血压管理赢在清晨清晨血压是提高血压管理水平的杠杆点课件.ppt

1、血压管理血压管理 赢在清晨赢在清晨清晨血压是提高血压管理的杠杆点清晨血压是提高血压管理的杠杆点全球范围内，高血压可控的重要危险因素全球范围内，高血压可控的重要危险因素世界卫生组织：全球高血压发病率世界卫生组织：全球高血压发病率有效管理高血压势在必行有效管理高血压势在必行中国高血压防控形势不容乐观中国高血压防控形势不容乐观中国疾病预防控制中心慢病防控中心年公布的一项横断面研究显示：中国高血压人数已突破亿中国高血压人数已突破亿每名成人中有人患高血压每名成人中有人患高血压每死亡人中至少有个与高血压相关每死亡人中至少有个与高血压相关主要内容主要内容清晨血压是提高整体血压管理水平的杠杆点清晨血压是提高整

2、体血压管理水平的杠杆点1管理清晨血压的有效手段管理清晨血压的有效手段2血压管理核心目标平稳控制血压血压管理核心目标平稳控制血压时间时间血压变化血压变化血压在小时内是不断变化的血压在小时内是不断变化的最佳控制血压方案应该是保证最佳控制血压方案应该是保证降压疗效覆盖整个小时；降压疗效覆盖整个小时；清晨血压是管理血压的有效切入点清晨血压是管理血压的有效切入点对于血压的特殊组成在心血管疾病中的中心作用，我们才刚刚开始认识。例如：的预测价值大于；中心动脉压的临床相关性比外周或上臂血压更大；每天的血压改变对终点有重要的临床价值，其中最有说服力的证据是清晨血压升高或小时血压变异性与卒中或心血管事件的关系。.

3、高血压指南编委会主席 教授在年美国心脏病学杂志的一篇综述中对高血压的过去、现在和未来发表观点血压变化血压变化清晨血压是一天之中血压水平最高的清晨血压是一天之中血压水平最高的时段时段清晨时段血压水平最高清晨时段血压水平最高未治疗高血压患者小时动态血压变化未治疗高血压患者小时动态血压变化 .变化最大变化最大血压水平最高血压水平最高 .;.清晨时段血压清晨时段血压6:000:0012:0018:00020406080100120140160180卒中卒中(per 2 h)05101520253035404550心肌梗死心肌梗死(per h)卒中卒中(n=1,167)心肌梗死心肌梗死(n=2,999)

4、时间时间一天中各时间段脑卒中与心肌梗死的发生率一天中各时间段脑卒中与心肌梗死的发生率清晨时段心脑血管事件风险最高清晨时段心脑血管事件风险最高 1,清晨时段（清晨时段（6:00至中午）心至中午）心肌梗死的发病率显著高于其他肌梗死的发病率显著高于其他3个时段平均值的个时段平均值的1.28倍倍(p0.01)。2，卒中的发病率最高时段与，卒中的发病率最高时段与一天中血压最高时段（清晨）一天中血压最高时段（清晨）不谋而合。不谋而合。但是，清晨时段血压最容易被忽视但是，清晨时段血压最容易被忽视，,()；，；，.()诊室血压已控制的患者中，超过清晨血压未控制（家庭清晨血压诊室血压已控制的患者中，超过清晨血压

5、未控制（家庭清晨血压）诊室血压未控制的患者中清晨血压未控制（家庭清晨血压诊室血压未控制的患者中清晨血压未控制（家庭清晨血压）通常诊室血压衡量血压水平通常诊室血压衡量血压水平是否控制达标是否控制达标已经超过清晨时段已经超过清晨时段或已服降压药或已服降压药管理清晨服药前血压势在必行管理清晨服药前血压势在必行 ;专家专家尽管临床广泛使用一天一次的降压药物，但即便诊室血压已经控制的接受治尽管临床广泛使用一天一次的降压药物，但即便诊室血压已经控制的接受治疗的高血压患者，其清晨服药前血压水平还是高于正常水平的疗的高血压患者，其清晨服药前血压水平还是高于正常水平的 ;清晨血压是临床血压管理的一个盲点，对清晨

