分化型甲状腺癌长期管理课件.ppt

1、LOGO分化型甲状腺癌术后的分化型甲状腺癌术后的长期管理策略长期管理策略Company Logo发展历史简介v 1996 年ATA首次制定甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南v 2001年美国AACE、内分泌学会和内分泌医师学会制定甲状腺癌的药物和外科处理指南 v 2002年英国甲状腺学会制定成人甲状腺癌的诊治指南 v 2006年制订了甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南 v 本指南根据2008年12月底之前的文献为依据进行修订,是大西洋两岸甲状腺学会之间的合作和共识，包括美国临床内分泌医师学会(AACE)，意大利内分泌医学会(AME)和欧洲甲状腺学会(ETA)等Company Logo主要内容主

2、要内容v DTC患者病死和复发风险的分层v L-T4抑制治疗对DTC患者预后的影响v 医源性甲亢的副作用及风险v 早期及长期L-T4治疗时TSH的控制目标 Company Logo分化型甲状腺癌分化型甲状腺癌(DTC):WHAT?(DTC):WHAT?v 起源于甲状腺滤泡上皮细胞,占甲状腺癌的绝大多数。其中，乳头状癌占85%，滤泡状癌占10%，3%为Hurthle细胞或嗜酸性细胞性肿瘤。v PTC 和滤泡状癌的分期、预后均相似。v PTC 的某些组织学类型如高细胞、柱状细胞、弥漫硬化型预后较差，滤泡状癌同样也有一些高侵袭性的亚类。Company LogoDTC DTC 起始治疗目标起始治疗目标

3、v 切除肿瘤原发灶、扩散至甲状腺包膜外的病变组织以及受累的颈部淋巴结v 对肿瘤进行精确分期。疾病分期有助于预后评估、疾病治疗以及确定随访方案,因此，准确的术前分期是治疗DTC 患者的关键因素v 术后选择适当时机进行131碘 治疗（必要时）最大限度降低治疗相关的病死率！最大限度降低治疗相关的病死率！最大限度降低肿瘤的复发和转移风险！最大限度降低肿瘤的复发和转移风险！Company LogoCompany LogoCompany Logo病理确诊为恶性肿瘤的手术方案病理确诊为恶性肿瘤的手术方案如有下列情况,应考虑行甲状腺全切或近全切手术v 肿瘤直径1 cmv 肿瘤为多灶性、或对侧存在结节性病变v

4、有局部或远端转移v 有头颈部放疗史v 一级亲属有分化型甲状腺癌病史v 年龄较大(45岁)者，即使肿瘤直径1-1.5cm建议26:除非存在手术禁忌症,肿瘤直径1cm 的甲状腺癌患者起始治疗均应接受甲状腺全部或近全切除术。对于直径小于1cm、低风险、无淋巴结转移且局限于甲状腺内的单个病灶，既往无头颈部放射线暴露史，可行甲状腺侧叶切除术。推荐等级：ACompany Logo淋巴结清扫淋巴结清扫v DTC颈淋巴结清扫方式有“摘草莓式”和功能区整组淋巴结清扫2种；v 建议对确诊的PTC患者初始手术中常规清扫中央区淋巴结。B级推荐v 对FTC来说,因为FTC淋巴结转移率不足10%，故不需要常规进行中央区淋

5、巴结清扫。B级推荐Company Logo术后术后131131I I消融治疗的指征消融治疗的指征v 已知存在远处转移、肉眼可见的甲状腺外侵犯患者,不必考虑肿瘤大小，均应行RAI治疗；v 原发肿瘤直径4cm即使无其他危险因素存在，也应考虑RAI治疗v 甲状腺内肿瘤直径1-4cm且有淋巴结转移，或其他高危因素即年龄、淋巴结状态、肿瘤大小以及组织学类型提示中到高度的复发和死亡风险者。推荐等级:Cv 对于那些单病灶、直径1cm且没有其他高危因素者不推荐应用RAI治疗。推荐等级：Ev 对于那些多发病灶，但所有病灶直径均1cm且没有其他高危因素者不推荐应用RAI治疗。推荐等级：ECompany LogoD

6、TCDTC的早期治疗的早期治疗v 对高危组和中危组患者来说,推荐初次TSH抑制疗法使TSH4550年）体积增大(4 cm)肿瘤侵犯肉眼可见肿瘤切除不完全远处转移残余甲状腺放疗后放射性碘扫描显示甲状腺床外仍有摄碘现象Company LogoTSH抑制对抑制对DTC预后的影响预后的影响v 一项随访30年、包括1322例无远处转移患者的回顾性研究显示,L-T4抑制治疗较未治疗（TSH为甲低范围）者肿瘤复发率下降25%(30%vs.40%)，肿瘤相关死亡率下降50%(6%vs.12%)；Am J Med,1994,97:418428.v 一项141例甲状腺全切+残余甲状腺放疗及术后L-T4治疗的回顾研

