省级疾控中心慢非传所严重精神障碍患者规范化管理培训课件.ppt

1、严重精神障碍患者严重精神障碍患者规范化管理规范化管理文件依据文件依据v国家层面国家层面 国家基本公共卫生服务规范（2011年版）重性精神疾病管理治疗工作规范（2012年版）严重精神障碍发病报告管理办法（国卫疾控发20138号）国家基本公共卫生服务规范（第三版）2018年年1月月1日起执行日起执行服务规范（第三版）修订主要变化服务规范（第三版）修订主要变化1.服务对象强调了常住的概念2.重性精神疾病改为“严重精神障碍”3.危险性评估：5级：持管制性危险武器改为“持械”4.对病情基本稳定患者的干预措施具体完善5.完善服务流程6.考核指标改为工作指标，并从原来的3个指标（管理率/规范管理率/稳定率）

2、减少为1个指标（规范管理率）7.完善个人基本信息表、信息补充表、随访记录表报告内容报告内容服务对象服务对象1服务内容和要求服务内容和要求2服务流程服务流程3档案要求档案要求4一、服务对象一、服务对象v需同时满足下列需同时满足下列3个条件个条件（1）常住居民 连续居住6个月以上，包括家庭、康复与照料机构、监管场所等（2）诊断明确 由精神科执业医师诊断（3）病种（6种）精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍举例举例v请判断下列病人是否属于请判断下列病人是否属于A地社区基本公共卫生地社区基本公共卫生服务的管理对象？服务的管理对象？A.甲

3、，女，30岁，户籍为B省，于2010年1月出嫁到A地，并一直在A地生活，2013年1月因幻听症状明显到某精神病专科医院就诊，确诊为“精神分裂症”。B.乙，男，28岁，户籍地和常住地均为A地，家人称其懒惰、整天无所事事，不外出工作，经常独立发呆，有时会自言自语。家人报告给当地村医，怀疑乙得了精神病，要求社区管理。C.丙，女，35岁，2016年1月2日起在A地女子监狱服刑，服刑期间，情绪不稳定，无故骂人、打人，于2016年7月监狱聘请某精神病专科医院会诊，确诊为“双相情感障碍”。（A C）报告内容报告内容服务对象服务对象1服务内容和要求服务内容和要求2服务流程服务流程3档案要求档案要求4录入信息系

4、统录入信息系统二、服务内容二、服务内容v患者信息管理患者信息管理 患者来源 全面评估 建立居民健康档案 填写个人信息补充表v随访评估随访评估 社区随访、专科医师随访v分类干预分类干预v健康体检健康体检v应急医疗处置应急医疗处置（一）患者信息管理（一）患者信息管理患者来源患者来源v社区途径社区途径 专项排查 群众、家属提供线索v医院途径医院途径 门诊流转（6种）住院流转（6种）发病报告（不限病种）v信息交换信息交换 民政、公安、综治、残联等（一）患者信息管理（一）患者信息管理患者来源患者来源v针对针对社区途径社区途径发现的疑似患者发现的疑似患者行为异常人员线索调查问题清单注意：注意：l 符合任何

5、一条中任何一点l 不论何时有过、现在好或没好、只要出现过（一）患者信息管理（一）患者信息管理患者来源患者来源v线索发现顺口溜线索发现顺口溜精神病，全靠早，早找线索早治疗。住过院、关在家，说话乱、神浮夸；无故吵、乱打砸，没喝酒、也爆发；自言自语自说话，自笑呆滞怪哈哈；公共场合举止怪，衣衫不整全露着；疑心周围有坏人，谈吐议论祸害他；话多事多停不下，对人冷淡言语寡；动作慢、整天躺，自伤自残或自杀。（一）患者信息管理（一）患者信息管理疑似患者登记疑似患者登记严重精神障碍线索调查登记表严重精神障碍线索调查登记表社区精防医生填社区精防医生填精神科医师填精神科医师填疾病诊断疾病诊断n精神科执业医师精神科执业