6、血压是临床血压管理的一个盲点，对于高血压患者而言，有效管理好清晨血压于高血压患者而言，有效管理好清晨血压是带来更多心脑获益的有效方法是带来更多心脑获益的有效方法如何在临床实践中管理清晨血压？如何在临床实践中管理清晨血压？主要内容主要内容清晨血压是提高整体血压管理水平的杠杆点清晨血压是提高整体血压管理水平的杠杆点1管理清晨血压的有效手段管理清晨血压的有效手段2一、要评估监测清晨服药前血压一、要评估监测清晨服药前血压测量要点：测量要点：清晨清晨6:00-10:00，服药前、就诊前，服药前、就诊前其中家庭血压测量操作简单其中家庭血压测量操作简单 易执行易执行Text in here诊室血压测量诊室血

7、压测量（OBPM）Text in here 24h动态血压监测动态血压监测（ABPM）Text in here 家庭血压测量家庭血压测量（HBPM）高血压指南推出：家庭自测高血压指南推出：家庭自测血压与动态监测血压有更好地预测价值血压与动态监测血压有更好地预测价值 ,与诊室血压相比，家庭测量血压可以更好地预测高血压诱导的靶器官损害，特别是，近期对几项前瞻性研究（研究人群包括一般人群、初级保健人群和高血压患者）的荟萃分析显示家庭自测血压在预测心血管发病率和死亡率方面明显好于诊室血压。针对动态血压监测和家庭血压监测的研究显示，家庭自测血压在预测器官损害方面的价值与动态血压相同，在校下年龄和性别因素

8、后，家庭自测血压的预后价值与动态血压相似。动态血压监测方法的优缺点动态血压监测方法的优缺点使血压监测从使血压监测从“点点”到到“面面”定定义义动态血压测量（动态血压测量（Ambulatory blood pressure measurement,ABPM）通过仪器自动间断性定时测量日常通过仪器自动间断性定时测量日常生活状态下血压的一种检测技术生活状态下血压的一种检测技术。优优势势无观察误差和读数选择偏差；无观察误差和读数选择偏差；有较多血压读数，可获得有较多血压读数，可获得24h、白昼、夜间和每小时的血压均、白昼、夜间和每小时的血压均值，值，24h血压均值有较好重复性；血压均值有较好重复性；无

9、白大衣效应；无安慰剂效应；无白大衣效应；无安慰剂效应；可评估长时血压变异；可评估昼夜血压节律；可评估长时血压变异；可评估昼夜血压节律；可评估降压治疗后可评估降压治疗后24h血压控制状况血压控制状况缺缺点点每次测得血压读数可能欠准确，尤其在活动时；每次测得血压读数可能欠准确，尤其在活动时；睡眠质量影响夜间血压读数；睡眠质量影响夜间血压读数；每小时血压均值的重复性较差；每小时血压均值的重复性较差；费用较高，很难长期频繁使用费用较高，很难长期频繁使用时间段时间段(动态监测动态监测)中国血压测量工作组，中华高血压杂志，年月第卷第期：欧洲专家声明：欧洲专家声明：要监测清晨服药前血压要监测清晨服药前血压最

10、新欧洲小时动态血压专家声明最新欧洲小时动态血压专家声明强调小时要关注清晨血压监测强调小时要关注清晨血压监测家庭测量血压方法的优缺点家庭测量血压方法的优缺点定定义义家庭测量血压（家庭测量血压（Home blood pressure measurement,HBPM）由被测量者在家完成，这时称家庭血压测量，可由被测量者在家完成，这时称家庭血压测量，可由家庭成员等协助完成。由家庭成员等协助完成。优优势势评估数日、数周甚至数月、数年血压的长期变异或降评估数日、数周甚至数月、数年血压的长期变异或降压治疗效应压治疗效应;避免白大衣效应避免白大衣效应;了解患者生活常态下的血压水平了解患者生活常态下的血压水平