7、究证实，TSH高度抑制(0.05-0.1mU/L)对生存有好处。第一次证明保持长期TSH抑制(0.1mU/L)较非TSH抑制(1mU/L)的患者肿瘤复发率更低(p0.01)；J Clin Endocrinol Metab,1996,81:43184323.v 一项包括10个检测TSH抑制对DTC患者预后作用的荟萃分析显示TSH抑制具有全面优势（相对风险:0.75，p4.5mU/L是死亡的独立预测指标；TSH水平2mU/L与甲状腺癌特定的死亡和复发有关；然而，TSH水平在0.1-0.4mU/L之间，患者的死亡与复发与之无关。J Clin Endocrinol Metab,2007,92:2610

8、2615.TSH抑制水平抑制水平？Company LogoATA与与ETA应用应用L-T4治疗治疗DTC的区别的区别高危(早期治疗):ATA与ETA:血清TSH0.1mU/L高危无疾病(随访)：ATA血清TSH 0.1-0.5 mU/L维持5-10年;ETA血清TSH 0.1mU/L维持3-5年 低危(早期治疗):ATA:血清TSH 0.1-0.5 mU/L;ETA血清TSH 0.1mU/L低危无疾病(随访):ATA:血清TSH 0.3-2 mU/L;ETA血清TSH 0.5-1 mU/LCompany LogoL-T4L-T4长期治疗长期治疗,TSH,TSH的抑制水平？的抑制水平？v 肿瘤持

9、续存在者,在无特殊禁忌症的情况下，血清TSH水平应尽量保持 0.1mU/L。推荐等级:Bv 无病生存者，如果存在高风险疾病，使TSH水平保持在0.1-0.5mU/L之间并维持5-10年。推荐等级：Cv 无病生存者，如果是复发低风险者，TSH水平应维持在正常水平低限（0.3-2mU/L）。推荐等级：Bv 未接受残余物消融治疗者，如果其已达到临床无病生存且血清Tg 水平为不可测、颈部超声阴性，则其TSH水平可维持在正常水平低限（0.3-2mU/L）。推荐等级：CCompany Logo外源性亚临床甲亢的副作用外源性亚临床甲亢的副作用心血管心血管FT4增高增高 骨骨Company Logo中青年中青

10、年心律过快、左心室肥厚、平均动脉压增高和舒张功能下降 等心血管心血管老年老年比年轻人少 房颤 等外源性亚临床甲亢的副作用外源性亚临床甲亢的副作用Company Logo不同年龄段患者亚临床甲亢与死亡之间的关系不同年龄段患者亚临床甲亢与死亡之间的关系Company LogoFT4FT4水平增加水平增加1L-T4治疗过程中增加的T3浓度是医源性甲亢的指标,同时测定血清TT3或FT3和TSH可能是监测DTC患者TSH抑制治疗过程中最好的参数2较高血清FT4水平对甲状腺切除术后病人保持与甲状腺功能正常人群血清T3浓度是必要的,这是由于患者需要补偿由甲状腺直接分泌的循环T3中的20%的部分 3老年患者接

11、受长期TSH抑制治疗时应避免高FT4水平,不能过多关注血清TSH水平 Company Logo外源性亚临床甲亢对骨代谢的影响外源性亚临床甲亢对骨代谢的影响可以避免这种现可以避免这种现象所需的象所需的TSH抑制抑制程度仍未可知程度仍未可知 ABCDTSH抑制不影响男性和绝经前女性抑制不影响男性和绝经前女性 绝经后女性则有骨质流失危险绝经后女性则有骨质流失危险 T4过多导致骨质过多导致骨质缺乏，骨皮质比缺乏，骨皮质比骨小梁更严重骨小梁更严重Company LogoDTC患者患者L-T4抑制疗法的风险评估抑制疗法的风险评估风险低-年轻和中年-无临床症状-无心血管疾病-无心律异常-无肾上腺素过渡活跃表

