晕厥的诊断和分型复习课程课件.ppt
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1、晕厥的诊断和分型晕厥的诊断和分型五、晕厥的治疗五、晕厥的治疗(一)一般原则(一)一般原则(二)神经介导性晕厥(二)神经介导性晕厥(三)体位性低血压(三)体位性低血压(四)心律失常性晕厥(四)心律失常性晕厥(略)略)(五)器质性心脏病和心肺疾病(略)(五)器质性心脏病和心肺疾病(略)(六)窃血综合症(六)窃血综合症五、晕厥的治疗(一)一般原则(二)神经介导性晕厥(三)体位性六、晕厥患者的特殊问题六、晕厥患者的特殊问题(一)住院标准(一)住院标准(略)略)(二)老年晕厥(二)老年晕厥(三)儿童晕厥(三)儿童晕厥(四)晕厥与驾驶(略)(四)晕厥与驾驶(略)六、晕厥患者的特殊问题(一)住院标准(略)(
2、二)老年晕厥(三晕厥(syncope):是指突然短暂的意识丧失,伴有维持体位的肌张力消失,但各种反射仍然存在,持续数秒至数分钟,不需要药物或电转复律,能自行恢复意识。晕厥(s y n c o p e):是指突然短暂的意识丧失,伴有维持体位先兆晕厥:预示晕厥即将先兆晕厥:预示晕厥即将发作的症状和体征,包括发作的症状和体征,包括严重的头晕、虚弱无力、严重的头晕、虚弱无力、面色苍白、大汗、胸闷、面色苍白、大汗、胸闷、过度换气、黑矇、听力减过度换气、黑矇、听力减退、反应迟钝、恶心呕吐、退、反应迟钝、恶心呕吐、不能维持体位等,但无意不能维持体位等,但无意识丧失。识丧失。先兆晕厥:预示晕厥即将发作的症状和
3、体征,包括严重的头晕、虚弱晕厥是多种疾病可能引起的症状,反复发生时可以形成一个独立的疾病。发生率:住院病人:16%急诊病人:3%年轻人:1248%老年人:6%长期监测时:23%复发率:3045%年死亡率:012%晕厥是多种疾病可能引起的症状,反复发生时可以形成一个独立的疾(2006-9-15 中国晕厥诊断与治疗专家共识草案北京大学人民医院刘文玲)1神经介导性晕厥1)血管迷走神经性晕厥典型非典型2)颈动脉窦性晕厥(2 0 0 6-9-1 5 中国晕厥诊断与治疗专家共识草案北京大学人3)情境性晕厥急性出血咳嗽、打喷嚏胃肠道刺激(吞咽、排便、腹痛)排尿(排尿后)运动后餐后其他(如铜管乐器吹奏、举重)
4、4)舌咽神经痛3)情境性晕厥急性出血咳嗽、打喷嚏胃肠道刺激(吞咽、排便、腹2.2.直立性低血压晕厥直立性低血压晕厥1 1)自主神经调节失常)自主神经调节失常原发性自主神经调节失常综合征原发性自主神经调节失常综合征(如单纯自主神经(如单纯自主神经调节失常、多系统萎缩、伴有植物神经功能障碍的调节失常、多系统萎缩、伴有植物神经功能障碍的ParkinsonParkinsons s病)。病)。继发性自主神经调节失常综合征(如糖尿病性神经继发性自主神经调节失常综合征(如糖尿病性神经病变、淀粉样变性神经病变)。病变、淀粉样变性神经病变)。2 2)药物(和酒精)诱发的直立性晕厥)药物(和酒精)诱发的直立性晕厥
5、3 3)血容量不足)血容量不足出血、腹泻、出血、腹泻、AddisonAddisons s病病2.直立性低血压晕厥1)自主神经调节失常原发性自主神经调节失3 3心律失常性晕厥心律失常性晕厥1 1)窦房结功能障碍(包括慢快综合征)窦房结功能障碍(包括慢快综合征)2 2)房室传导系统疾患)房室传导系统疾患3 3)阵发性室上性和室性心动过速)阵发性室上性和室性心动过速4 4)遗传性心律失常(如长)遗传性心律失常(如长QTQT综合征、综合征、BrugadaBrugada综合征、综合征、儿茶酚胺依赖性室速、致心律失常性右室心肌病等)儿茶酚胺依赖性室速、致心律失常性右室心肌病等)5 5)植入抗心律失常器械(
