抗高血压药新版培训课件.ppt

1、抗高血压药新版抗高血压药新版 成人血压成人血压140/90mmHg 140/90mmHg 发病率发病率 15%20%15%20%分型：分型：原发性（高血压病）原发性（高血压病）90%90%继发性（症状性高血压）继发性（症状性高血压）10%10%高血压：高血压：抗高血压药新版2高血压的分类与诊断标准高血压的分类与诊断标准 (WHO,1999）类别类别 收缩压收缩压(SBP)舒张压舒张压(DBP)靶器官损害靶器官损害 (mmHg)(mmHg)程度程度 1 级高血压级高血压 140159 9099 尚无器官损伤尚无器官损伤2 级高血压级高血压 160179 100109 已有器官损伤已有器官损伤 （

2、中度）（中度）但功能尚可代偿但功能尚可代偿3 级高血压级高血压 180 110 损伤的器官功能损伤的器官功能 （重度）（重度）已失代偿已失代偿中国高血压防治指南（国家卫生部，中国高血压防治指南（国家卫生部，1999年年10月）月）（轻度）（轻度）抗高血压药新版3 并发症：并发症：心衰心衰 冠心病冠心病 脑血管意外脑血管意外 肾衰肾衰抗高血压药新版4血压形成的基本因素：血压形成的基本因素：心排血量：心功能、回心血量、血容量心排血量：心功能、回心血量、血容量 外周血管阻力：小动脉紧张度外周血管阻力：小动脉紧张度调节血压的神经体液因素：调节血压的神经体液因素：交感神经交感神经-肾上腺素系统肾上腺素系

3、统 RAS 血管舒缓肽血管舒缓肽-激肽激肽-前列腺素系统前列腺素系统 血管内皮松弛因子血管内皮松弛因子-收缩因子系统收缩因子系统主要由交感神经和主要由交感神经和RAS调节调节抗高血压药新版5一一、神经调节：交感神经系统、神经调节：交感神经系统中枢中枢神经节神经节末梢递末梢递质释放质释放突触后突触后膜受体膜受体血管平滑肌血管平滑肌二二、体液调节：肾素、体液调节：肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统肾脏邻球肾脏邻球 肾素肾素 转化酶转化酶 小动脉收缩小动脉收缩 旁旁 器器 血管紧血管紧 血管紧血管紧 血管紧血管紧 张素原张素原 张素张素 张素张素 醛固酮分泌醛固酮分泌水钠潴留水钠潴留可

4、乐定可乐定-甲基多巴甲基多巴 莫索尼定莫索尼定美加明美加明利血平利血平胍乙啶胍乙啶 普萘洛尔普萘洛尔 1哌唑嗪哌唑嗪 1 拉贝洛尔拉贝洛尔肼屈嗪肼屈嗪 硝普钠硝普钠硝苯地平硝苯地平米诺地尔米诺地尔-R-R阻断药阻断药ACEI(卡托普利卡托普利)氯沙坦氯沙坦利尿药利尿药(噻嗪类噻嗪类)抗高血压药新版6 一、交感神经阻滞药一、交感神经阻滞药（一）中枢性抗高血压药一）中枢性抗高血压药 交感中枢：抑制性神经元：交感中枢：抑制性神经元：2 -NA 兴奋性神经元：兴奋性神经元：-Isoprenaline 可乐定可乐定 Clonidine 为为咪唑啉类咪唑啉类衍生物，化学名二氯苯胺咪唑啉衍生物，化学名二氯苯

5、胺咪唑啉【药理作用】【药理作用】1 降压作用：降压作用：伴有心输出量伴有心输出量、心率心率2 镇静作用镇静作用抗高血压药新版7可乐定可乐定【降压作用机制】【降压作用机制】中枢机制中枢机制：1 激动延脑抑制性神经元激动延脑抑制性神经元 兴奋突触后膜兴奋突触后膜 2受体受体 外周交感神经活性外周交感神经活性 血压血压 2激动脑干激动脑干咪唑啉受体咪唑啉受体 外周交感神经活性外周交感神经活性 血压血压；外周机制外周机制：激动外周交感神经神经末梢突触前膜：激动外周交感神经神经末梢突触前膜 2受受 体体 NA释放释放 （负反馈）（负反馈）血压血压 。抗高血压药新版8可乐定可乐定【应用】【应用】1 1 中

