从欧美指南看高血压诊治进展tljx课件.ppt

1、从欧美指南更新看高血压诊治进展青岛大学附属医院谭丽娟 拮抗神经拮抗神经内分泌内分泌血压控制血压控制 他汀革命他汀革命 防栓抗栓防栓抗栓 血运重建血运重建 心血管防治领域的里程碑事件心血管防治领域的里程碑事件 不愿服药不愿服药 不难受不服药不难受不服药 不按医嘱服药不按医嘱服药 知晓率低知晓率低 治疗率低治疗率低 控制率低控制率低 患病率高患病率高 致残率高致残率高 死亡率高死亡率高三三 高高三三 低低三三 个个 误误 区区我国高血压的流行特点高血压的危害心脑血管病心脑血管病称为中国人称为中国人首位死因；首位死因；高血压是第高血压是第一危险因素一危险因素血压血压水平水平升高升高 ,.中国高血压防

2、治指南.高血压杂志，().降压的主要目的是减少心血管事件风险撰写阶段回顾篇文献涉及诊断评估治疗随访审核阶段位专家轮审核2012.12012.92013.42013.6.15第23届ESH年会现场介绍欧洲心脏杂志、血压杂志等在线发表改进，修订并对既往的建议提供合理解释通过广泛文献的回顾分析给出建议及其荟萃分析的数据作为最优先级别，同时考虑其他有恰当科学效力的研究，特别是诊断方面的研究对诊断及治疗给出明确的证据水平和推荐等级第届年会欧洲高血压新“指南”在万众期待下登场亮点一：起始治疗时间亮点 二：降压目标值变化亮点三：突出起始联合治疗的地位亮点 四：修正优选联合治疗方案纵观新指南，几大亮点值得关注

3、 .推荐高血压起始药物治疗时机延后推荐高血压起始药物治疗时机延后注：由于高血压前期药物治疗的临床证据不足够，所以 对高血压起始药物治疗时机延后.;.;()降压药物起始治疗降压药物起始治疗推荐级别及证据质量推荐级别及证据质量.,*注：年轻人主要指岁9亮点一：起始治疗时间亮点 二：降压目标值变化亮点三：突出起始联合治疗的地位亮点 四：修正优选联合治疗方案纵观新指南，几大亮点值得关注 .降压目标值的推荐改变降压目标值的推荐改变在 指南中明确指出对高血压目标值做出了修改的原因：对于有合并症的高血压患者血压降至，目前尚无研究支持；老年人的降压研究，未有降压到以下的临床证据；合并靶器官损害的研究病例数量太

4、少以至于不能对终点事件做出评价；.;.;()目标收缩压 目标舒张压，除了糖尿病患者推荐降至 对老年高血压收缩压患者，推荐降至；的老年患者如能耐受也可考虑降至利尿剂和阻滞剂其他组合(和联合不做推荐)*:.8周时血压达标患者的比例*(%)缬沙坦/氨氯地平80/5mg氨氯地平5mgP=0.00148周时血压达标患者的比例*(%)缬沙坦/氨氯地平80/5mg缬沙坦80mg缬沙坦160mg 缬沙坦单药治疗组柯元南,等.中华心血管病杂志.,().研究显示：联合方案较各单药治疗降压达标率更高血压 阻断内流CCB血管舒张血压 交感神经系统 肾素血管紧张素系统 血管紧张素 醛固酮ARB更强降压机制互补：优化组合

5、，协同降压内流血管紧张素激活 平滑肌细胞增殖和迁移 细胞周期启动进展 成纤维细胞生长因子细胞外信号调节激酶的激活 氧化应激(平滑肌细胞,内皮细胞)降低的生物利用度 炎症反映()血小板聚集(凝固)纤维蛋白溶解 动脉重塑 血管收缩(平滑肌细胞)胰岛素抵抗(通过)内皮细胞功能紊乱，动脉粥样硬化CCBARB,.,().内皮细胞功能紊乱，动脉粥样硬化 内皮细胞功能紊乱，动脉粥样硬化 更多保护：优化组合，增强保护27.().同时扩张动静脉，减轻单用导致的踝部水肿扩张动脉血管，对静脉扩张能力不足，导致水肿发生更少事件：优化组合，降低踝部水肿2829以 为代表，欧美指南更新围绕着三大问题展开降压目标值？起始降

6、压治疗时机？起始降压治疗药物？.:30高血压管理的三大问题起始降压治疗时机降压目标值起始降压治疗药物 何时开始降压治疗？,.,指南推荐：岁以上或其他患者包括合并和均为或32高血压管理的三大问题起始降压治疗时机降压目标值起始降压治疗药物 33血压治疗目标值是多少？指南推荐：岁以上患者目标血压值其余患者都是（包括和）34高伴糖人群血压管理的三大问题起始降压治疗时机降压目标值起始降压治疗药物 3535高血压治疗起始用药如何选？指南推荐起始药物治疗可选择、噻嗪类（包括患者，黑人除外）起始药物治疗和加用药物首选受体阻滞剂退出一线地位？受体阻滞剂在中退出一线地位的原因与多数既往指南不同，不再推荐受体阻滞剂