6、医师作出作出n精神检查精神检查+既往病史既往病史n依据诊断标准依据诊断标准l既往无诊断或疑似患者，进行诊断l既往诊断不明确的，需要复核诊断（一）患者信息管理（一）患者信息管理患者来源患者来源v医院途径医院途径 符合发病报告管理办法 报告范围 精神卫生法第三十条第二款第二项 已经发生危害他人安全行为或者有危害他人安全危险的严重精神障碍患者 报告主体 责任报告单位 具有精神障碍诊疗资质的医疗机构、指定科室和人员 责任报告人：精神科执业医师精神卫生法精神卫生法：严重精神障碍，是指疾病症状严重精神障碍，是指疾病症状严重，导致患者社会适应等功能严重损害、对自严重，导致患者社会适应等功能严重损害、对自身健

7、康状况或者客观现实不能完整认识，或者不身健康状况或者客观现实不能完整认识，或者不能处理自身事务的精神障碍。能处理自身事务的精神障碍。-不限病种不限病种医院填写发病报告卡和出院信息单，通过信息系统转给社区医院填写发病报告卡和出院信息单，通过信息系统转给社区（一）患者信息管理（一）患者信息管理患者来源患者来源v发病报告管理办法发病报告管理办法 报告内容 填写“发病报告卡”报告程序 确诊后10个工作日将“发病报告卡”录入信息系统 经再次诊断或鉴定不能确定就诊者为严重精神障碍的，下月10日前通过信息系统修订 出院 出院后10个工作日将“出院信息单”录入信息系统 出院后15个工作日，将患者出院信息通知患

8、者所在地的基层医疗卫生机构仅第一次入院仅第一次入院时填写时填写（一）患者信息管理（一）患者信息管理患者来源患者来源v医院途径医院途径 非发病报告（主动就诊）：仅限6种 医院与患者签署纳入社区管理的知情同意书 门诊 医院将患者名单、诊断证明书、知情同意书和双向转诊单等反馈到辖区内的疾控中心，由疾控中心逐级将患者名单反馈到患者常住的社区/乡镇。住院 医院与患者签署知情同意书，填写出院信息单，将患者信息通过信息系统转给社区一定要获得患者或一定要获得患者或家属知情同意家属知情同意v对象对象:社区居家患者社区居家患者+机构门诊和出院患者机构门诊和出院患者 符合符合严重精神障碍发病报告管理办法严重精神障碍

9、发病报告管理办法的，仅需告的，仅需告知不需获得同意，直接社区管理知不需获得同意，直接社区管理v类型类型:同意社区；同意门诊同意社区；同意门诊；不同意；不同意管理治疗服务知情同意书知情同意知情同意发病报告管理办法发病报告管理办法第八条：第八条：基层医疗卫生机构应当为患者建立健康档案，基层医疗卫生机构应当为患者建立健康档案，按照国家基本公共卫生服务规范的要求，对患者进行定期随访，指导患者服药按照国家基本公共卫生服务规范的要求，对患者进行定期随访，指导患者服药和开展康复训练。和开展康复训练。（一）患者信息管理（一）患者信息管理全面评估全面评估v全面了解患者基本信息全面了解患者基本信息 人口学基本信息

10、 家族史 既往史 监护人 疾病信息 危险行为（一）患者信息管理（一）患者信息管理建立健康档案建立健康档案v建立建立居民个人健康档案居民个人健康档案 个人基本信息表（有改变）个人基本信息表（有改变）严重精神障碍患者个人信息补充表严重精神障碍患者个人信息补充表（有改变）（有改变）建议首次建档时可开展第一次随访服务、体检建议首次建档时可开展第一次随访服务、体检第三版变化：第三版变化：在在RH血型、文化程度、血型、文化程度、职业等有所修订职业等有所修订个人基本信息表个人基本信息表严重精神障碍患者个人信息补充表严重精神障碍患者个人信息补充表第三版修订：第三版修订：增加：就业情况、户别增加：就业情况、户别