6、起搏器、)植入抗心律失常器械(起搏器、ICDICD)功能障碍)功能障碍6 6)药物诱发的心律失常)药物诱发的心律失常3 心律失常性晕厥1)窦房结功能障碍(包括慢快综合征)2)房4 4器质性心脏病或心肺疾患所致的晕厥器质性心脏病或心肺疾患所致的晕厥1 1)梗阻性心脏瓣膜病)梗阻性心脏瓣膜病2 2)急性心肌梗死)急性心肌梗死/缺血缺血3 3)肥厚型梗阻性心肌病)肥厚型梗阻性心肌病4 4)心房粘液瘤)心房粘液瘤5 5)主动脉夹层)主动脉夹层6 6)心包疾病)心包疾病/心脏压塞心脏压塞7 7)肺栓塞)肺栓塞/肺动脉高压肺动脉高压8 8)其他)其他4 器质性心脏病或心肺疾患所致的晕厥1)梗阻性心脏瓣膜病
7、2)5 5脑血管性晕厥脑血管性晕厥1)1)锁骨下动脉窃血综合征锁骨下动脉窃血综合征2)2)短暂脑缺血发作(短暂脑缺血发作(TIAsTIAs)6.6.其他其他缺氧缺氧贫血贫血过度换气使血过度换气使血CO2CO2分压降低分压降低低血糖低血糖焦虑发作焦虑发作环境过热环境过热5 脑血管性晕厥1)锁骨下动脉窃血综合征2)短暂脑缺血发作(晕厥的诊断和分型复习课程课件(一)死亡率与危险分层(一)死亡率与危险分层佛明翰研究显示各种晕厥患者比非晕厥人群死亡危险性增加1.31倍,非致命性心肌梗死或冠心病危险增加1.27倍,致命性或非致命性卒中危险性增加1.06倍。研究显示心源性晕厥1年的死亡率为18-33%,而非
8、心源性晕厥为0-12%,不明原因的晕厥为6%。1年的猝死发生率在心源性晕厥中占24%,其他2组为3-4%。但是,近年来的研究以非晕厥人群作为对照组直接比较2组人群,发现尽管心源性晕厥死亡率高于非心源性和不明原因的晕厥,但并不高于其他同等程度的心脏病。这些研究显示器质性心脏病是预测死亡危险的最重要的指标。心律失常性晕厥的预后与4种因素有关包括年龄45岁、充血性心力衰竭病史、室性心律失常病史和异常 ECG(非特异性ST段改变除外)。无危险因素的患者 1年内心律失常或死亡的发生率为 4%7%,有 3个或更多危险因素的患者则逐步增加到58%80%。(一)死亡率与危险分层佛明翰研究显示各种晕厥患者比非晕
9、厥人群预后较好的晕厥包括:1)心电图(ECG)正常、无心脏病、平素健康的年轻晕厥患者。目前尚未发现无心脏病、ECG正常的年轻患者(50%50%。复发率与死亡率和猝死率无关,但是,与其他慢性病一复发率与死亡率和猝死率无关,但是,与其他慢性病一样复发患者的功能状态较差。样复发患者的功能状态较差。(二)复发率K a p o o r 等研究发现,随访3 年,晕厥的复发率约(一)(一)晕厥诊断流程晕厥诊断流程(一)晕厥诊断流程(二)(二)晕厥的初步评估晕厥的初步评估晕厥患者的初步评估包括:仔细询问病史,体格晕厥患者的初步评估包括:仔细询问病史,体格检查(包括直立位血压测量)和标准检查(包括直立位血压测量
10、)和标准ECGECG。初步评估中需要强调三个重要问题:初步评估中需要强调三个重要问题:(1)(1)是否是晕厥造成的意识丧失;是否是晕厥造成的意识丧失;(2)(2)是否存在心脏病;是否存在心脏病;(3)(3)病史中有无重要的有助于诊断的临床特征。病史中有无重要的有助于诊断的临床特征。是是鉴别真正的晕厥与类似晕厥的鉴别真正的晕厥与类似晕厥的“非晕厥性非晕厥性”疾病疾病诊断晕厥的首要问题,并影响随后的诊断策略。诊断晕厥的首要问题,并影响随后的诊断策略。(二)晕厥的初步评估晕厥患者的初步评估包括:仔细询问病史,体提示晕厥病因的临床特征提示晕厥病因的临床特征神经介导性晕厥:神经介导性晕厥:无心脏疾病无心