6、度高血压中度高血压：口服：口服(快，效力中等偏强快，效力中等偏强)；2 2 吗啡类药物所致戒断症状吗啡类药物所致戒断症状【不良反应及防治】【不良反应及防治】1 1 中枢抑制、消化道抑制：中枢抑制、消化道抑制：2 2 久用可致水钠潴留久用可致水钠潴留合用利尿药；合用利尿药；3 3 停药综合征停药综合征(反跳现象反跳现象)合用合用 受体阻断剂受体阻断剂酚妥拉明酚妥拉明抗高血压药新版9 -甲基多巴甲基多巴（-methyldopa）【降压作用特点】【降压作用特点】1 作用强度、降压机理类似于可乐定：作用强度、降压机理类似于可乐定：血脑屏障血脑屏障 多巴脱羧酶多巴脱羧酶 -甲基多巴甲基多巴-NA能神经元

7、摄取能神经元摄取-甲基多巴胺甲基多巴胺-多巴胺多巴胺 羟化酶羟化酶 -甲基去甲肾上腺素甲基去甲肾上腺素 兴奋中枢兴奋中枢 2受体受体 降压时也伴有心率减慢，心输出量减少，外周阻力明显减少。降压时也伴有心率减慢，心输出量减少，外周阻力明显减少。2 降压时不减少肾血流降压时不减少肾血流，对肾功能无明显影响，适于肾性高血，对肾功能无明显影响，适于肾性高血压或伴有肾功能不良者压或伴有肾功能不良者；抗高血压药新版10-甲基多巴甲基多巴【不良反应】【不良反应】1.中枢抑制、消化道抑制：类似于可乐定：中枢抑制、消化道抑制：类似于可乐定：2.长期（长期（6个月）、大量（个月）、大量（1.0/日）可致抗球蛋白阳

8、性反应日）可致抗球蛋白阳性反应3.少数人：自身免疫反应：溶血性贫血、血小板及粒细胞减少，少数人：自身免疫反应：溶血性贫血、血小板及粒细胞减少，红斑狼疮样综合征，肝损害；红斑狼疮样综合征，肝损害；-立即停药。立即停药。【药物相互作用】【药物相互作用】1.与三环类抗抑郁药合用时将失去降压作用与三环类抗抑郁药合用时将失去降压作用 不宜与单胺氧化不宜与单胺氧化酶抑制剂合用；酶抑制剂合用；2.可增强氟哌啶醇的抗精神失常作用；可增强氟哌啶醇的抗精神失常作用；3.可拮抗左旋多巴的治疗作用。可拮抗左旋多巴的治疗作用。抗高血压药新版11莫索尼定莫索尼定 moxonidine (第二代中枢性降压药第二代中枢性降压

9、药)【作用及应用特点】【作用及应用特点】激动延髓腹外侧核吻部激动延髓腹外侧核吻部1-咪唑啉受体咪唑啉受体 -外周交感活性外周交感活性血压血压1.口服吸收良好，起效快；口服吸收良好，起效快；2.生物半衰期较长，可减少给药次数；生物半衰期较长，可减少给药次数；3.不良反应较轻；不良反应较轻；4.用于轻、中度高血压。用于轻、中度高血压。抗高血压药新版12(二二)、神经节阻断药、神经节阻断药美加明美加明 mecamylamine【作用及应用特点】【作用及应用特点】1.降压作用强大、迅速；降压作用强大、迅速；2.不良反应多、且较重：不良反应多、且较重：1)体位性低血压；体位性低血压；2)副交感神经节阻断

10、症状；副交感神经节阻断症状；3)反复多次给药易出现耐受性；反复多次给药易出现耐受性；3.仅适用于其它降压药无效的急进性高血压、高血仅适用于其它降压药无效的急进性高血压、高血压脑病和高血压危象时的压脑病和高血压危象时的紧急降压紧急降压。抗高血压药新版13(三三)抗去甲肾上腺素能神经末梢药抗去甲肾上腺素能神经末梢药 利血平利血平 reserpine （递质耗竭剂递质耗竭剂）【药理作用及机制】【药理作用及机制】1 1 降压作用降压作用：1)1)起效缓慢，温和，持久；起效缓慢，温和，持久；2)2)降压同时伴有心率减慢；降压同时伴有心率减慢；机制：与外周及中枢肾上腺素能神经末梢囊泡膜上机制：与外周及中枢