11、“患者对家庭社会的影患者对家庭社会的影响响”改为改为“危险行为危险行为”“痊愈痊愈”改为改为“临床痊临床痊愈愈”（一）患者基本信息（一）患者基本信息建立台账建立台账v总台账（电子）总台账（电子）累计v年度台账（电子、纸质）年度台账（电子、纸质）去除上年度死亡、失访v应包含以下关键信息应包含以下关键信息 健康档案号、患者姓名、性别、出生日期、家庭详细地址、监护人姓名、监护人与患者关系、联系电话、诊断、随访记录、是否体检、是否服药、是否复诊、是否死亡、是否失访、是否迁出等信息（一）患者信息管理（一）患者信息管理v建档顺口溜建档顺口溜 信息真、最重要，身份证、唯一号；六种病、先诊断，诊断明、把档建；

12、健康档、有附表，监护人、不能少；建完档、录进库，有变动、及时调。（二）随访评估（二）随访评估1、检查危险体征2、危险性评估3、精神症状检查4、自知力5、饮食和睡眠6、社会功能状况内容7、危险行为8、关锁、住院9、实验室检查10、用药情况、治疗效果及不良反应11、躯体疾病12、康复建议注意时间段：注意时间段：从上次随访从上次随访至现在至现在随随严重精神障碍患者随严重精神障碍患者随访服务记录表访服务记录表第三版修订第三版修订1、增加、增加“失访失访”2、增加、增加“死亡死亡”3、“患者对家庭社会影响患者对家庭社会影响”改为改为“危险行为危险行为”4、“关锁情况关锁情况”改为改为“两两次随访期间关锁

13、情况次随访期间关锁情况”5、“住院住院”改为改为“两次随两次随访期间住院情况访期间住院情况”6、服药依从性增加、服药依从性增加“医嘱医嘱勿需服药勿需服药”7、增加、增加“用药指导用药指导”1、检查危险体征、检查危险体征v检查是否存在以下危险体征检查是否存在以下危险体征 嗜睡或昏迷 吞咽困难 呼吸困难 心慌气短 抽搐 高热伴肌强直紧急转诊到上级综合医院或精神病专科医院（填上转单）口头口头威胁，喊叫，但没有打砸行为威胁，喊叫，但没有打砸行为 打砸打砸行为，局限在行为，局限在家里家里，针对财物。能被劝说制止。，针对财物。能被劝说制止。明显明显打砸打砸行为，行为，不分场合不分场合，针对财物。，针对财物

14、。不能接受劝说而停止不能接受劝说而停止持续的持续的打砸打砸行为，行为，不分场合不分场合，针对财物或人，不能接受劝，针对财物或人，不能接受劝说而停止。包括说而停止。包括自伤、自杀。自伤、自杀。持械持械针对人的任何暴力行为，或者针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸纵火、爆炸等行为，等行为，无论家里还是公共场合。无论家里还是公共场合。4级3级2级1级5级0级无符合以下无符合以下1-51-5级中的任何行为级中的任何行为 2、危险性评估、危险性评估2、危险性评估、危险性评估v可简单记为可简单记为 0级无，1级骂，2级3级有打砸；2级家里摔东西，别人劝说能听话；3级折腾出了家，劝说就是不听话；4级毁物还伤

15、人，甚至自伤和自杀；5级手中有凶器，想要制止靠警察。一骂二摔三家外，四、五级邀警察来。一骂二摔三家外，四、五级邀警察来。3、精神症状、精神症状v感觉、知觉、思维、情感、意志行为、自知力等感觉、知觉、思维、情感、意志行为、自知力等。如有无幻觉、妄想、严重思维障碍、行为紊乱。如有无幻觉、妄想、严重思维障碍、行为紊乱等。等。填写注意事项：可多选，将对应的序号填在方框内；如果有其他症状，需注明；如果没有，可空项4、自知力、自知力自知力缺失：患者在疾病状态下，否认自己有病，拒绝治疗自知力不全：患者经过治疗，部分地承认有病，但又缺乏正确认识和分析自己病态表现的能力自知力完全：患者真正认识到自己有病，能透彻