11、;改善治疗依从性改善治疗依从性;缺缺点点有严重焦虑症的患者，会自行改变治疗方案的患者不建有严重焦虑症的患者，会自行改变治疗方案的患者不建议使用家庭血压监测议使用家庭血压监测。.，.().家庭家庭专家共识专家共识家庭测量血压（）与动态血压监测()相比，成本更低，监测更方便应该成为大多数已确诊或者疑似高血压患者的血压监测常规项目在新诊断或疑似高血压患者中可用来鉴别“白大衣高血压”和“隐匿性高血压”推荐用于评估治疗反应具有改善医疗质量的同时降低医疗费用的潜在作用应该得到重视,.;:.,.;:.欧洲高血压学会欧洲高血压学会()家庭测量血压临床指南家庭测量血压临床指南临床指征如可能，家庭测量血压（)应该

12、用于所有接受治疗的高血压患者同样推荐于“白大衣高血压”和“隐匿性高血压”患者的血压监测。,.;:.家庭血压测量：方法家庭血压测量：方法血压未达标、血压不稳定的高血压患者：血压未达标、血压不稳定的高血压患者：血压达标且稳定的高血压患者：血压达标且稳定的高血压患者：中国血压测量工作组，中华高血压杂志，年月第卷第期：中国血压测量工作组，中华高血压杂志，年月第卷第期：连续测天，每日清晨（）和晚上（）各次连续测天，每日清晨（）和晚上（）各次每周测量天，早晚各一次每周测量天，早晚各一次早晨血压测量最好在排尿后、早餐前和服药物前早晨血压测量最好在排尿后、早餐前和服药物前家庭血压监测方法：早晚测压的注意事项王

13、继光等.家庭血压监测中国专家共识.中华高血压杂志.第期.二、清晨血压管理的目标.().().清晨家庭血压：清晨家庭血压：通常是清晨到通常是清晨到清晨诊室外血压：清晨诊室外血压：清晨诊室外未服药前清晨诊室外未服药前三、三、清晨血压的药物治疗清晨血压的药物治疗治疗清晨血压：药物治疗是根本治疗清晨血压：药物治疗是根本,.().控制清晨血压升高的根本途径是使用长效降压药物，如长效钙通道阻滞剂或肾素 血管紧张素 醛固酮系统抑制剂。最新高血压指南推荐最新高血压指南推荐最佳控制清晨高血压方案是优先应用长效制剂最佳控制清晨高血压方案是优先应用长效制剂2010中国高血压防治指南中国高血压防治指南优先应用长效制剂

14、：尽可能使用优先应用长效制剂：尽可能使用1次次/日给药而有持续日给药而有持续24小时降压作用的长效药物，以有效控小时降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨起血压，更有效预防心脑血管并发症发生制夜间血压与晨起血压，更有效预防心脑血管并发症发生1.中国高血压指南防治修订委员会中国高血压指南防治修订委员会.中华心血管病杂志中华心血管病杂志().,.().最佳控制血压方案应该是保证降压疗效覆盖整个最佳控制血压方案应该是保证降压疗效覆盖整个24小时，尤其是对清晨时段血压的控制小时，尤其是对清晨时段血压的控制2苯磺酸氨氯地平真正分子长效苯磺酸氨氯地平真正分子长效平稳降压源于独特分子结构平稳降压源于独特

15、分子结构应用最广泛的应用最广泛的作用持久作用持久 ;.血药浓度达峰时间血药浓度达峰时间()半衰期半衰期()生物利用度生物利用度()硝苯地平控释片硝苯地平控释片非洛地平缓释片非洛地平缓释片,.().氨氯地平氨氯地平硝苯地平控释片硝苯地平控释片P0.02P0.025681012141618202202一天中的时间点一天中的时间点480血压血压(mmHg)140130120110907065SBPDBP开放、交叉对照研究，共40名轻中度高血压患者接受起始剂量氨氯地平5 mg/天或硝苯地平控释片30mg/天，治疗期12周应用24h动态血压监测评估了两药降压效果研究显示：氨氯地平降压更平稳研究显示：氨氯