11、肾上腺素能神经末梢囊泡膜上胺胺泵泵结合结合-递质（递质（NA,5-HTNA,5-HT）合成）合成，储存储存，再摄取，再摄取 -递递质耗竭质耗竭-交感神经传导交感神经传导-血管扩张，血管扩张，BPBP 2 2 中枢抑制作用中枢抑制作用：镇静、安定作用。镇静、安定作用。抗高血压药新版14利血平利血平【临床应用】【临床应用】轻度高血压：轻度高血压：躁狂型精神病：躁狂型精神病：【不良反应】【不良反应】1 1 副交感神经兴奋症状；副交感神经兴奋症状；2 2 中枢抑制：镇静，嗜睡，中枢抑制：镇静，嗜睡，精神抑郁症精神抑郁症。抗高血压药新版15胍乙啶胍乙啶guanethidine （递质耗竭剂）（递质耗竭剂

12、）【作用特点】【作用特点】.降压作用降压作用强强而持久，伴有心率减慢；而持久，伴有心率减慢；.无中枢抑制作用；无中枢抑制作用；.久用可产生耐受性久用可产生耐受性水钠潴留；水钠潴留；.易发生易发生体位性低血压体位性低血压。【作用机制】【作用机制】取代取代NANA被摄入囊泡内被摄入囊泡内递质耗竭递质耗竭【应用】中，重度高血压【应用】中，重度高血压【注意】剂量个体化【注意】剂量个体化,并按站位血压仔细调整用药剂量并按站位血压仔细调整用药剂量抗高血压药新版16（三）肾上腺素受体阻断药（三）肾上腺素受体阻断药 1受体阻断药哌唑嗪受体阻断药哌唑嗪prazosin【降压特点】【降压特点】选择性阻断突触后膜选

13、择性阻断突触后膜 1受体：受体：降压效力中等偏强：降压效力中等偏强：首剂效应综合征首剂效应综合征抗高血压药新版17 受体阻断药受体阻断药 普萘洛尔普萘洛尔propranolol【降压作用机制】【降压作用机制】心脏心脏:受体受体 心输出量心输出量 ；肾肾:分泌肾素分泌肾素-RAS-RAS系统系统 血浆血管紧张素血浆血管紧张素IIII水平水平；突触前膜突触前膜:交感神经末梢突触前膜交感神经末梢突触前膜 受体受体 递递质释放质释放 中枢中枢:受体受体 中枢兴奋性神经元中枢兴奋性神经元 外周交感外周交感神经张力神经张力血管阻力血管阻力；抗高血压药新版18普萘洛尔普萘洛尔【应用】【应用】单用适于单用适于

14、轻度轻度高血压（抗高血压一线药物）；高血压（抗高血压一线药物）；与利尿药，血管扩张药合用于与利尿药，血管扩张药合用于中、重度中、重度高血压，高血压，伴有心绞痛，心律失常，高肾素活性者疗效亦好；伴有心绞痛，心律失常，高肾素活性者疗效亦好；【用药注意】【用药注意】小量（小量（40-60mg/40-60mg/日）开始，一般要用到较大剂量（日）开始，一般要用到较大剂量（200mg200mg日）才能达到降压效果；久用不宜骤停，（日）才能达到降压效果；久用不宜骤停，（停药综合征停药综合征）抗高血压药新版19 1，受体阻断药拉贝洛尔受体阻断药拉贝洛尔labetalol【降压特点】【降压特点】阻断阻断 1，,

15、受体受体;对对 无效负反馈调无效负反馈调节仍存在节仍存在;温和，不良反应轻，适于各型高血压；温和，不良反应轻，适于各型高血压；抗高血压药新版20硝普钠硝普钠sidium nitroprusside 松弛小动脉（阻力血管）松弛小动脉（阻力血管）外周阻力外周阻力后负荷后负荷血压血压，心功能改善，心功能改善松弛静脉（容量血管松弛静脉（容量血管）前负荷前负荷血压血压,心功能改善心功能改善【作用特点】【作用特点】快，短，口服不吸收，需静脉给药快，短，口服不吸收，需静脉给药【应用】【应用】高血压危象高血压危象 急慢性心功能不全急慢性心功能不全【不良反应】【不良反应】硫氰化物蓄积中毒硫氰化物蓄积中毒抗高血压