16、认识到哪些是病态表现，愿意配合治疗定义：定义：患者对其自身精神状态的认识能力患者对其自身精神状态的认识能力重要性：重要性：将有无自知力及自知力恢复的程度作为判定将有无自知力及自知力恢复的程度作为判定患者病情轻重和疾病好转程度的指标患者病情轻重和疾病好转程度的指标自知力评估自知力评估-自知力与治疗态度问卷自知力与治疗态度问卷（ITAQ）5、饮食和睡眠、饮食和睡眠v饮食饮食 是否规律、适量变化v睡眠睡眠 失眠、嗜睡良好、一般、较差6、社会功能状况、社会功能状况良好一般较差个人生活料理料理个人起居、饮食、料理个人起居、饮食、卫生等，与病前或正卫生等，与病前或正常人无明显差距常人无明显差距料理个人起居

17、、饮食、料理个人起居、饮食、卫生等，虽不如病前或卫生等，虽不如病前或正常人，但在督促下可正常人，但在督促下可以完成以完成不能料理个人起居、饮不能料理个人起居、饮食、卫生等，需要反复食、卫生等，需要反复督促，甚至在帮助下才督促，甚至在帮助下才能完成能完成家务劳动接近病前水平或正常接近病前水平或正常人人虽然比病前稍差，但尚虽然比病前稍差，但尚能独立完成简单家务能独立完成简单家务基本不能参与家务劳动，基本不能参与家务劳动，或在反复督促下，才能或在反复督促下，才能从事简单家务，或完成从事简单家务，或完成的质量不能令人满意的质量不能令人满意生产劳动及工作病前水平或如正常人病前水平或如正常人仍能从事原来的

18、劳动仍能从事原来的劳动/工工作，但能力下降，或能作，但能力下降，或能较好地完成比原来简单较好地完成比原来简单的劳动的劳动/工作工作完全不能从事原来的劳完全不能从事原来的劳动动/工作，甚至比原来简工作，甚至比原来简单的劳动单的劳动/工作也不能完工作也不能完成成学习新知识及技能接近病前水平或如正接近病前水平或如正常人常人学习效果下降，但尚能学习效果下降，但尚能坚持坚持不能学习或学习效果很不能学习或学习效果很差差社会人际交往接近病前水平或如正接近病前水平或如正常人常人能力下降，但尚能与外能力下降，但尚能与外界保持一定联系界保持一定联系很少或基本不与别人交很少或基本不与别人交往往由精神疾病导致的社会功

19、能状况的改变由精神疾病导致的社会功能状况的改变7、危险行为、危险行为轻度滋事轻度滋事：指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如：指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或扰乱秩序，但没有造成生命财产损害患者打、骂他人或扰乱秩序，但没有造成生命财产损害肇事肇事：患者的行为触犯了我国：患者的行为触犯了我国治安管理处罚法治安管理处罚法，但未触犯，但未触犯刑法刑法，例如患者有行凶伤人毁物等，但未导致被害人轻、重，例如患者有行凶伤人毁物等，但未导致被害人轻、重伤。伤。肇祸肇祸：患者的行为触犯了：患者的行为触犯了刑法刑法，属于犯罪行为的，属于犯罪行为的其他危害行为其他危害行为：不

20、属于上述：不属于上述3种种危危害害伤害：伤害：（对他人）（对他人）（对自己）（对自己）自杀未遂、自伤自杀未遂、自伤注意注意：轻度滋事、肇事肇祸：轻度滋事、肇事肇祸法律定义法律定义由公安确定由公安确定 伤害行为、危害行为伤害行为、危害行为医疗定义医疗定义由医务人员确定由医务人员确定填写注意事项：若未发生，横线上填写“0”，同时方框内填写“7”;若发生或填写相应的次数，同时在方框内填写相应的序号。8、关锁、住院、关锁、住院v两次随访期间关锁情况两次随访期间关锁情况 无关锁、关锁、关锁已解除v住院住院 未住院 目前正在住院 曾住院、现未住院关锁：出于非医疗目的，使用某种工具（如铁索、铁链、绳索等）限