11、脏疾病晕厥病史晕厥病史不愉快的视觉、听觉、气味刺激或疼痛之后不愉快的视觉、听觉、气味刺激或疼痛之后长时间站立、或处于拥挤、闷热环境中长时间站立、或处于拥挤、闷热环境中伴有恶心,呕吐伴有恶心,呕吐在进餐过程中或进餐后在进餐过程中或进餐后发生于头部旋转,颈动脉窦压迫(如肿瘤、剃须,发生于头部旋转,颈动脉窦压迫(如肿瘤、剃须,衣领过紧)衣领过紧)劳力后劳力后窃血综合征:窃血综合征:在上肢锻炼时出现在上肢锻炼时出现双上肢的血压和脉搏不同双上肢的血压和脉搏不同提示晕厥病因的临床特征神经介导性晕厥:无心脏疾病 晕厥病史直立性低血压所致的晕厥:直立性低血压所致的晕厥:体位变换为直立时体位变换为直立时与有低血
12、压作用药物的使用和剂量改变有密切与有低血压作用药物的使用和剂量改变有密切关系关系长时间站立,尤其在拥挤、高温环境下长时间站立,尤其在拥挤、高温环境下存在植物神经病变或震颤性麻痹存在植物神经病变或震颤性麻痹(ParkinsonismParkinsonism)劳力后劳力后心脏性晕厥:心脏性晕厥:存在明确的器质性心脏病存在明确的器质性心脏病劳力中或仰卧时劳力中或仰卧时之前有心悸或伴有胸痛之前有心悸或伴有胸痛心脏猝死家族史心脏猝死家族史直立性低血压所致的晕厥:体位变换为直立时 与有低血压作用药晕厥患者晕厥患者ECGECG检查多正常。检查多正常。如果发现异常则高度提示心律失如果发现异常则高度提示心律失常
13、性晕厥。常性晕厥。ECGECG异常是预测心源异常是预测心源性晕厥和死亡危险性的独立因素,性晕厥和死亡危险性的独立因素,应该进一步检查引起晕厥的心脏应该进一步检查引起晕厥的心脏原因。原因。晕厥患者E C G 检查多正常。如果发现异常则高度提示心律失常性晕提示心律失常性晕厥的提示心律失常性晕厥的ECGECG表现表现双束支阻滞(左束支或右束支阻滞伴左前分支双束支阻滞(左束支或右束支阻滞伴左前分支或左后分支阻滞)或左后分支阻滞)其他室内传导异常(其他室内传导异常(QRSQRS时限时限0.12 s0.12 s)IIII度度I I型房室阻滞型房室阻滞未使用负性变时药物时无症状的窦性心动过缓未使用负性变时药
14、物时无症状的窦性心动过缓(5050次次/分),分),3 3秒的窦房阻滞或窦性停搏秒的窦房阻滞或窦性停搏预激波预激波QTQT间期延长间期延长伴伴V1V3V1V3导联导联STST段抬高的右束支阻滞(段抬高的右束支阻滞(Brugada Brugada 综合征)综合征)右胸导联右胸导联T T波倒置、波倒置、epsilon epsilon 波和心室晚电位波和心室晚电位提示致心律失常性右室心肌病提示致心律失常性右室心肌病病理性病理性Q Q 波波提示心律失常性晕厥的E C G 表现双束支阻滞(左束支或右束支阻滞推荐意见基于初步评估的诊断:1)典型血管迷走神经性晕厥:有促发事件如恐惧、剧烈疼痛、悲痛、吹奏乐器
15、或长时间站立导致典型的前驱症状。2)情境性晕厥:在排尿、排便、咳嗽或吞咽期间或紧跟其后发生的晕厥。3)直立性低血压晕厥:证实直立性低血压与晕厥或先兆晕厥有关。推荐意见基于初步评估的诊断:1)典型血管迷走神经性晕厥:有4)心肌缺血:无论发生机制如何,晕厥伴有急性缺血的ECG证据,则诊断为心肌缺血相关性晕厥5)当存在下列情况时,根据 ECG可以诊断心律失常相关性晕厥:40次/分的窦性心动过缓或反复出现的窦房阻滞或3秒的窦性停搏。II度II型或III度房室阻滞。交替性的左右束支阻滞 快速阵发性室上性心动过速或室性心动过速 起搏器出现故障时发生心脏停搏4)心肌缺血:无论发生机制如何,晕厥伴有急性缺血的
