血栓管理及进展课件.ppt
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1、 血栓预防管理及进展 神经内科神经内科 赵连爱赵连爱血栓管理及进展背景 静脉血栓栓塞症(VTE)因其高发病率、高致残率、高漏诊率和高病死率,越来越引起临床广泛关注。现已成为继缺血性心脏病和卒中之后位列第三的心血管疾病,给人类健康带来了严重的威胁。规范VTE的风险评估、处理流程、预防及护理措施等标准对VTE的诊断、防治及转归起着关键的作用。依据山东省护理质控中心对VTE的风险评估及预防护理指导意见,制定我院住院患者VTE风险评估与护理。血栓管理及进展2一、定义及相关概念(一)静脉血栓栓塞症是指血液在静脉内不正常的凝结,使血管完全或不完全阻塞,属静脉回流障碍性疾病。VTE包括深静脉血栓形成(DVT
2、)和肺动脉血栓栓塞症(PTE),两者相互关联,是VTE在不同部位和不同阶段的两种临床表现形式。(二)深静脉血栓形成是指血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病,可发生于全身各部位,多见于下肢深静脉。(三)肺动脉血栓栓塞症指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉主干或其分支导致的肺循环和呼吸功能障碍,是导致住院患者死亡的重要原因之一。血栓管理及进展3DVT血栓管理及进展4下肢深静脉血栓形成(下肢深静脉血栓形成(DVTDVT)血栓管理及进展5VTE危害大:DVT易脱落形成PE,而PE是院内死亡的主要原因之一肺栓塞(PE)迁移栓子深静脉血栓(DVT).近50%的近端DVT进展为PE,79%的PE
3、患者合并下肢DVTPE患者院内死亡率高,PE是最常见的院内死亡原因之一PE患者院内死亡率(%)分析美国国家医院出院调查(NHDS)数据库2001-2008年的数据,共抽样调查14721例确诊PE的非新生儿住院患者,评估确诊PE患者的院内死亡率和每年的死亡人数血栓管理及进展6肺栓塞(PE)指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支导致的肺循环和呼吸功能障碍疾病,是围手术期死亡的重要原因之一美国每年约5060万人患有肺栓塞,其中住院患者为30万例,其中5万人死于PE,诊断为PE的病人50%以上死于1年内;病死率达10%;幸存下来的病人中,1%发展为肺动脉高压;PE在美国是第三位常见的死亡原因,仅
4、次于缺血性心脏病及脑卒中。发生PE若不及时抢救,大部分患者在30min内死亡;早期预防、早期发现、早期治疗是降低VTE发病率和病死率的关键。血栓管理及进展78导管相关血栓(CRT)是指导管外壁或导管内壁血凝块的形成。是血管内置管后常见的并发症之一 血管内置管常见于中心静脉导管(CVC)和经外周穿刺中心静脉导管(PICC)以及血管介入手术用导管 中心静脉导管相关性血栓发生率高达2767%。在有症状的中心静脉导管相关的血栓中,1536%可发生PE,与DVT导致PE的比例基本一致血栓管理及进展8经济舱综合征(ECS)是指由于长时间空中飞行,静坐在狭窄而活动受限的空间内,双下肢静脉回流减慢、血流淤滞,
5、从而发生DVT和(或)PTE,又称为机舱性血栓形成。长时间坐车(火车、汽车、马车等)旅行也可以引起DVT和/或PTE,所以广义的ECS又称为旅行者血栓形成。血栓管理及进展9血栓后综合征(PTS)是DVT潜在的远期并发症,能导致下肢静脉溃疡甚至是截肢。血栓后综合征(PTS)可表现为:水肿、疼痛、硬化、皮下组织功能受损。约有1/3的患者在初次DVT发生后的5年内发生PTS.血栓管理及进展10血栓形成三要素-Virchow 三联症血流缓慢血流缓慢血管壁损伤血管壁损伤高凝状态高凝状态Virchow 三联症:血流缓慢、血管壁损伤、高凝状态血栓管理及进展11二、评估工具及风险分级(一)Caprini风险评
