保险理赔调查的流程及方法之理赔调查流程(培训课件).pptx

1、保险理赔调查的流程及方法XX20XX.09.30理赔调查概述01理赔调查流程02常见调查方法03互联网渠道调查04C O N T E N T S目 录理赔调查流程二理赔作业流程报案申请受理扫描审核理算通知给付拒付申诉调查协谈报案通知保险法(2015年修正)第二十一条第二十一条投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。报案是指投保人、被保险人、受益人将保险事故通知保险公司。报案时效发

2、生意外伤害事故或重大疾病时请在24小时内通知本公司。请您或受益人在知道保险事故发生后10日内通知我们理赔实务中以上为条款约定，实务中对于死亡案件，尤其是非正常死亡案件，一般要求当天报案，因为此类案件需要提前介入调查报案实务在接收客户或业务员报案信息时，首先要查询保单的有效性，如果发现保险事故发生时，保单已失效，应及时告知报案人。报案温馨提醒（1）医疗险在合同指定医院就诊（包括定点医院、认可医院）。（2）医疗险用药及检查参照当地医保或公费医疗管理部门的规定。（3）住院超15天，需办理延长住院申请（4）提醒客户在法定时效内提交理赔申请：人寿保险5年，人寿保险之外的是2年。理赔申请申请，就是客户填写

3、理赔申请书，并提交理赔申请材料。客户可以自行到公司柜面办理，也可以委托他人或业务员办理。柜面申请APP申请微信申请理赔申请渠道未来趋势理赔时效保险法(2015年修正)第二十第二十三三条条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有 约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或 者给付保险金义务。理赔趋势理赔趋势标准案件简单 明晰 低费 医疗两日结案快速 省时 高效 便捷资料齐全申请 责任 票据 原因标准案件无需调查保险

4、金给付申请是在人身保险中，保险事故发生时，被保险人或受益人向保险人提出的要求给付保险金的请求。医疗险伤残类重疾险本人申请类型死亡保险金申请 指定 法定法定：按照继承法规定的顺序，一般为第一顺序继承人（父母、配偶、子女）由指定受益人申请如果申请资格人未成年、或无民事行如果申请资格人未成年、或无民事行为能力，则由监护人提起理赔申请。为能力，则由监护人提起理赔申请。受理与扫描 受理：机构理赔员对客户提交的资料受理：机构理赔员对客户提交的资料进行审核，确认资料完整后，在理赔作业进行审核，确认资料完整后，在理赔作业系统里进行受理录入。系统里进行受理录入。扫描：机构扫描人员将理赔申请资料扫描：机构扫描人员

5、将理赔申请资料进行扫描上传录入系统。进行扫描上传录入系统。受理时审核要点1 1.客户提交的申请材料是否齐全客户提交的申请材料是否齐全?2 2.客户提交的申请材料是否合法有效？客户提交的申请材料是否合法有效？3.3.申请人资格的再次确认申请人资格的再次确认审核理算审核理算理赔作业中心根据影像资料，依据相理赔作业中心根据影像资料，依据相关法律规定和保险合同约定，对保险关法律规定和保险合同约定，对保险事故是否属责任范围作出判定，并对事故是否属责任范围作出判定，并对具体赔付金额或豁免金额或退费金额具体赔付金额或豁免金额或退费金额进行计算。进行计算。受理时审核要点1 1.客户提交的申请材料是否齐全客户提交的申请材料是否齐全?2 2.客户提交的申请材料是否合法有效？客户提交的申请材料是否合法有效？3.3.申请人资格的再次确认申请人资格的再次确认理算案件分流 理算 调查根据现有资料，无法作出判定的，刚转协谈或调查。根据现有资料，能够作出判定，直接理算。还原事实真相兑现保单承诺理赔调查目的打击保险欺诈通知给付理赔员将理赔结果通知申请人或委托人，并对理赔款进行给付。短信信函电话微信APP理赔通知方式谢谢观看XXX