21、制患关锁：出于非医疗目的，使用某种工具（如铁索、铁链、绳索等）限制患者的行动自由者的行动自由注意事项：选择“未住院”，在方框内填写0；选择“目前正在住院”，方框内填写1，同时空白处注明目前正在住院的医院；选择“曾住院，现未住院”，方框内填写2，同时填写末次出院时间，具体到日9、实验室检查、实验室检查v实验室检查结果有无异常，如有异常，需注明实验室检查结果有无异常，如有异常，需注明v包括上级医院或其他医院的检查包括上级医院或其他医院的检查填写注意事项：如果两次随访期间无体检，则在方框内填写1；如果两次随访期间有体检，则在方框内填写2，同时在横线上注明主要的检查结果10、用药情况、用药情况10、用

22、药情况、用药情况v关于用药依从性关于用药依从性“规律”：按医嘱服药“间断”：未按医嘱服药，用药频次或数量不足“不用药”：医生开了处方，但患者未使用此药“医嘱勿需用药”：精神科医生认为不需要用药v关于药物不良反应关于药物不良反应 如果患者服用的药物有明显的药物不良反应，应具体描述哪种药物，以及何种不良反应11、躯体疾病、躯体疾病 主要检查是否存在严重的躯体疾病，如心脏病、糖尿病、高血压、脑卒中、肝功能异常等分分类类干干预预指指导导（三）分类干预（三）分类干预危险度危险度0级级，且且精神症状基本消失，自知力基本恢复，精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能一般或良好，无严重药物不良反应，躯体疾病

23、社会功能一般或良好，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定，无其他异常稳定，无其他异常危险度危险度12级级，或或精神症状、自知力、社会功能精神症状、自知力、社会功能状况状况至少一方面至少一方面较差较差。危险度危险度35级级，或或精神症状明显、自知力缺乏、有急精神症状明显、自知力缺乏、有急性药物不良反应或严重躯体疾病性药物不良反应或严重躯体疾病分类分类病情分类危险性分级 精 神症状 自 知力 社 会功能严重药物不良反应 躯 体疾病判断标准稳定0级基 本 消失基 本 恢复一 般 或良好无稳定项同时满足基本稳定1-2级较差不全较差-方法1：满足或至少一项方法2：不满足“病情稳定”和“病情不稳定”的判断标准

24、不稳定3-5级明显缺失-有严重满足、其中一项0级1级2级3级4级5级稳定 基本稳定 不稳定 分类分类危险度评级和病情稳定的关系危险度评级和病情稳定的关系干预干预v病情稳定病情稳定 继续执行上级医院制订的治疗方案，3个月时随访干预干预v病情基本稳定病情基本稳定 首先应判断是病情波动或药物疗效不佳，还是伴有药物不良反应或躯体疾病恶化，分别采取在规定剂量范围内调整现用药物剂量和查找原因对症治疗的措施，2周时随访，若处理后病情趋于稳定，可维持目前治疗方案，3个月时随访；若未达到稳定，应请精神专科医师进行技术指导，1个月时随访。即第一次出现基本稳定，间隔2周随访；连续两次及以上基本稳定者，间隔1个月随访

25、干预干预v病情不稳定病情不稳定 对症处理后立即转诊立即转诊到上级医院 必要时报告当地公安部门，协助送院治疗，2周了解其治疗情况 未住院的患者，在精神专科医师、居委会人员、民警的共同协助下，两周内随访未住院的患者，联系精神专科医师进行相应处理，在居委会、民警的共同协助下，2周内随访干预干预v分类干预流程图分类干预流程图是否需要转诊是否需要转诊v注意事项注意事项 根据此次随访的情况，确定是否需要转诊 若给出患者转诊建议，填写转诊原因和转诊医院的具体名称，同时附上双向转诊单指导指导v对患者和家属进行有针对性的对患者和家属进行有针对性的健康教育健康教育和生活技和生活技能训练等方面的能训练等方面的康复指

