心力衰竭管理的液体管理培训课件.ppt
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1、心力衰竭管理的液体心力衰竭管理的液体管理管理 心力衰竭全程管理 目前心力衰竭管理重心目前心力衰竭管理重心-治疗还是管理治疗还是管理1.1.慢性稳定期心力衰竭?慢性稳定期心力衰竭?2.2.慢性失代偿心力衰竭?慢性失代偿心力衰竭?3.3.急性心力衰竭?急性心力衰竭?2心力衰竭管理的液体管理 心力衰竭全程管理 目前心力衰竭管理重心鉴别:液体管理(目前心力衰竭管理重心鉴别:液体管理(容量负荷管理)容量负荷管理)1.1.慢性稳定期心力衰竭慢性稳定期心力衰竭-无容量负荷过度(干无容量负荷过度(干重)重)2.2.慢性失代偿心力衰竭慢性失代偿心力衰竭-轻度轻度容量负荷过度(容量负荷过度(不好确定但非常关键)不
2、好确定但非常关键)3.3.急性心力衰竭急性心力衰竭-重度重度容量负荷过度加或不加容量负荷过度加或不加灌注不足(湿重)灌注不足(湿重)3心力衰竭管理的液体管理 心力衰竭全程管理 美国心力衰竭指南主要针对美国心力衰竭指南主要针对慢性稳定期心慢性稳定期心力衰竭力衰竭-无容量负荷过度(干重)无容量负荷过度(干重)1.1.我们目前依然在关注我们目前依然在关注容量负荷过度甚至容量负荷过度甚至重度重度容量负荷过度加或不加灌注不足容量负荷过度加或不加灌注不足-失代偿期失代偿期心力衰竭心力衰竭2.2.造成这种局面的深层原因造成这种局面的深层原因-我们还需努力!我们还需努力!4心力衰竭管理的液体管理左心衰竭:左心
3、衰竭:肺循环淤血:进行性劳力性呼吸困肺循环淤血:进行性劳力性呼吸困难难夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难端坐呼吸端坐呼吸急性肺急性肺水肿水肿心衰的症状心衰的症状5心力衰竭管理的液体管理右心衰竭:右心衰竭:体循环淤血,腹胀纳差,恶心呕吐,体循环淤血,腹胀纳差,恶心呕吐,颈静脉充盈,肝颈静脉回流征阳性,肝脏肿大,颈静脉充盈,肝颈静脉回流征阳性,肝脏肿大,水肿水肿,胸水、腹水胸水、腹水,紫绀。紫绀。心衰的症状心衰的症状6心力衰竭管理的液体管理 液体潴留的评估液体潴留的评估 症状:劳力性呼吸困难,端坐呼吸,夜间症状:劳力性呼吸困难,端坐呼吸,夜间阵发性呼吸困难,心慌心悸,尿量减少,腹阵发性呼吸困难,
4、心慌心悸,尿量减少,腹胀胀 查体:体重增加(短时间内体重增加是液查体:体重增加(短时间内体重增加是液体潴留的可靠指标),颈静脉怒张(最可靠体潴留的可靠指标),颈静脉怒张(最可靠的容量超载体征),双下肢或全身水肿,腹的容量超载体征),双下肢或全身水肿,腹水胸水。水胸水。辅助检查:肺部啰音,胸片提示肺淤血、辅助检查:肺部啰音,胸片提示肺淤血、肺水肿,心界扩大,肺水肿,心界扩大,BNPBNP升高。升高。7心力衰竭管理的液体管理1 1、护士、护士2 2、患者、患者3 3、家属、家属准确记录出入量准确记录出入量8心力衰竭管理的液体管理1 1、量杯、量杯2 2、注食器、注食器3 3、食品电子称、食品电子称
5、4 4、弹簧秤、弹簧秤5 5、量表、量表量具及量表量具及量表9心力衰竭管理的液体管理 记记24h24h出入量出入量 来源来源 量(量(ml)ml)摄入量(摄入量(ml)ml)排除器官排除器官 排出量(排出量(ml)ml)饮水或饮料饮水或饮料 1200 1200 肾脏(尿)肾脏(尿)15001500食物食物 1000 1000 皮肤(蒸发皮肤(蒸发)350 350 内生水内生水 300 300 肺(呼吸)肺(呼吸)500500 大肠大肠(粪便)(粪便)150 150合计合计 2500 2500 合计合计 25002500 正常成人每日水的出入量平衡量正常成人每日水的出入量平衡量10心力衰竭管理的
