嗜铬细胞瘤的麻醉管理-课件.ppt

1、时时发发作作n三三联联症：症：头头痛、痛、心心悸、悸、出出汗，汗，是是嗜嗜铬铬细细胞胞瘤瘤高高血血压压发发作作时时最最常常见见的的n部部分分病病例例出出现现高高血血压压及及低低血血压压交交替，替，其其原原因因主主要要是是儿儿茶茶酚酚胺胺突突然然大大量量分分泌泌又又突突然然终终止止而而造造成成的，的，也也见见于于高高浓浓度度的的儿儿茶茶酚酚胺胺引引起起心心力力衰衰竭竭及及严严重重的的心心律律失失常，常，心心排排血血量量锐锐减。减。脏脏后后负负荷，荷，同同时时也也直直接接损损害害心心肌肌n心心肌肌的的缺缺血血缺缺氧氧逐逐渐渐加加重，重，出出现现退退行行性性心心肌肌变变性、性、坏坏死，死，弥弥漫漫性

2、性心心肌肌水水肿、肿、心心肌肌纤纤维维变变性，性，称称为为儿儿茶茶酚酚胺胺心心肌肌病病，严严重重时时可可发发生生左左心心衰衰竭竭和和肺肺水水肿肿n心心电电图图及及X线线检检查，查，大大多多有有不不同同程程度度左左心心肥肥厚、厚、高高电电压、压、ST段段T波波改改变，变，或或心心动动过过速速等等n眼眼底底血血管管呈呈高高血血压压病病变，变，视视力力下下降降n病病程程较较久久且且严严重重者，者，可可发发生生肾肾血血管管损损害害而而致致肾肾功功能能不不全。全。主主动动n术术前前可可根根据据病病史史及及临临床床表表现现进进行行必必要要的的检检查查与与试试验，验，并并通通过过实实验验室室检检查查血血和和

3、尿尿中中儿儿茶茶酚酚胺胺及及其其代代谢谢产产物物确确定定肿肿瘤瘤分分泌泌激激素素是是以以去去甲甲肾肾上上腺腺素素或或是是以以肾肾上上腺腺素素为为主主n必必要要时时进进行行影影像像学学检检查查或或动动脉脉造造影影等等方方法法进进行行肿肿瘤瘤的的诊诊断断及及定定位位n对对于于肿肿瘤瘤对对心心脏脏的的影影响响应应引引起起足足够够的的重重视，视，标标准准导导连连心心电电图图或或心心脏脏彩彩超超检检查查有有助助于于判判断断心心功功能能的的情情况。况。药，药，降降血血压压作作用用平平稳，稳，术术前前2 2-3 3周周开开始始口口服服酚酚苄苄明明1 10 0m mg g，2 2次次/d d，逐逐渐渐增增加加

4、剂剂量量至至血血压压控控制制满满意，意，大大部部分分患患者者用用至至8 80 02 20 00 0m mg g/d dn病病情情控控制制较较好好的的标标志志是是血血压压正正常常或或大大致致正正常，常，或或高高血血压压发发作作的的频频率率减减少少及及程程度度减减轻；轻；高高代代谢谢率率的的症症状状改改善，善，患患者者体体重重增增加，加，出出汗汗减减少，少，血血容容量量恢恢复复n不不良良反反应应包包括括体体位位性性低低血血压、压、反反射射性性心心动动过过速、速、恶恶心、心、鼻鼻塞塞等。等。通通过过对对磷磷酸酸二二脂脂酶酶的的抑抑制制作作用用直直接接松松弛弛血血管管平平滑滑肌肌n对对动、动、静静脉脉

5、均均有有扩扩张张作作用，用，可可均均衡衡的的减减轻轻衰衰竭竭心心脏脏的的前前后后负负荷，荷，从从而而改改善善心心功功能能n一一般般初初始始剂剂量量为为0.5mg，观观察察反反应应后后可可给给予予1mg，3次次/日，日，逐逐渐渐增增加加至至39mg/d，共共2周周n对对于于急急性性病病人人可可加加大大剂剂量量n主主要要不不良良反反应应是是直直立立性性低低血血压、压、心心悸、悸、头头痛、痛、口口干干和和视视力力模模糊。糊。2-受受体体的的阻阻滞滞作作用，用，对对动、动、静静脉脉均均有有扩扩张张作作用，用，对对小小动动脉脉扩扩张张作作用用更更强，强，使使周周围围血血管管扩扩张，张，动动脉脉压压和和肺

