余量持续1小时静脉泵入。v 为监测病情,经家属同意后转入重症监护病房继续治疗。遵医嘱立即完善抽血检查,建立静脉通道,给予静滴依达拉奉 30mg 2/日抗自由基治疗,静滴丹参川芎嗪10ml 1/日改善微循环,静滴脑苷肌肽6ml 1/日脑保护。同时进行溶栓评估,符合静脉溶栓指征。向患者及家属交代病情,经签字同意后立即给予静脉溶栓治疗。住院第一天(普通病房)住院第一天(普通病房)为患者行压疮危险因素评估得分为18分;疼痛评估得分为0分;导管风险评估得分为2分;均为非高危。行日常生活自理能力评估得分为50分,为中度依赖;跌倒/坠床危险因素评估得分为4分,有跌倒/坠床的风险。给予患
6、者及家属入院指导,(人员、环境、制度、安全、病房设施)。住院第一天(普通病房)住院第一天(普通病房)3.语言沟通障碍 5.有皮肤完整 性受损的危险1.急性意识障碍2.躯体移动障碍护护 理理 诊诊 断断8.舒适的改变4.生活自理能力下降7.焦虑、恐惧10.知识缺乏9.自我形象紊乱6.有受伤的危险日期日期护理诊断护理诊断护理目标护理目标护理措施护理措施效果评价效果评价停止时间停止时间2016-11-2810:00急性意识障碍 与血栓阻塞脑血管,造成脑组织损伤有关患者意识障碍程度逐渐减轻或意识清楚1、密切观察生命体征及病情变化。2、遵医嘱用药并注意观察记录。患者意识清楚2016-11-29 8:00
7、日期日期护理诊断护理诊断护理目标护理目标护理措施护理措施效果评价效果评价停止时间停止时间2016-11-2810:00躯体移动障 碍 与脑梗死所致肌力降低有关 患者能适应卧床状态,配合进行肢体功能康复训练,日常生活活动能力逐渐加强。1、生活护理2、运动护理3、安全护理4、心理护理5、用药护理患者肢体肌力恢复。2016-11-28 17:00日期日期护理诊断护理诊断护理目标护理目标护理措施护理措施效果评价效果评价停止时间停止时间2016-11-2810:00语言沟通障碍 与大脑语言中枢功能受损有关患者能配合进行语言功能康复训练,语言表达能力逐步恢复正常。1、心理护理2、语言康复训练3、沟通方法指
8、导吐词清楚,对答切题2016-11-30 8:00日期日期护理诊断护理诊断护理目标护理目标护理措施护理措施效果评价效果评价停止时间停止时间2016-11-2810:00生活自理能力下降:与左侧肢体肌力下降有关 患者能适应自理能力降低的状态,生活需要得到满足。1、生活护理2、心理护理5、健康教育患者肢体肌力恢复,生活能自理。2016-11-28 17:00日期日期护理诊断护理诊断护理目标护理目标护理措施护理措施效果评价效果评价停止时间停止时间2016-11-2810:00有受伤的危险 与左侧肢体肌力下降有关 患者能描述导致受伤的原因,并能采取积极应对措施,不发生受伤。1、生活护理2、安全护理3、
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