急性肾损伤专业知识讲座培训课件1.ppt
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1、急性肾损伤专业知识讲座内容提要内容提要急性肾损伤的发病机制和诊断标准急性肾损伤的诊断标志物急性肾损伤的治疗和预防急性肾损伤临床路径2急性肾损伤专业知识讲座急性肾损伤(急性肾损伤(AKIAKI)替代替代ARFARF1951年,Homer W Smith首次提出ARF的概念,对其进行了全面描述,并提出治疗原则。1990年AKI首次出现于文献中。2002年,美国急性透析质量指导组(acute dialysis quality initiative group,ADQI)制定了AKI的“RIFLE”分层诊断标准2005年,急性肾损伤网络(acute kidney injury network,AKIN
2、)于荷兰阿姆斯特丹制定了新的急性肾损伤共识3急性肾损伤专业知识讲座AKIAKI诞生的理由诞生的理由 研究表明,住院患者血肌酐的轻微改变即与不良预后相关。衰竭(failure)一词不如损伤(injury)更能体现早期的病理生理变化,不利于早期诊断及干预。4急性肾损伤专业知识讲座AKIAKI的定义的定义没有统一的标准,有30多种关于AKI的定义最被广泛接受的是PICARD研究(美国多家大学对AKI的多中心临床试验)使用的定义n肾功能在肾功能在48小时内急剧下降,表现为血清肌酐小时内急剧下降,表现为血清肌酐上升上升0.3mg/dl(26.4mol/l)或者增加或者增加50%(达达到基线值的到基线值的
3、1.5倍倍)或尿量减少或尿量减少0.5ml/(kg小时小时)超超过过6小时,小时,当基线血肌酐(Scr)1.5mg/dl时,肌酐上升0.5mg/dl,代表了新发的AKI/ARF;当基线血肌酐1.5mg/dl但5.0mg/dl时,肌酐上升1.0mg/dl,代表了慢性肾脏病基础上的AKI/ARF(AKI/ARF on chronic kidney disease,A on C)。5急性肾损伤专业知识讲座AKI/ARFAKI/ARF的的RIFLERIFLE分级诊断标准分级诊断标准RIFLE标准依据血肌酐、GRF和尿量的变化将ARF分为3个等级:危险危险(risk)、损伤(损伤(injury)和衰竭(
4、衰竭(failure),以及2个预后级别:肾功能丧肾功能丧失(失(loss)和终末期肾病(终末期肾病(ESRD)。局限性:如诊断AKI的灵敏度和特异度不高,且未考虑年龄、性别、种族等因素对肌酐的影响。6急性肾损伤专业知识讲座7急性肾损伤专业知识讲座AKI的诊断及分级标准的修订的诊断及分级标准的修订2005年9月AKINAKIN在阿姆斯特丹举行了第一次会议,会议在RIFLERIFLE基础上对AKIAKI的诊断及分级标准进行了修订。修订后修订后AKIAKI定义定义:由导致肾脏结构或功能变化的损伤引起的肾功能突然(48h以内)下降,表现为Scr 绝对值增加0.3mg/dl(26.4umol/L),或
5、者增加50%(达到基线值的1.5倍),或者尿量0.5ml/(kgh)持续超过6h。8急性肾损伤专业知识讲座RiskInjuryInjuryFailureFailure9急性肾损伤专业知识讲座AKI分期与分期与RIFLE的区别的区别 去掉了去掉了L L和和E E两个级别,因为这两个级别与两个级别,因为这两个级别与AKIAKI的的严重性无关,属预后判断;严重性无关,属预后判断;去掉了去掉了GFRGFR的标准,在急性状态下评价的标准,在急性状态下评价GFRGFR是困难是困难而不可靠的,而血肌酐相对变化可以反映而不可靠的,而血肌酐相对变化可以反映GFR GFR 变变化;化;ScrScr绝对值增加绝对值