6、估量表 2005版Caprini风险评估量表(见附件一)应用于所有住院患者,包含一般情况、体质指数、VTE病史等40个危险因素,按不同因素对VTE风险的影响不同,危险因素分别赋值,每个危险因素的评分15分。按总得分情况分为4组,低度危险(低危)1分,中度危险(中危)2分,高度危险(高危)34分,极高度危险(极高危)5分。其中,如存在5分项危险因素,建议直接定为极高危,无需再进一步评估。血栓管理及进展12Caprini风险评估量表(2005中文版)危险因素 得分:1分 年龄4160岁,计划小手术,肥胖(BMI25 kg/),异常妊娠妊娠期或产后(1个月),口服避孕药或使用雌激素,需要卧床休息的患
7、者,肠炎病史,下肢水肿静脉曲张,严重肺部疾病(1个月内),肺功能异常,COPD,急性心肌梗塞,充血性心力衰竭(1个月内),败血症(1个月内),大手术史(1个月内),其他高危因素血栓管理及进展13Caprini风险评估量表(2005中文版)危险因素 得分:2分 年龄6174岁 石膏固定(1个月内)卧床(72h)恶性肿瘤(既往或现患)中央静脉置管 腹腔镜手术(45min)大手术(45min)血栓管理及进展14Caprini风险评估量表(2005中文版)危险因素 得分:3分 年龄75岁 VTE病史VTE家族史 肝素诱导的血小板减少症 其他先天性或获得性血栓症抗心磷脂抗体阳性 凝血酶原20210A阳性
8、 因子V Leiden 阳性 狼疮抗凝物阳性 血清同型半胱氨酸升高血栓管理及进展15Caprini风险评估量表(2005中文版)危险因素 得分:5分 脑卒中(1个月内)急性脊髓损伤(1个月内)择期下肢关节置换术髋关节、骨盆或下肢骨折 多发性创伤(1个月内)血栓管理及进展16Caprini风险评估量表(2005中文版)备注:权衡抗凝与出血风险后采取个性化预防。对中危伴出血患者,首选物理预防,待出血风险降低后加用药物预防。对有争议,疑难,特殊病例或未尽事宜请VTE管理委员会会诊。01分:低危;尽早活动,物理预防;2分:中危,无出血风险者给予药物预防加物理预防;有出血风险者给予物理预防;34分:高危
9、,给予药物预防加物理预防;5分:极高危,措施同高危。血栓管理及进展17评估工具及风险分级(二)RAPT血栓形成危险度评分量表 该量表(见附件二)主要用于评估创伤患者的血栓形成风险度,评分包括四方面因素:年龄因素、潜在因素、医源性因素、损伤相关因素。每个危险因素24分,按总得分情况分为3组,5分为低危,514分为中危,14分为高危。备注:Caprini风险评估量表通用于所有成人住院患者,统一使用此量表可以保证VTE风险评估的同质性;RAPT血栓形成危险度评分量表适合创伤骨科患者,分别对各专科患者进行有效预警,有利于对风险患者采取预见措施,降低患者VTE的发生率。血栓管理及进展18RAPT血栓形成
10、危险度评分量表 潜在因素 肥胖(BMI25 kg/)2分 恶性肿瘤 2分 凝血异常2分 VTE病史3分 医源性因素 中心静脉导管24h 2分 24h内输血4单位 2分 手术时间2h 2分 修复或结扎大血管 3分血栓管理及进展19RAPT血栓形成危险度评分量表 损伤性因素 胸部AIS2 2分 腹部AIS2 2分 头部AIS2 2分 脊柱骨折 3分 GCS8分持续4h以上 3分 下肢复杂骨折 4分 骨盆骨折 4分 脊髓损伤(截瘫、四肢瘫等)4分血栓管理及进展20RAPT血栓形成危险度评分量表 年龄因素 40-60岁 2分 61-74岁 3分 75岁 4分 15分:为低危,DVT发生率为36;25-
11、14分:为中危,DVT发生率为161;314分:为高危,DVT发生率为407;注:RAPT:静脉血栓形成危险度评分;AIS:简明损伤定级;GCS:格拉斯哥昏迷评分。血栓管理及进展21Wells评分DVT临床可能性量表临床特征分数活动性癌症(患者在6个月内接受过癌症治疗或近期接受过姑息治疗)1下肢瘫痪,轻瘫或下肢石膏固定1近期卧床3天或12周内接受过全麻或局麻的大手术1沿深静脉分布区的局限性触痛1整个下肢水肿1小腿肿胀,周径超过无症状一侧3cm(测量位置:胫骨粗隆下10cm)1局限于患侧下肢的凹陷性水肿1侧支浅表静脉形成(非静脉曲张)1DVT病史1与DVT诊断可能性相当或更有可能的其他诊断-2血
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