16、E C G 证(三)晕厥的进一步评估初步评估后倾向性诊断需要进一步检查证实。进一步检查包括心脏评估检查如超声心动图,心脏负荷试验,心电监测(Holter,必要时埋藏植入式心电事件记录仪)和电生理检查;神经介导方面的检查包括倾斜试验和颈动脉按摩。初步评估后诊断不明(称不明原因的晕厥)的患者,根据晕厥发作的严重程度及发作频度需要进行不同的检查。这些患者大都可能为神经介导性晕厥,应进行神经介导性晕厥的检查包括倾斜试验和颈动脉窦按摩。经过进一步评估后晕厥原因仍未明确的患者应进行重新评估。对于伴有躯体多处不适的频繁发作、有紧张、焦虑和其他心理疾病的患者应该进行精神疾病评估,并请有关专科医生会诊。(三)晕
17、厥的进一步评估初步评估后倾向性诊断需要进一步检查证实推荐意见初步评估正常的晕厥患者的特殊检查适应证:1)实验室检查仅适于可能由循环血容量丢失或代谢原因引起的晕厥。2)怀疑为心脏病的患者应首先做超声心动图、心电监测,如果仍未做出诊断可以进行有创心电生理检查。3)对于伴有心悸的患者推荐首先做超声心动图检查。4)对于胸痛的患者提示意识丧失前后有心肌缺血,应首先检查运动试验、超声心动图和心电监测。5)反复晕厥的年轻患者若不考虑心脏病或神经系统疾病,应首先做倾斜试验;老年患者应首先进行颈动脉窦按摩。6)对于在转头时诱发晕厥的患者推荐首先进行颈动脉窦按摩。推荐意见初步评估正常的晕厥患者的特殊检查适应证:1
18、)实验7)7)劳力中或劳力后发生晕厥的患者应首先行超声心劳力中或劳力后发生晕厥的患者应首先行超声心动图和运动试验。动图和运动试验。8)8)有自主神经功能障碍和神经系统表现的患者应作有自主神经功能障碍和神经系统表现的患者应作出相应诊断。出相应诊断。9)9)晕厥频繁反复发作伴有躯体其它部位不适的患者,晕厥频繁反复发作伴有躯体其它部位不适的患者,通过初步评估发现患者有紧张、焦虑和其他精神疾病,应该通过初步评估发现患者有紧张、焦虑和其他精神疾病,应该进行精神疾病评估。进行精神疾病评估。10)10)所有检查后晕厥原因仍不明确的患者,如果所有检查后晕厥原因仍不明确的患者,如果ECGECG或或临床表现提示为
19、之前所列出的心律失常性晕厥;或者反复晕临床表现提示为之前所列出的心律失常性晕厥;或者反复晕厥发作引起摔伤,考虑埋藏植入式心电事件记录仪。厥发作引起摔伤,考虑埋藏植入式心电事件记录仪。7)劳力中或劳力后发生晕厥的患者应首先行超声心动图和运动晕厥的诊断和分型复习课程课件动态心电图、超声心动图、动态心电图、超声心动图、ATPATP试验、运试验、运动试验、心血管造影、精神科评估等。动试验、心血管造影、精神科评估等。倾斜试验、脑电图、减压反射、倾斜试验、脑电图、减压反射、颈动脉窦按摩。颈动脉窦按摩。动态心电图、超声心动图、A T P 试验、运动试验、心血管造影、精晕厥的诊断和分型复习课程课件直立倾斜试验
20、直立倾斜试验(HeadHead-up tilt test,HUTT)直立倾斜试验是调整直立倾斜试验是调整倾斜床台,使受试者倾斜床台,使受试者被动处于头高位倾斜被动处于头高位倾斜状态,从而激发和诊状态,从而激发和诊断血管迷走性晕厥的断血管迷走性晕厥的一项检查技术。一项检查技术。19171917年年MackenzieMackenzie开始开始研究倾斜试验对人体研究倾斜试验对人体血流动力学的影响。血流动力学的影响。19861986年年KennyKenny首次报告首次报告将其用于评价不明原将其用于评价不明原因晕厥。因晕厥。直立倾斜试验(H e a d H e a d-u p t i l t t e s