16、药新版22米诺地尔米诺地尔 minoxidil （长压定）（长压定）【作用特点】【作用特点】1.口服吸收完全，起效快，降压作用强大；口服吸收完全，起效快，降压作用强大；2.降压时反射性兴奋交感神经降压时反射性兴奋交感神经3.长期应用（数月，长期应用（数月，10mg/日）可致多毛症日）可致多毛症4.主要用于重症高血压，并发肾功能衰竭的高血压。主要用于重症高血压，并发肾功能衰竭的高血压。二氮嗪二氮嗪 diazoxide【作用特点】【作用特点】1 快而强：主要作短期静脉注射，治疗高血压危象，快而强：主要作短期静脉注射，治疗高血压危象，高血压脑病；高血压脑病；2 降压时反射性兴奋交感神经降压时反射性兴

17、奋交感神经3 作用于胰岛作用于胰岛 受体受体胰岛素分泌胰岛素分泌，血糖，血糖；4 其他：松弛子宫平滑肌，长期应用可致多毛症。其他：松弛子宫平滑肌，长期应用可致多毛症。抗高血压药新版23三、钙拮抗药三、钙拮抗药calcium antagonists 硝苯地平硝苯地平 nifedipine【降压特点】【降压特点】1 降压程度与原血压高度呈正相关降压程度与原血压高度呈正相关,对正常血压者对正常血压者无明显降压效果无明显降压效果；2 口服吸收良好，起效快口服吸收良好，起效快3 可引起反射性心率可引起反射性心率合用合用 受体阻断剂。受体阻断剂。抗高血压药新版24氨氯地平氨氯地平 amlodipine【降

18、压特点】【降压特点】1.口服吸收良好（口服吸收良好（95%），生物利用度高（），生物利用度高（63%）；）；2.起效和缓，渐进降压；起效和缓，渐进降压；3.对血管选择性高对血管选择性高，心脏负性肌力及负性频率作用，心脏负性肌力及负性频率作用小小4.用于用于 轻中度轻中度高血压、高血压、稳定型及变异型心绞痛稳定型及变异型心绞痛。抗高血压药新版25四、四、利尿药利尿药氢氯噻嗪氢氯噻嗪 hydrochlorothiazide【降压机制】【降压机制】1 用药初期用药初期：排：排Na+利尿利尿Na+-水负平衡水负平衡细胞外液细胞外液 血容量血容量 BP 2 长期用药（长期用药（3-4周后）：周后）：小动

19、脉壁细胞内小动脉壁细胞内Na+Na+-Ca2+双向交换机制双向交换机制-细胞内细胞内Ca2+-血管平滑肌对血管平滑肌对NA等等缩血管物质反应性缩血管物质反应性 血管扩张血管扩张后负荷后负荷 BP 。抗高血压药新版26利尿药利尿药（氢氯噻嗪）氢氯噻嗪）【降压特点】【降压特点】1 口服吸收良好口服吸收良好 ，降压作用温和，持久；，降压作用温和，持久；2 长期应用仍可致不良反应：长期应用仍可致不良反应：1）血浆）血浆肾素水平肾素水平-血管紧张素血管紧张素，醛固酮，醛固酮-水钠水钠潴留潴留-耐受性耐受性；2）低血钾；高血糖，高血脂；升高血尿酸。）低血钾；高血糖，高血脂；升高血尿酸。抗高血压药新版27五

20、、五、影响影响RAS系统药系统药 血管紧张素转化酶抑制剂血管紧张素转化酶抑制剂 (angiotensin converting enzyme inhibitors,ACEI)【药理作用】【药理作用】1.选择性抑制肾素选择性抑制肾素-血管紧张素血管紧张素转化酶转化酶(ACEI):血浆及局部组织中血浆及局部组织中RAS活性活性 血管紧张素血管紧张素生成生成 动静脉舒张动静脉舒张血压血压 2.抑制激肽酶抑制激肽酶:缓激肽降解缓激肽降解血管扩张血管扩张血压血压 抗高血压药新版28（一）血管紧张素转化酶抑制剂（一）血管紧张素转化酶抑制剂 (ACEI)【应用】【应用】1.各期高血压各期高血压 2.充血性心

21、力衰竭充血性心力衰竭【不良反应】【不良反应】1 低血压低血压 ；2 咳嗽咳嗽；3其它：皮疹，蛋白尿，急性肾衰，其它：皮疹，蛋白尿，急性肾衰，血管神经性血管神经性水肿水肿，味觉障碍，偶见中性白细胞减少。，味觉障碍，偶见中性白细胞减少。抗高血压药新版29卡托普利卡托普利 captopril（甲巯丙脯酸）（甲巯丙脯酸）【作用特点】【作用特点】1 不伴有反射性心率加快；不伴有反射性心率加快；2 对肾性高血压效果好；对肾性高血压效果好；3 不良反应少，但偶见粒细胞缺乏。不良反应少，但偶见粒细胞缺乏。依那普利依那普利 enalapril【作用与用途】【作用与用途】与卡托普利相似，但与卡托普利相似，但强强1