6、液体管理11心力衰竭管理的液体管理12心力衰竭管理的液体管理监测体重监测体重 每日测定体重以早期发现液体潴留;每日测定体重以早期发现液体潴留;如在如在3 3天内体重突然增加天内体重突然增加2 kg2 kg以上,以上,应考虑患者已有钠、水潴留应考虑患者已有钠、水潴留(可为隐性可为隐性水肿水肿),),需加大利尿剂剂量。需加大利尿剂剂量。13心力衰竭管理的液体管理限限 钠钠 心衰患者的潴钠能力明显增强,限钠摄心衰患者的潴钠能力明显增强,限钠摄入很重要入很重要 要避免成品食物,因这种食物含钠量较要避免成品食物,因这种食物含钠量较高高 钠盐摄入钠盐摄入:轻度心衰轻度心衰2 23 g/d3 g/d 中中-
7、重度心衰患者应重度心衰患者应2 g/d2 g/d 慎用盐代用品慎用盐代用品 (尤其肾功不全者尤其肾功不全者),因常,因常富含钾盐,可致高血钾症富含钾盐,可致高血钾症14心力衰竭管理的液体管理出现低钠血症时出现低钠血症时 缺钠性低钠血症发生于大量利尿后,属容量缺钠性低钠血症发生于大量利尿后,属容量减少性低钠血症,患者可有体位性低血压,尿减少性低钠血症,患者可有体位性低血压,尿少而比重高,治疗应予补充钠盐。少而比重高,治疗应予补充钠盐。稀释性低钠血症又称难治性水肿,见于心衰稀释性低钠血症又称难治性水肿,见于心衰进行性恶化者,此时钠、水有潴留,而水潴留进行性恶化者,此时钠、水有潴留,而水潴留多于钠潴
8、留,故称高容量性低钠血症,患者尿多于钠潴留,故称高容量性低钠血症,患者尿少而比重低,治疗应严格限制入水量,并按利少而比重低,治疗应严格限制入水量,并按利尿剂抵抗处理。尿剂抵抗处理。15心力衰竭管理的液体管理 心力衰竭的药物治疗:心力衰竭的药物治疗:标准治疗的药物标准治疗的药物 利尿剂利尿剂 ACE ACEARBARB -受体阻滞剂受体阻滞剂 洋地黄制剂(重要辅助洋地黄制剂(重要辅助)16心力衰竭管理的液体管理 利尿剂的适应证利尿剂的适应证 所有心衰患者,有液体潴留的证据或原所有心衰患者,有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者,均应给予利尿剂,先有过液体潴留者,均应给予利尿剂,且应在出现水钠潴留的
9、早期应用。且应在出现水钠潴留的早期应用。心功能心功能级患者一般不需应用级患者一般不需应用利尿剂。利尿剂。应用利尿剂后心力衰竭症状得到控制应用利尿剂后心力衰竭症状得到控制,临床状态稳定临床状态稳定,亦不能将利尿剂作为单亦不能将利尿剂作为单一治疗。一治疗。17心力衰竭管理的液体管理n 利尿剂的选利尿剂的选择择n 仅有轻仅有轻度液体潴留度液体潴留而肾功能正而肾功能正常的心力衰常的心力衰竭患者竭患者,可可选用噻嗪类选用噻嗪类,尤其适用于尤其适用于伴有伴有高血压高血压的心力衰竭的心力衰竭患者。氢氯患者。氢氯噻嗪噻嗪 100 100/已达最已达最大效应大效应(剂剂量量 效应曲线效应曲线已达平台已达平台期期
10、),),再增再增量亦无效。量亦无效。n 有明显有明显液体潴留液体潴留,特别当伴有特别当伴有肾功能受损肾功能受损时宜选用袢时宜选用袢利尿剂利尿剂 。袢。袢利尿剂的剂利尿剂的剂量与效应呈量与效应呈线性关系线性关系,故剂量不受故剂量不受限制。限制。n 利尿剂利尿剂不能作为单不能作为单一治疗,一一治疗,一般应和般应和ACEIACEI及及-受体阻受体阻滞剂联合应滞剂联合应用。用。n 合理使合理使用利尿剂是用利尿剂是其他治疗心其他治疗心力衰竭药物力衰竭药物取得成功的取得成功的关键因素之关键因素之一。一。18心力衰竭管理的液体管理(一)(一)用量不足用量不足 液体潴留,降低液体潴留,降低ACEACE反应;反