26、导康复指导，对家属提供，对家属提供心理支持心理支持和帮助。和帮助。药物保管 防止潮解、失效，有效期 监督服药 看着病人当面服下 强调规律服药的重要性 观察服药的效果和不良反应 睡眠、饮食、大小便、口水、锥体外系症状、情绪、体重（四）健康体检（四）健康体检v频次频次 每年一次(有条件的增加)v项目项目 必做：包括一般体格检查、血压、体重、血常规(含白细胞分类)、转氨酶、血糖、心电图 有条件：增加尿常规、血脂、眼底、大便潜血、B超等项目v反馈反馈 体检结果以纸质形式反馈给患者 系统中打印个人年度体检表随访注意事项随访注意事项v随访方式随访方式 门诊、家庭访视、电话 原则上要求当面随访患者本人 拒绝

27、面访者可电话随访，每半年至少当面随访一次随访注意事项随访注意事项v随访前准备随访前准备 了解病情、安全随访 了解患者的姓名、性别、年龄、病史、诊断、是否关锁、是否服药、自知力、是否有监护人、既往有无暴力和攻击行为等;了解患者是否有酒或药物依赖、近期是否有重大生活事件等;对可能有暴力和攻击行为的患者，须两名工作人员共同随访，必要时请社区综治专干、社区民警一同前往 预约随访时间和地点 对自知力缺失或自知力不全的患者最好有监护人或近亲属在场，避免单独与患者见面 资料准备 随访表、宣传资料v社区医生随访社区医生随访 填写随访服务记录表（有改动）按照服务规范开展v精神病专科医师随访评估精神病专科医师随访

28、评估 评估内容：症状、自知力、社会功能、病情是否稳定、目前用药的合理性、不良药物反应、治疗效果、下一步治疗方案（药物、康复）有精神专科医师签字 每年一次随访注意事项随访注意事项上次随访到此次上次随访到此次随访期间的情况随访期间的情况精神科医师病情评估表精神科医师病情评估表56医疗应急处置医疗应急处置应急事件指征 自伤或者自杀行为 有明显的自杀观念，或既往有自杀行为者，可能出现自伤或者自杀行为 已经出现有自伤或者自杀行为，对自身造成人身伤害 有扩大性自伤或者自杀的言语、企图或行为，对他人可能或已经造成人身伤害 急性的或严重的药物不良反应 急性药物中毒（自杀或误服）或者长期服药过程中出现的需及时处

29、理的严重药物不良反应 危害公共安全或者危害他人安全的行为 危险性评估在3级及以上，已经或可能对他人造成人身伤害、对财物和公共安全造成损失的患者 医疗应急处置医疗应急处置有连续5年以上精神科临床工作经验、并且接受过重性精神疾病规范化治疗培训的精神科执业医师以及具有连续3年以上精神科临床工作经验的精神科专业护士组成具有临床和应急医疗处置经验的副主任职称以上的精神科高年资医师患者家属或监护人和（或）公安机关公务人员 配备安全防护设施设有保护性约束功能的救护车相关的精神科药品 专科医疗机构24小时值班电话 社区、片警、负责人联系方式值守人员安排设备设施 应急医疗处置组绿色通道 处置前准备医疗应急处置医

30、疗应急处置现场临时性处置 精神科门诊留观 处置方式AB院外应急医疗处置常用措施 D精神科紧急住院治疗 C不能立即确诊，需进一步检查或观察或疾病诊断虽已明确，但处理措施较简单 心理危机干预 保护性约束快速药物镇静持续性药物治疗 疾病诊断明确问题清楚处理措施不复杂的情况 病情危重，需要保护性治疗或强制性治疗处理措施复杂，病情需要较长时间（24小时以上）才能控制不能确诊，需进一步检查、观察或会诊的情况 医疗应急处置医疗应急处置v处置记录和报告处置记录和报告 处置前填应急医疗处置知情同意书 已接受管理患者 在应急医疗处置完成后24小时内填写重性精神疾病应急医疗处置记录单一式三份 一份留应急医疗处置组存