22、0倍，剂量倍，剂量不良反应不良反应；作用作用时间更久时间更久。抗高血压药新版30（二）（二）血管紧张素血管紧张素受体阻断药受体阻断药氯沙坦氯沙坦 losartan【药理作用】【药理作用】降血压降血压：选择性阻断选择性阻断AT1受体受体阻滞血管紧阻滞血管紧张素张素介导的介导的血管收缩、醛固酮释放血管收缩、醛固酮释放血压血压；特点特点：不良反应较不良反应较ACEI少：少：较少引起干咳及血管神较少引起干咳及血管神经性水肿；经性水肿；抗高血压药新版31血管紧张素原血管紧张素原 肾素肾素 A1 受体阻断剂（洛沙坦）受体阻断剂（洛沙坦）血管紧张素血管紧张素 血管紧张素血管紧张素 血管紧张素受体血管紧张素受

23、体 ACE 转化酶转化酶 ACEI(卡托普利）卡托普利）激肽原激肽原 缓激肽缓激肽 降解降解 前列腺素前列腺素 血管扩张血管扩张 血管收缩血管收缩 血压血压 血压血压 影响血管紧张素形成和作用药降压机制示意图影响血管紧张素形成和作用药降压机制示意图抗高血压药新版32 抗高血压药的合理应用抗高血压药的合理应用药物治疗的目标：药物治疗的目标：稳定地降低血压，稳定地降低血压，更要减轻或逆转靶器官损伤，降低并更要减轻或逆转靶器官损伤，降低并发症的发生率和病死率。发症的发生率和病死率。治疗新概念：治疗新概念：有效治疗与终生治疗；有效治疗与终生治疗；保护靶器官；平稳降压；个体化治疗。保护靶器官；平稳降压；

24、个体化治疗。HOT HOT研究：抗高血压治疗的目标血压：研究：抗高血压治疗的目标血压：138/83mmHg138/83mmHg抗高血压药新版33 有关研究显示：有关研究显示：高血压者收缩压每降低高血压者收缩压每降低10141014mmHgmmHg，舒张压每降低，舒张压每降低56mmHg56mmHg，脑卒中脑卒中2/52/5，冠心病，冠心病1/61/6，人群，人群中总的主要心血管事件中总的主要心血管事件1/31/3。抗高血压药新版34高血压的治疗原则高血压的治疗原则 1.1.根据高血压程度选药根据高血压程度选药 一线降压药：利尿药一线降压药：利尿药 受体阻断药受体阻断药 ACEI ACEI、AR

25、BARB 钙拮抗药钙拮抗药 轻、中度高血压初始用单药治疗，效果不轻、中度高血压初始用单药治疗，效果不好时，可二联用药。好时，可二联用药。抗高血压药新版35高血压的药物治疗高血压的药物治疗 咪唑啉受体激动药咪唑啉受体激动药肼肼屈屈嗪嗪等等 1 1受受体体阻阻断断药药 ACEI 受受体体阻阻断断药药钙钙拮拮抗抗药药 利尿药利尿药抗高血压药新版36高高血血压压并并发发其其他他病病症症时时的的选选药药 利利尿尿药药 -R阻阻断断药药 -R阻阻断断药药 钙钙拮拮抗抗药药 ACEI老老年年人人 +/-+冠冠心心病病 +/-+心心衰衰 +脑脑血血管管病病 +肾肾功功能能不不全全 +/-+糖糖尿尿病病 +血血脂脂异异常常 +哮哮喘喘 +外外周周血血管管病病 +适宜，+/-一般不用，-禁忌。2、根据合并症选药、根据合并症选药抗高血压药新版373 3、个体化治疗、个体化治疗 依据患者年龄、性别、种族、病情程度、依据患者年龄、性别、种族、病情程度、并发症等制定治疗方案。按照并发症等制定治疗方案。按照“疗效最好，疗效最好，不良反应最少不良反应最少”的原则，选择最佳药物和的原则，选择最佳药物和剂量剂量。抗高血压药新版38