16、地平降压更平稳 显著降低晨起血压及最后小时血压显著降低晨起血压及最后小时血压 ,.,1 6 11 1621 24给药后时间给药后时间(小时小时)210-1-2-3-4两组平均收缩压差值两组平均收缩压差值(mmHg)缬沙坦更好缬沙坦更好氨氯地平氨氯地平 更好更好*P=0.039最后最后4个小时个小时即清晨时段即清晨时段收缩压差值达收缩压差值达n 动态血压亚组研究：入选例一年的试验患者，随机分为氨氯地平组动态血压亚组研究：入选例一年的试验患者，随机分为氨氯地平组()和缬沙坦组和缬沙坦组()组治疗，清晨服药后小时内每分钟检组治疗，清晨服药后小时内每分钟检测一次血压，随访年测一次血压，随访年来自真实世

17、界的观察性研究同样显示：来自真实世界的观察性研究同样显示：含络活喜的治疗方案控制清晨血压达标率最高含络活喜的治疗方案控制清晨血压达标率最高 络活喜络活喜 硝苯地平硝苯地平 国产氨氯地平国产氨氯地平 其他其他清晨血压控制率清晨血压控制率汪宇鹏汪宇鹏.中华心血管病杂志；：中华心血管病杂志；：氨氯地平为基础的治疗显著降低心梗风险氨氯地平为基础的治疗显著降低心梗风险 研究亚组研究亚组氨氯地平氨氯地平对照组对照组权重权重（）（）风险比风险比心梗心梗事件事件总计总计心梗事心梗事件件总计总计,随机，随机，氨氯地平氨氯地平 非为基础的常规治疗方案非为基础的常规治疗方案()()()()小计小计()()总事件总事

18、件异质性检验：异质性检验：;,();总效应检验：总效应检验：()氨氯地平氨氯地平 阻断药物治疗方案阻断药物治疗方案()()()()()小计小计()()总事件总事件异质性检验：异质性检验：;,();总效应检验：总效应检验：()总计总计()()总事件总事件 异质性检验：异质性检验：;,();总效应检验：总效应检验：()风险比风险比,随机，随机，()有利于氨氯地平有利于氨氯地平 有利于对照有利于对照氨氯地平为基础的治疗显著降低卒中风险氨氯地平为基础的治疗显著降低卒中风险 ,()研究亚组研究亚组氨氯地平氨氯地平对照组对照组权重权重（）（）风险比风险比卒中卒中事件事件总计总计卒中事卒中事件件总计总计,随

19、机，随机，氨氯地平氨氯地平.非为基础的常规治疗方案非为基础的常规治疗方案()()()()小计小计()()总事件总事件异质性检验：异质性检验：;,();总效应检验：总效应检验：()氨氯地平氨氯地平 阻断药物治疗方案阻断药物治疗方案()()()()()小计小计()()总事件总事件异质性检验：异质性检验：;,();总效应检验：总效应检验：()总计总计()()总事件总事件 异质性检验：异质性检验：;,();总效应检验：总效应检验：()风险比风险比,随机，随机，有利于氨氯地平有利于氨氯地平有利于对照有利于对照氨氯地平为基础的治疗显著降低氨氯地平为基础的治疗显著降低总体心血管事件风险总体心血管事件风险研究

20、亚组研究亚组氨氯地平氨氯地平对照组对照组权重权重（）（）风险比风险比事件事件总计总计事件事件总计总计,随机，随机，氨氯地平氨氯地平.非为基础的常规治疗方案非为基础的常规治疗方案()()()()小计小计()()总事件总事件异质性检验：异质性检验：;,();总效应检验：总效应检验：()氨氯地平氨氯地平 阻断药物治疗方案阻断药物治疗方案()()()()()小计小计()()总事件总事件异质性检验：异质性检验：;,();总效应检验：总效应检验：()总计总计()()总事件总事件 异质性检验：异质性检验：;,();总效应检验：总效应检验：()风险比风险比,随机，随机，有利于氨氯地平有利于氨氯地平有利于对照有