6、肺动动脉脉压压下下降降n多多用用于于高高血血压压危危象象以以及及处处理理嗜嗜铬铬细细胞胞瘤瘤病病人人围围术术期期高高血血压，压，对对于于左左心心衰衰竭竭伴伴左左心心充充盈盈压压升升高高的的病病人人用用药药后后排排血血量量和和每每博博量量增增加加约约40%，充充盈盈压压降降低低30%n一一般般在在控控制制术术中中高高血血压压时时以以0.10.5mg/min速速度度滴滴注，注，也也可可将将10mg酚酚妥妥拉拉明明溶溶入入100ml生生理理盐盐水水中中根根据据有有创创血血压压的的波波动动情情况况调调整整用用量，量，必必要要时时可可以以增增加加浓浓度度n如如果果仍仍然然效效果果不不佳佳或或在在治治疗疗

7、高高血血压压危危象象时，时，可可以以单单次次静静脉脉注注射射1mg，观观察察效效果果后后可可增增加加剂剂量量或或再再次次注注射射直直至至血血压压降降至至所所需需的的水水平。平。-受受体体阻阻滞滞剂剂-阻阻力力下下降，降，降降低低动动脉脉压、压、肺肺动动脉脉压压肺肺毛毛细细血血管管楔楔压，压，同同时时有有激激活活中中枢枢5-羟羟色色胺胺1A受受体体的的作作用，用，降降低低延延髓髓心心血血管管调调节节中中枢枢的的交交感感反反馈馈作作用，用，对对心心率率无无明明显显影影响响n作作用用迅迅速，速，持持续续时时间间短，短，较较适适合合围围术术期期用用药。药。近近年年来来临临床床已已成成功功地地使使用用乌

8、乌拉拉地地尔尔作作为为嗜嗜铬铬细细胞胞瘤瘤病病人人术术前前控控制制血血压压用用药药n围围手手术术期期一一般般应应用用静静脉脉注注射射或或持持续续静静脉脉滴滴注，注，单单次次注注射射为为1025mg单单次次注注射，射，根根据据血血压压情情况况可可再再行行追追加。加。续续性性的的心心律律失失常常或或心心动动过过速速病病人人有有效，效，而而且且适适用用于于-受受体体阻阻滞滞剂剂治治疗疗后后出出现现心心率率过过快快和和心心律律失失常常n应应注注意意避避免免用用-受受体体阻阻滞滞剂剂在在前，前，-受受体体阻阻滞滞剂剂在在后，后，因因为为-受受体体阻阻滞滞后后-受受体体优优势势增增强，强，这这会会引引起起

9、严严重重的的高高血血压，压，甚甚至至会会发发生生严严重重的的并并发发症症钙钙通通道道阻阻滞滞药药-地地频率、负性传导及负性肌力作用n可增加冠脉血流，扩张血管，但对非血管平滑肌也有抑制作用n临床上常用于治疗心律失常、高血压、心绞痛等可可引引起起明明显显的的血血容容量量不不足，足，造造成成低低血血压。压。因因此此扩扩容容治治疗疗应应该该在在术术前前开开始始n术术中中在在切切除除了了肿肿瘤瘤后后或或在在钳钳闭闭供供应应肿肿瘤瘤的的血血管管后后应应该该开开始始大大量量补补充充血血容容量量n如如果果大大量量输输液液不不能能完完全全控控制制血血压压下下降，降，可可暂暂时时用用血血管管活活性性药药辅辅助助提

10、提升升血血压，压，在在补补足足血血容容量量后后血血压压会会逐逐渐渐升升高，高，然然后后撤撤掉掉升升压压药药n58%的的嗜嗜铬铬细细胞胞瘤瘤病病人人患患有有儿儿茶茶酚酚胺胺性性心心肌肌病，病，其其间间应应严严密密监监测测心心脏脏功功能能的的变变化，化，以以免免心心脏脏负负担担过过重重而而发发生生意意外外儿儿茶茶酚酚胺胺分分泌，泌，对对机机体体干干扰扰轻轻微、微、术术后后恢恢复复快。快。但但患患者者常常不不能能耐耐受受牵牵拉拉反反应，应，也也不不能能完完全全消消除除患患者者精精神神紧紧张，张，导导致致血血压压波波动动n目目前前主主张张以以全全麻麻为为首首选选n肥肥胖胖病病人人还还可可以以选选择择复

11、复合合麻麻醉醉（硬硬膜膜外外加加全全麻）麻），这这样样可可以以减减少少每每一一种种麻麻醉醉的的用用药药量，量，并并达达到到理理想想的的麻麻醉醉效效果，果，有有利利于于麻麻醉醉后后苏苏醒醒及及减减少少并并发发症症的的发发生生酚酚等等均均可可用用于于麻麻醉醉诱诱导导n静静注注芬芬太太尼尼25 g/kg达达到到一一定定的的麻麻醉醉深深度度n气气管管插插管管前前可可静静注注利利多多卡卡因因1.5mg/kg或或直直接接咽咽喉喉部部表表面面麻麻醉醉以以减减轻轻置置入入喉喉镜镜引引起起的的交交感感神神经经反反应应n依依托托咪咪酯酯对对肾肾上上腺腺功功能能有有抑抑制制作作用用组组胺胺释释放，放，是是较较为为理