31、档 一份交本级精防机构 一份随同应急医疗处置有关的材料一并移交有关部门 未接受管理患者 在应急医疗处置完成后24小时内应填写重性精神疾病应急医疗处置记录单一式三份 每月填写非在管重性精神疾病患者应急医疗处置月报表 市级数据质控员每月10日前将上月月报表网络录入重性精神疾病信息管理系统报告内容报告内容服务对象服务对象1服务内容和要求服务内容和要求2服务流程服务流程3档案要求档案要求4服务整体流程服务整体流程严严重重精精神神障障碍碍非非6种病种病6种病种病发病报告发病报告出院登记出院登记门诊登记门诊登记社区登记社区登记知情同意知情同意社区社区管理管理门诊门诊管理管理由精神病专科医由精神病专科医院或

32、精神科填写院或精神科填写 红线：发病报告，直接管理红线：发病报告，直接管理黑线：医院途径黑线：医院途径黄线：社区途径黄线：社区途径按要求登记，自愿管理按要求登记，自愿管理上述信息均需要录入信息系统上述信息均需要录入信息系统发病报告卡发病报告卡出院信息单出院信息单双向转诊单双向转诊单随访流程随访流程失访：失访：外出打工、迁居他处、走失、连续3次未访到（3个月内）等l检查有无危重情况发生l对患者进行危险度评估l检查患者的精神症状 阳性症状 阴性症状 自知力l检查患者 躯体疾病 饮食情况 睡眠情况 社会功能状况 相关实验室检查稳定基本稳定不稳定危险性0级且无其他异常l继续现治疗方案l3个月时随访危险

33、性12级或精神症状、自知力、社会功能至少一方面较差l继续现治疗方案l3个月时随访在规定剂量范围内调整现用药剂量2周时随访稳定病情波动或药物疗效不佳伴有药物不良反应或躯体症状恶化查找原因对症治疗2周时随访无效l对症治疗l建议转诊l2周内随访必要时与患者原主管医生取得联系，或在精神科专科医师指导下治疗。危险性35级或精神病症状明显、自知力缺乏、有急性药物不良反应或严重躯体疾病l建议转诊l2周内随访转诊情况l指导患者和家属如何配合治疗l告诉家属出现何种异常应立即复诊l有针对性的康复指导l填写相应健康档案如有危险体征，须立即转诊，2周内随访转诊情况。63l请精神专科医请精神专科医师进行技术指师进行技术

34、指导导l1个月时随访个月时随访报告内容报告内容服务对象服务对象1服务内容和要求服务内容和要求2服务流程服务流程3档案要求档案要求4建档程序建档程序新新确诊的确诊的严严重精神障碍重精神障碍患者患者出院的出院的严重严重精神障碍患精神障碍患者者符合符合发病报发病报告告管理办法管理办法出院的患者出院的患者(发病报告卡、发病报告卡、出院信息单出院信息单)建立个人建立个人基本健康基本健康档案档案（个人基本信息表、个人和基本信息补充表）签知情签知情同意书同意书应当管应当管理理社区定期社区定期随访随访（随访服务记录表）年度体检年度体检（年度体检表）病情评估病情评估（精神科医师病情评估表）应急应急医疗医疗处置处

35、置（知情同意、处置记录）双向双向转诊转诊（转转单）档案要求档案要求个人档案个人档案 必须有：知情同意书（发病报告患者除外，更新时重填）个人基本信息表（1张，原表上上更新）个人信息补充表（1张，原表上上更新）随访服务记录表（每次随访1张）健康体检表（每年1张）精神科医师病情评估表（每年1张）存在时有：行为异常人员线索调查问题清单 双向转诊单 应急医疗处置记录单（临时性医疗处置）档案要求档案要求群体档案群体档案 重性精神疾病患者线索调查登记表 社区途径发现的疑似患者、乡镇和县级保存 非在管重性精神疾病患者应急医疗处置月报表 县级填写并保存什么是规范管理？什么是规范管理？v按照规范要求开展社区随访管理按照规范要求开展社区随访管理 随访次数和时间间隔达到要求 随访内容评估准确、全面、无逻辑错误 按要求转诊或精神科医师指导v年度体检年度体检 项目完整、健康体检表填写、结果反馈v精神科医师病情评估精神科医师病情评估 每年一次、有评估表v档案档案 表单齐全、无错漏项、无任意涂改