血栓与止血检验质量管理与实践课件.ppt

1、血栓与止血检验质量血栓与止血检验质量管理与实践管理与实践血栓与止血检验质量管理与实践血栓与止血检验质量管理与实践血栓2基础知识回顾2u血管中流动的血液为什么不凝固？u破损的血管为什么能止血？止血与凝血调节抗凝与纤溶的调节出血血栓正常生理状态低凝状态出血倾向血栓前状态血栓形成3血管中流动的血液为什么不凝固？止血与凝血调节抗凝与纤溶的调节止凝血的动态平衡机制血管壁血小板凝血因子抗凝系统纤溶系统4止凝血的动态平衡机制血管壁4正常止血机能正常止血机能两个方面两个方面四个因素四个因素凝血机制凝血机制抗凝机制抗凝机制血管壁（血管壁（vessel wallvessel wall）血小板（血小板（platel

2、etplatelet）凝血系统（凝血系统（coagulation systemcoagulation system）抗凝及纤溶系统（抗凝及纤溶系统（anticoagulationanticoagulation and fibrinolytic and fibrinolytic）5正常止血机能两个方面四个因素凝血机制抗凝机制血管壁（v e s s内皮下胶原暴露释放vW因子血小板粘附聚集TF进入血液激活凝血系统抗凝血系统抑制纤溶系统抑制6内皮下胶原暴露T F 进入血液抗凝血系统抑制6正常止血过程血小板粘附于内皮下胶原组织、血小板粘附于内皮下胶原组织、血管收缩反射血管收缩反射基底膜上，并聚集（堵塞伤

3、口止血）基底膜上，并聚集（堵塞伤口止血）释放组织凝血活酶释放组织凝血活酶进一步发生粘性变性，并释放：进一步发生粘性变性，并释放：血管收缩血管收缩 5-HT 5-HT、肾上腺素、肾上腺素进一步增强进一步增强儿茶酚胺儿茶酚胺血管伤口闭合，缩小血管伤口闭合，缩小血流减慢出血减少血流减慢出血减少内源性凝血开始内源性凝血开始外源性凝血开始外源性凝血开始 血小板血小板3 3因子因子凝血酶凝血酶纤维蛋白纤维蛋白 ADP ADP 可逆性血小板聚集可逆性血小板聚集不可逆血小板血栓不可逆血小板血栓不可逆纤维蛋白血栓不可逆纤维蛋白血栓血块收缩血块收缩（第一相聚集）（第一相聚集）（白色血栓）（白色血栓）（红色血栓）（

4、红色血栓）血栓收缩蛋白血栓收缩蛋白结构重排结构重排血小板向连接点血小板向连接点挤出细胞间液挤出细胞间液发生内在收缩发生内在收缩血管损伤血管损伤一期止血一期止血二期止血二期止血止血、血栓形成止血、血栓形成7正常止血过程血小板粘附于内皮下胶原组织、血管收缩反射基底膜上 凝血因子的凝血过程凝血因子的凝血过程瀑布学说：凝血因子的活化 凝血酶的生成 纤维蛋白的形成三条途径：外源、内源、共同途径凝血过程：凝血过程分为三期：第一期：凝血活酶形成。第二期：凝血酶形成。第三期：纤维蛋白形成。8 凝血因子的凝血过程瀑布学说：89正常凝血机制凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白X a X 凝血酶原V V a X I101 0高

5、凝状态恶性肿瘤妊娠和围产期雌激素治疗创伤或下肢、髋部、腹部或骨盆手术炎性肠道疾病肾病综合征脓毒血症易栓症血管壁损伤血管壁损伤创伤或手术静脉穿刺术化学刺激心脏瓣膜疾病或瓣膜置换术动脉粥样硬化症留置导管循环淤滞房颤左心室功能障碍活动受限或瘫痪静脉机能不全或静脉曲张肿瘤、肥胖或妊娠造成的静脉闭塞Virchow（维柯氏三角）：显示了血流异常（循环淤滞）、血管壁异常（血管壁损伤）以及凝血因子异常（高凝状态）在静脉血栓栓塞症发生中的作用。VTE发生的危险因素发生的危险因素Rudolf Virchow(1821-1902)11高凝状态恶性肿瘤血管壁损伤创伤或手术循环淤滞房颤V i r c h ouWS/T