12、现-无心血管危险因素-无并发症-绝经前女性-骨矿物质密度正常-无骨质疏松危险因素风险居中-老年-高血压-存在甲状腺素相关的肾上腺素导致的症状-吸烟-存在心血管危险因素，糖尿病-绝经期妇女-骨质缺失-存在骨质流失的危险因素风险高临床心脏疾病老老年l绝经后并发症 Company Logo肿瘤复发或相关死亡L-T4副作用平衡平衡DTC患者患者L-T4抑制疗法的风险评估抑制疗法的风险评估Company LogoDTC患者患者L-T4抑制疗法抑制疗法v 转移或肿瘤进展风险高转移或肿瘤进展风险高,但但L-T4副作用小者副作用小者v 早期血清TSH应为不可测得（0.1mU/L）v 疾病若转移或持续存在，则血

13、清TSH应为不可测得的状态无限期维持；这与ATA与ETA指南推荐一致v 肿瘤进展风险高，但L-T4副作用风险高或中等者v 早期血清TSH应为不可测得（0.1mU/L）v 根据可能的副作用，TSH抑制程度在随访时应重新评估。理论上，有残余或转移高风险患者应该继续维持TSH0.1mU/L；但是，应该接受定期心脏检查和骨密度检测，TSH抑制程度要根据临床评估确定Company Logov 肿瘤进展风险中等肿瘤进展风险中等,且且L-T4副作用风险低、中、高者副作用风险低、中、高者v 甲状腺癌风险居中者，诊断后前几年TSH水平应保持0.1mU/L)；然而那些甲状腺癌风险居中，副作用风险高者TSH抑制的程

14、度应根据临床评估来决定且在随访时重新评估。随访5-10年后，当刺激后血清Tg仍不可测得，且无疾病的临床和影像学证据时，可考虑将TSH水平调至0.5-2 mU/L；v 肿瘤进展风险和肿瘤进展风险和L-T4副作用风险低患者副作用风险低患者v 甲状腺癌进展风险和副作用风险低者，早期治疗建议TSH水平保持0.1-0.5 mU/L。证实完全缓解后，无疾病的患者可使血清TSH水平正常化，TSH目标水平应在正常低值范围内（0.3-2 mU/L）Company Logov肿瘤进展风险低肿瘤进展风险低,副作用风险中高患者副作用风险中高患者v 肿瘤进展风险低，副作用风险中高者，早期治疗时TSH水平推荐0.5-1

15、mU/L。无疾病、风险低患者随访时，副作用风险高的患者TSH水平为1-2 mU/L是合理的，特别是老年患者和有心脏疾病或并发症患者。Company Logo根据风险评估推荐的根据风险评估推荐的DTC患者早期患者早期L-T4治疗目标治疗目标v 肿瘤复发和进展的风险肿瘤复发和进展的风险 高 中 低T4治疗的风险 高 0.1mU/La 0.1mU/La 0.51mU/L 中 0.1mU/Lb 0.1mU/Lb 0.51mU/L 低 0.1mU/L 0.1mU/L 0.10.5mU/L a.L-T4风险高,推荐心血管药物、钙、维生素D和抗吸收药物b.L-T4风险居中，肿瘤进展风险中或高，考虑-肾上腺素

16、阻滞药物、钙、维生素D Company Logo根据风险评估推荐的根据风险评估推荐的DTC患者随访患者随访L-T4治疗目标治疗目标 a.L-T4治疗引起肿瘤持续或转移风险高,TSH抑制应适应临床情况 b.L-T4治疗引起肿瘤持续或转移风险居中，考虑心血管药物、钙和维生素D c.L-T4治疗引起肿瘤持续或转移风险低，定期评估心血管状态和BMDCompany Logo小结和展望小结和展望v TSH抑制治疗仅降低高风险DTC患者的复发和死亡。决定TSH抑制程度的不仅是潜在的好处,也是可能的风险。有残余甲状腺癌的老年或严重并发症（如心血管疾病、糖尿病、骨质疏松）的高危患者，最合适的治疗仍未可知。老年患者甲状腺癌进展和TSH抑制导致的副作用风险均高。所以，TSH抑制潜在的好处要与其对心脏和骨胳的副作用向权衡。v 将来，与选择性雌激素受体调节剂带来的成功类似，甲状腺激素类似物导致的TSH抑制可抑制垂体TSH分泌，对心血管和骨骼系统带来更少的效应。另一种可能性则是发展类维生素A或其他类似物特异的减少垂体TSH分泌。v 整合了遗传学与形态学的DTC的病理学诊断方法能帮助鉴别复发风险高的DTC患者、TSH抑制获益最大的患者和复发风险低无需TSH抑制的患者。Company Logo1973-2002美国甲状腺癌患病率美国甲状腺癌患病率LOGO