7、作为高血压治疗一线用药，这是因为研究结果表明，受体阻滞剂与相比显著增加心血管死亡、心肌梗死和脑卒中组成的复合终点事件。此外，其他临床试验结果表明，受体阻滞剂的疗效与其他药物类似或者是证据不足以给出明确结论。受体阻滞剂在我国的临床实践中仍然发挥着重要的作用尤其对于那些明显表现出交感神经兴奋症状或合并心绞痛的高血压患者，受体阻滞剂仍然是很好的选择。的重要历程维拉帕米问世维拉帕米问世 硝苯地平问世硝苯地平问世CCB用于治疗心绞痛用于治疗心绞痛 CCB用于治疗高血压用于治疗高血压 发现发现CCB某些副作用某些副作用 短效硝苯地平安全性风波短效硝苯地平安全性风波 正式确立长效正式确立长效CCB在在高血压

8、治疗中的地位高血压治疗中的地位1962年年1967年年1970s1980s1990-1995年年1995年年1993-2000年年长效居首位长效居首位不同血管选择性对主要心血管事件的影响不同血管选择性对主要心血管事件的影响 (.);.;.;.;.;.;增加增加减少减少心血管事件心血管事件维拉帕米维拉帕米地尔硫卓地尔硫卓硝苯地平硝苯地平平片平片硝苯地平硝苯地平控释片控释片氨氯地平氨氯地平非洛地平非洛地平缓释片缓释片低低 血管血管/心脏选择性心脏选择性1 高高N=1414N=10881N=8350N=7665N=2865N=980012项项研究荟萃研究荟萃2NORDIL研究研究316项项研究荟萃研

9、究荟萃4ACTION研究研究5CAMELOT研究研究6FEVER研究研究7第一代第一代CCB剂型改良剂型改良型型CCB创新型创新型CCB第一代的安全性遭遇质疑1983年，发现硝苯地平增加了心绞痛的发生率年，发现硝苯地平增加了心绞痛的发生率1995年，发现短效硝苯地平增加冠心病死亡率年，发现短效硝苯地平增加冠心病死亡率1995年年，发现地尔硫卓可使心肌梗死的发生率增加发现地尔硫卓可使心肌梗死的发生率增加631991年年，发现地尔硫卓有增加心梗后发现地尔硫卓有增加心梗后ADHF和死亡风险和死亡风险第一代潜在缺陷的原因：作用时间短、血压波动大、激活交感作用时间短、血压波动大、激活交感 血管选择性低血

10、管选择性低导致卒中、心梗、心衰及死亡风险导致卒中、心梗、心衰及死亡风险的增加的增加的血管选择性存在差异.创新型：长效、高血管选择性长效二氢吡啶的特点长效二氢吡啶的特点 不受血浆肾素水平影响、对盐敏感型高血不受血浆肾素水平影响、对盐敏感型高血压患者更有效；压患者更有效；降低血压变异性的效果最佳，对血糖血脂降低血压变异性的效果最佳，对血糖血脂代谢无不良影响；代谢无不良影响；具有延缓动脉粥样硬化进展的作用，有效具有延缓动脉粥样硬化进展的作用，有效降低卒中及冠心病风险。降低卒中及冠心病风险。在某些特定条件下优先选择的药物在某些特定条件下优先选择的药物 ,47 虽然 类药物临床应用时间短于其他种类降压药

11、物，但近年来，随着相关研究证据的不断积累，其降压效果、靶器官保护作用以及对高血压患者远期心血管预后的有益影响均已得到充分论证，加之其良好的安全性与耐受性，在降压治疗药物方面得到国内外相关指南的一致推荐。不仅对于高伴糖患者，对于其他合并症患者，也得到了强烈推荐。医脉通（专家评）从指南解析在降压治疗中的地位郭艺芳48在降压治疗中的地位已受到欧美指南的充分肯定 社区高血压管理指南 高血压指南 l高血压合并糖尿病l合并慢性肾脏病l冠心病l卒中病史l心力衰竭l高血压合并糖尿病l合并左心室肥厚l合并l合并慢性肾脏病l陈旧性心梗l心力衰竭l阵发性房颤l终末期肾病和蛋白尿l代谢综合征.欧美指南对作为首选基础用药的推荐49不仅如此，还强调了要增加以靶器官损害为导向高血压治疗的关注l更新：需更加关注无症状性靶器官损害对临床事件的预测价值，包括心脏，血管，肾脏，眼和脑l需增加以靶器官损害为导向高血压治疗的关注靶器官损害标志物：包括，和颈动脉斑块：微量白蛋白尿：脉搏波速度：左心室肥大50 对患者的用药推荐51谢谢大家！