21、 t,H晕厥的诊断和分型复习课程课件晕厥的诊断和分型复习课程课件直立倾斜试验的准备工作直立倾斜试验的准备工作1.1.患者:患者:停用心血管活性药停用心血管活性药5 5个半衰期以上,停用咖啡、个半衰期以上,停用咖啡、茶及酒等影响自主神经功能的饮食;受试前禁食茶及酒等影响自主神经功能的饮食;受试前禁食8 812 h12 h,建立静脉通道连接血压心电监护,建立静脉通道连接血压心电监护仪,安静平卧仪,安静平卧101020min20min2.2.环境:安静、光线昏暗、温度适宜(环境:安静、光线昏暗、温度适宜(202025 25)3.3.抢救药品和器械:多巴胺、阿托品、肾上腺素、除颤抢救药品和器械:多巴胺
22、、阿托品、肾上腺素、除颤器器直立倾斜试验的准备工作1.患者:停用心血管活性药5 个半衰期以倾斜床的要求倾斜床的要求1.1.具有脚踏板和具有脚踏板和加固带加固带2.2.倾斜角度倾斜角度0 090903.3.起降速度起降速度101015s15s内内60608080倾斜床的要求1.具有脚踏板和加固带2.倾斜角度0 9 0 3直立倾斜试验直立倾斜试验检查方法:检查方法:1.1.1.1.基础直立倾斜试验:基础直立倾斜试验:倾斜角度:倾斜角度:60608080倾斜时间:倾斜时间:20min20min40min40min2.2.2.2.药物激发直立倾斜试验:药物激发直立倾斜试验:硝酸甘油硝酸甘油异丙肾上腺素
23、异丙肾上腺素目前临床常用目前临床常用20/1520/15的方案的方案直立倾斜试验检查方法:1.1.基础直立倾斜试验:倾斜角度:6药物激发的倾斜试验药物激发的倾斜试验1.1.硝酸甘油激发:硝酸甘油激发:舌下含服舌下含服0.25 0.25 0.3mg0.3mg或喷雾剂或喷雾剂400ug400ug在倾斜状态下给药后继续倾斜在倾斜状态下给药后继续倾斜15min15min2.2.硝酸异山梨酯激发硝酸异山梨酯激发:舌下含服舌下含服1.25mg1.25mg在倾斜状态下给药后再倾斜在倾斜状态下给药后再倾斜20min 20min 药物激发的倾斜试验1.硝酸甘油激发:舌下含服0.2 5 0.药物激发的倾斜试验药物
24、激发的倾斜试验3.3.多阶段异丙肾上腺素倾斜试验多阶段异丙肾上腺素倾斜试验BHUTBHUT结果阴性,将倾斜床恢复平卧,持续静滴结果阴性,将倾斜床恢复平卧,持续静滴异丙肾上腺素异丙肾上腺素1 1g/ming/min,10min10min后倾斜后倾斜10min10min,加大剂量到加大剂量到3 3g/ming/min重复上述过程,至重复上述过程,至5 5g/ming/min4.4.单阶段异丙肾上腺素倾斜试验单阶段异丙肾上腺素倾斜试验BHUTBHUT结果阴性,将倾斜床恢复平卧,持续静滴结果阴性,将倾斜床恢复平卧,持续静滴异丙肾上腺素异丙肾上腺素3 3g/ming/min(或(或5 5g/ming/m
25、in)10min10min后后倾斜倾斜10min10min药物激发的倾斜试验3.多阶段异丙肾上腺素倾斜试验B H U T 结果直立倾斜试验的阳性标准直立倾斜试验的阳性标准1998 1998 年中华心血管病杂志发表的阳性标准年中华心血管病杂志发表的阳性标准患者在倾斜过程中出现晕厥或先兆晕厥伴患者在倾斜过程中出现晕厥或先兆晕厥伴1.1.心率减慢:心室低于心率减慢:心室低于50 bpm50 bpm、窦性停搏代以交界性、窦性停搏代以交界性逸搏心率,二度以上的房室传导阻滞逸搏心率,二度以上的房室传导阻滞2.2.血压下降:血压下降:SBP80mmHgSBP80mmHg和和(或或)DBP50mmHg DBP
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