11、应;增加使用增加使用-受体阻滞剂的危险受体阻滞剂的危险(二)不恰当的大剂量(二)不恰当的大剂量 血容量不足血容量不足 低血压低血压 肾功能不全肾功能不全19心力衰竭管理的液体管理出现低血压时出现低血压时 无液体潴留无液体潴留,且有氮质血症且有氮质血症(利尿剂过量利尿剂过量、血容量减少、血容量减少)-)-应减少利尿剂剂量应减少利尿剂剂量 有持续液体潴留有持续液体潴留 (心衰恶化心衰恶化:终末器官终末器官灌注不足灌注不足)-)-应继续利尿应继续利尿20心力衰竭管理的液体管理慢性心衰急性加重期慢性心衰急性加重期收缩压收缩压肺淤血肺淤血 静脉用药静脉用药 100+呋塞米呋塞米 血管扩张剂血管扩张剂 8
12、5100 +血管扩张剂血管扩张剂 正性肌力药正性肌力药 85 -快速扩容快速扩容 85+血流动力学监测下补充血容血流动力学监测下补充血容量,正性肌力药或去甲肾量,正性肌力药或去甲肾21心力衰竭管理的液体管理n 对利尿剂的反应对利尿剂的反应n 取决于药物浓度和进入尿液的时间取决于药物浓度和进入尿液的时间n 轻度心衰对小剂量利尿剂即可反应好,因其从肠道轻度心衰对小剂量利尿剂即可反应好,因其从肠道吸收快,到达肾小管的速度也快吸收快,到达肾小管的速度也快n 随心衰加重随心衰加重(肠管水肿肠管水肿/小肠低灌注小肠低灌注),药物吸收延,药物吸收延迟,且肾血流和肾功减低,药物转运受损迟,且肾血流和肾功减低,
13、药物转运受损-需加大利需加大利尿剂剂量尿剂剂量n 最终出现利尿剂抵抗最终出现利尿剂抵抗22心力衰竭管理的液体管理n 利尿剂抵抗时利尿剂抵抗时n 常伴有心衰症状恶化常伴有心衰症状恶化n 对策为对策为:呋塞米静脉注射呋塞米静脉注射40 mg40 mg,继以持续,继以持续静脉滴注(静脉滴注(101040 mg/h40 mg/h)n 2 2种或种或2 2种以上利尿剂联合使用种以上利尿剂联合使用,或短期应或短期应用小剂量的增加肾血流的药物如多巴胺用小剂量的增加肾血流的药物如多巴胺100100250g/min250g/min23心力衰竭管理的液体管理心衰液体管理过程中的注意事项心衰液体管理过程中的注意事项
14、1.1.滴速:严格掌握滴速:严格掌握“心衰病人输液不心衰病人输液不能快能快”这一重要原则,心脏病人这一重要原则,心脏病人20-20-3030滴滴/min/min,而严重心衰病人:成人,而严重心衰病人:成人2020滴滴/min/min,婴幼儿,婴幼儿1010滴滴/min/min;最好用泵。最好用泵。2.2.密切监测尿量、体重、血钾等电解密切监测尿量、体重、血钾等电解质、还要注意酸碱及渗透压的平衡质、还要注意酸碱及渗透压的平衡。24心力衰竭管理的液体管理3.3.负平衡管理:应用强效排钠利尿剂负平衡管理:应用强效排钠利尿剂时不要过严控制钠盐摄入,过分严时不要过严控制钠盐摄入,过分严格控制钠盐,可导致
15、低钠血症;更格控制钠盐,可导致低钠血症;更难纠正。难纠正。4.4.称体重:早餐前、穿相同的衣服、称体重:早餐前、穿相同的衣服、排空二便,通常使体重每日下降排空二便,通常使体重每日下降0.5-1kg0.5-1kg左右;左右;心衰液体管理过程中的注意事项心衰液体管理过程中的注意事项25心力衰竭管理的液体管理5.5.难治性心衰患者严格控制液体入量:难治性心衰患者严格控制液体入量:2424小时总入量宜控制在小时总入量宜控制在1500ml1500ml1500ml。24 24小时补液量宜控制在小时补液量宜控制在800ml 补液量补液量+800ml+800ml。每日出。每日出入量应依据临床和床旁胸片所示肺水
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