12、理想想的的肌肌松松药药n阿阿曲曲库库铵、铵、罗罗库库溴溴铵铵均均成成功功地地用用于于此此类类病病人人n琥琥珀珀胆胆碱碱由由于于刺刺激激节节后后交交感感神神经经元，元，并并引引起起肌肌纤纤维维成成束束收收缩缩增增高高腹腹内内压，压，机机械械性性挤挤压压肿肿瘤瘤诱诱发发儿儿茶茶酚酚胺胺释释放放而而不不使使用，用，若若应应用用时，时，应应先先给给予予非非去去极极化化肌肌松松药药进进行行处处理，理，防防止止肌肌颤颤诱诱发发儿儿茶茶酚酚胺胺释释放放肌肌对对儿儿茶茶酚酚胺胺敏敏感感性，性，均均可可使使用用n氟氟烷烷因因增增加加心心肌肌对对儿儿茶茶酚酚胺胺的的敏敏感感性，性，引引起起心心律律失失常，常，不不

13、推推荐荐使使用用n地地氟氟烷烷因因刺刺激激交交感感神神经经活活性，性，可可能能引引起起心心血血管管系系统统不不稳稳定，定，故故不不建建议议用用于于嗜嗜铬铬细细胞胞瘤瘤切切除除术术mHg以以上，上，持持续续lmin即即可可称称为为高高血血压压危危象象n常常见见于于麻麻醉醉诱诱导、导、体体位位改改变变和和术术中中探探查查分分离离与与压压迫迫肿肿瘤瘤时时n并并发发症：症：如如脑脑出出血、血、心心衰衰等，等，心心电电图图出出现现心心动动过过速、速、心心律律失失常，常，严严重重者者可可出出现现心心室室颤颤动动或或心心跳跳骤骤停停甚甚至至死死亡亡n麻麻醉醉医医师师应应立立即即提提示示手手术术医医师师暂暂停

14、停手手术，术，静静注注酚酚妥妥拉拉明，明，并并纠纠正正心心律律失失常，常，同同时时严严密密监监测测血血压压的的变变化。化。待待血血压压平平稳稳后后再再通通知知外外科科医医生生开开始始手手术术或或 受受体体阻阻滞滞剂剂的的残残留留作作用用以以及及血血容容量量不不足足等等均均可可造造成成低低血血压压n应应提提前前防防范：范：在在结结扎扎血血管管与与切切除除肿肿瘤瘤前前数数分分钟钟就就应应停停用用 或或 受受体体阻阻滞滞剂，剂，并并开开始始加加速速补补液液与与输输血、血、以以补补充充血血容容量量n结结合合所所监监测测的的中中心心静静脉脉压、压、肺肺小小动动脉脉楔楔压、压、外外周周血血管管阻阻力，力，

15、以以及及心心脏脏指指数数等等血血流流动动力力学学参参数，数，应应用用血血管管活活性性药药物物辅辅助助治治疗疗以以避避免免过过量量液液体体输输入入导导致致肺肺水水肿肿与与心心功功能能衰衰竭竭n应应用用去去甲甲肾肾上上腺腺素素或或肾肾上上腺腺素，素，同同时时可可给给予予糖糖皮皮质质激激素素(尤尤其其是是双双侧侧肾肾上上腺腺切切除除)，使使血血压压恢恢复复正正常常水水平平n继继续续严严密密观观察察血血流流动动力力学学变变化，化，及及时时处处理，理，维维持持循循环环平平稳稳n如如果果病病人人并并且且不不稳稳定，定，应应送送ICU监监测测治治疗，疗，直直至至病病人人情情况况稳稳定。定。对对于于双双侧侧肾肾上上腺腺手手术术或或原原因因不不明明的的持持续续低低血血压，压，应应补补充充足足量量的的肾肾上上腺腺皮皮质质激激素素和和葡葡萄萄糖糖n原原因：因：是是血血浆浆中中儿儿茶茶酚酚胺胺浓浓度度急急剧剧降降低，低，解解除除了了对对胰胰岛岛-细细胞胞的的抑抑制制作作用，用，血血浆浆胰胰岛岛素素水水平平升升高，高，出出现现了了低低血血糖糖n有有时时低低血血糖糖仅仅表表现现为为持持续续性性低低血血压，压，且且对对加加压压药药和和补补液液无无效。效。应应监监测测血血糖糖浓浓度度当当确确认认低低血血糖糖时时应应输输注注葡葡萄萄糖糖液液体体谢谢 谢谢