6、增加26.4umol/L26.4umol/L(0.3mg/dl0.3mg/dl)可作)可作为为AKI-1期的诊断依据。期的诊断依据。10急性肾损伤专业知识讲座AKI分期的局限性分期的局限性AKIAKI是一临床综合征,这一诊断标准是否适用于不同病因和不同临床情况下的AKIAKI,尚需大量临床研究证实。AKIAKI常发生在CKD基础上,血肌酐上升26.4umol/L的标准是否适用于这部分患者也需进一步证实。11急性肾损伤专业知识讲座ScrScr和和尿量尿量在在AKI诊断中的缺陷诊断中的缺陷血肌酐和尿量是目前唯一可靠的检测指标,这血肌酐和尿量是目前唯一可靠的检测指标,这两个指标也是目前两个指标也是目
7、前AKIAKI分期的依据。分期的依据。血肌酐并非一个敏感的指标,从血肌酐代谢与血肌酐并非一个敏感的指标,从血肌酐代谢与分布的生理学来看,血肌酐不仅反映分布的生理学来看,血肌酐不仅反映GFRGFR,还,还受到其分布及排泌等综合作用的影响。受到其分布及排泌等综合作用的影响。尿量更易受到容量状态、药物等非肾性因素影尿量更易受到容量状态、药物等非肾性因素影响。响。12急性肾损伤专业知识讲座AKIAKI的的“肌钙蛋白肌钙蛋白”科学家正在试图寻找一种生物标志物,就像诊断心肌梗死的血清肌钙蛋白,能够特异及敏感的反映肾脏损伤。尿液中蕴含有大量的生物学信息,同时尿液作为一种无创,方便,容易获得的标本。通过检测尿
8、液中的损伤标志物能够更早诊断肾脏损伤。13急性肾损伤专业知识讲座AKI的候选生物学标志物的候选生物学标志物 中性粒细胞明胶酶相关性脂质运载蛋白中性粒细胞明胶酶相关性脂质运载蛋白(Neutrophil Gelatinase-Associated Neutrophil Gelatinase-Associated Lipocalin,NGALLipocalin,NGAL)是一种调控肾小管上皮细胞凋亡的蛋白分子,肾缺血及顺铂引起肾损害时其在肾组织中的表达上调及尿液中出现,其在AKI的生物标记物领域是一新近出现的重要角色。国内李慧凛等研究了NGAL检测对伽玛射线治疗肿瘤过程AKI的诊断作用,发现造影12
9、h时,AKI组的NGAL显著高于对照组,而两组间血肌酐的差异无统计学意义,提示其在更早期诊断AKI具有较高的灵敏度和特异度。14急性肾损伤专业知识讲座 肾损伤分子肾损伤分子-1-1(Kidney Injury Molecule-Kidney Injury Molecule-1,KIM-11,KIM-1)是位于近曲小管上皮细胞膜上,与肾脏再生有关的粘附因子蛋白。在正常肾组织中很难检测到KIM-1,缺血或肾毒性损伤时,在肾脏近端小管去分化的上皮细胞高水平表达,可溶性外功能区断裂,因此可以在尿液中进行检测。且尿液中的KIM-1量与组织表达是一致的,用其评价肾损伤具有良好的特异性及敏感性。AKI的候选
10、生物学标志物的候选生物学标志物15急性肾损伤专业知识讲座 白介素白介素-18(Interleukin-18,IL-18)在肾小管损伤时其表达上调,急性肾小管坏死时血和尿中浓度明显上升。在一组急性呼吸窘迫综合征患者前瞻性观察中液提示尿液IL-18可作为急性肾损伤及死亡的早期预测指标。AKI的候选生物学标志物的候选生物学标志物16急性肾损伤专业知识讲座 胱抑素胱抑素C(Cystatin C)是一种半胱氨酸蛋白酶抑制剂,由所有有核细胞以相对恒定速度合成和释放入血。它能自由地通过肾小球滤过膜,完全地被近端肾小管重吸收。尿液胱抑素C排泄能够更早地预测AKI患者需要行肾脏替代治疗,曲线下面积大概为0.75
11、。大量的研究将胱抑素C和血清肌酐作为肾功能的标志进行比较,均证实胱抑素C对于肾功能的评价比血清肌酐更优越。(我院能查)AKI的候选生物学标志物的候选生物学标志物17急性肾损伤专业知识讲座 目前有很多关于AKI早期诊断标记物的研究。其他的生物学标志物还有肾脏3型钠氢交换蛋白(NHE3)、谷胱甘肽S-转移酶(GSTs)、富含胱氨酸蛋白(Cyr61)、脂肪酸结合蛋白(FABP)、视黄醇结合蛋白(RBP)等。目前的基础研究及少量临床研究标明,这些指标可能有更好的敏感性,并可能对AKI的病因进行区分。但所有这些标记物尚属于研究阶段,距临床应用仍有一段距离,血肌酐和尿量血肌酐和尿量仍是目前最可靠的诊断指标
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