21、利于对照主要心血管事件主要心血管事件,;,;国际著名高血压专家指出国际著名高血压专家指出是单药和联合治疗的优先选择是单药和联合治疗的优先选择.主席主席.西班牙西班牙 大学大学在在很多高血压患者，很多高血压患者，CCB都是单药和联合治疗的优先选择，都是单药和联合治疗的优先选择，CCB可能在某些心血管转归方面比其他类别降压药物可能在某些心血管转归方面比其他类别降压药物带来更多带来更多获益。获益。欧洲高血压指南点评欧洲高血压指南点评 .因此众指南推荐氨氯地平降压一线地位因此众指南推荐氨氯地平降压一线地位优先应用长效制剂：尽可能使用次给药而有持续降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与清晨血压，更有效

22、预防心脑血管并发症。临床主要推荐以为基础的优化降压治疗方案。,中国高血压指南防治修订委员会.中华心血管病杂志().,(),;目前各大指南推荐的初始降压选择目前各大指南推荐的初始降压选择在单药及联合治疗的基础地位不断巩固在单药及联合治疗的基础地位不断巩固对药物的推荐是基于对药物的推荐是基于对循证证据严格筛选后进行的推荐对循证证据严格筛选后进行的推荐指南的证据均来自于随机对照研究，所有证据指南的证据均来自于随机对照研究，所有证据级别和推荐均根据它们对于人体健康的影响程级别和推荐均根据它们对于人体健康的影响程度进行评分。度进行评分。.络活喜是唯一被指南推荐的长效二氢吡啶类.络活喜络活喜基于证据的降压

23、药物剂量表基于证据的降压药物剂量表短效药物尼群地平非二氢吡啶类地尔硫卓四、建立血压管理模式四、建立血压管理模式 促进患者血压自我管理促进患者血压自我管理血压的社会化管理血压的社会化管理家庭血压远程监控系统提升血压管理质量家庭血压远程监控系统提升血压管理质量 4G无线网络无线网络专职护专职护士士内科医内科医生生（专家）（专家）服务服务器器防火防火墙墙 医疗信息医疗信息控制中心控制中心护士站护士站技术人员技术人员和和系统维护系统维护病例管病例管理理患者患者针对项研究的荟萃分析针对项研究的荟萃分析（)收缩压多降低收缩压多降低 舒张压多降低舒张压多降低 血压达标的可能性增加血压达标的可能性增加进行降压

24、药物治疗的可进行降压药物治疗的可能性增加能性增加美国美国 项目项目家庭测量血压反馈管理模式家庭测量血压反馈管理模式医疗服务提供者医疗服务提供者患者患者家庭测量血压读数家庭测量血压读数生活方式生活方式（例如吸烟、减肥、锻炼）（例如吸烟、减肥、锻炼）药物不良反应和依从性的影响因素药物不良反应和依从性的影响因素了解影响血压控制的因素了解影响血压控制的因素调整药物类别和剂量使血压达标调整药物类别和剂量使血压达标提供生活方式建议提供生活方式建议保持或改善依从性的行动建议保持或改善依从性的行动建议就控制血压的社区资源提出建议就控制血压的社区资源提出建议有效管理清晨血压的手段有效管理清晨血压的手段 有效监测

25、清晨服药前血压有效监测清晨服药前血压1 明确清晨血压的治疗靶目标值明确清晨血压的治疗靶目标值2 使用真正长效可以覆盖使用真正长效可以覆盖24小时的降压治疗方案小时的降压治疗方案3 建立血压管理的社会化模式建立血压管理的社会化模式4血压管理血压管理 赢在清晨赢在清晨清晨血压是提高血压管理水平的杠杆点清晨血压是提高血压管理水平的杠杆点清晨血压水平最高清晨血压水平最高清晨时段心脑血管事件风险最高清晨时段心脑血管事件风险最高清晨血压最容易被忽视清晨血压最容易被忽视有效管理清晨血压有效管理清晨血压要监测清晨服药前血压要监测清晨服药前血压要选择半衰期长、真正长效降压药物要选择半衰期长、真正长效降压药物真正控制真正控制24小时血压小时血压引导并指导高血压患者进行血压自我管理，包括建立各种类型引导并指导高血压患者进行血压自我管理，包括建立各种类型 的血压自我管理模式的血压自我管理模式Time for Focus on Morning HypertensionKazuomi Kario AJH 2005;18:149-151