6、359-2011 血浆凝固实验血液标本的采集及处理指南u世界卫生组织采血指南：静脉采血的最佳操作uWS/T 406-2012 临床血液学检验常规项目分析质量要求uGB/T 20468-2006 临床实验室定量测定室内质量控制指南uGB/T 20470-2006 临床实验室室间质量评价要求uCNAS-CL43：2012医学实验室质量和能力认可准则在临床血液学领域的应用说明u临床检验专业医疗质量控制指标（2015年版）uCAP Hematology and Coagulation Checklistu凝血实验的标准化12WS/T 3 5 9-2 0 1 1 血浆凝固实验血液标本的采集及处理出凝血检

7、测的临床意义出凝血检测的临床意义(一)术前常规检查(保证手术安全，消除医疗隐患)(二)出血性疾病进行诊断及分型(血友病，血小板病)(三)血栓性疾病的诊断与分型(易栓症，高凝状态)(四)DIC 诊断与分期，疗效观察(五)药物治疗监测(抗凝，抗血小板，溶栓治疗)13出凝血检测的临床意义(一)术前常规检查(保证手术安全，消除可靠的结果分析前分析中分析后样本收集：采血管、抗凝剂等样本处理：离心、保存等人员、仪器、试剂、检测方法、质控等结果的审核、及临床的沟通14可靠的结果分析前分析中分析后样本收集：采血管、抗凝剂等样本处分析前质量控制分析前质量控制Clin Chem Lab Med 2015;53(3

8、):35737015分析前质量控制C l i n C h e m L a b Me d 2 0 1 5;分析前阶段分析前阶段 -复杂流程复杂流程-随机错误随机错误 收到检验医嘱 填写申请表格 安排样本采集人员 标明紧急程度 准备采集器材 排序运送样本 运送样本至实验室 气动管道 机器人 手动运送 邮寄 信息核对 患者准备 采集样本 床旁 家中 医生办公室 样本采集点 贴标签 废弃采集器材 登记录入 应用/核对样本标识 贴条形码 识别紧急样本 将样本放置在样本架上 离心 分装 预处理 重新上架 将样本运送至相应检验组 主实验室 参考实验室 重上架实验室外的分析前阶段实验室外的分析前阶段实验室内的

9、分析前阶段实验室内的分析前阶段申请检验申请检验采集样本采集样本运送样本运送样本至实验室至实验室实验室实验室接收样本接收样本样本预处理样本预处理运送样本运送样本至检验组至检验组16分析前阶段-复杂流程-随机错误收到检验医嘱排序运临床检验科可能出现的错误中，没有比给一个错误的标本出示正确的检测结果更严重的了。17临床检验科可能出现的错误中，没有比给一个错误的标本出示正确的样品的有效管理是提高患者检验结果质量的关键各国协会指导方针止凝血检测的分析前质量控制US Clinical and Laboratory Standard Institute(CLSI)guidelinesEuropean Con

10、certed Action against Thrombosis(ECAT)French(GEHT)there is a trend to an international standardization18样品的有效管理是提高患者检验结果质量的关键止凝血检测的分析前注:注意遵守采血顺序的要求 血培养瓶血凝管SST血清分离胶管血清管 PST血浆分离胶管血浆管 血常规管 血糖管 血沉管 采血顺序采血顺序弃去第一毫升血，或不适用第一个抗凝管风险：存在组织型促凝血酶原激酶19注:注意遵守采血顺序的要求血培养瓶血凝管S S T 血清血清管 外周静脉取血，通常是尺骨的静脉针头直径0.7-1mm(19-2

11、2 gauge)最佳采血时间：上午7-9时除非是在进行时间依赖的药物检测(例如：肝素)日间变异和食物摄入可改变一些参数(fibrinolysis,fibrinogen)最佳采血状态休息体位,无创伤静脉穿刺体位会对某些检测项目有影响 样品采集样品采集-1-120外周静脉取血，通常是尺骨的静脉样品采集-1 2 0样品采集样品采集-2-2确保血流快且匀速风险:如太慢，可能会发生凝血如太快，可能会破坏血小板风险:如抽血量少，抗凝剂及血液比例不正确标本采集后须立即轻轻上下颠倒混匀3-4次，使静脉血及枸橼酸钠混匀风险：如未马上或充分混匀，标本会发生部分凝血风险：如震动过于剧烈，会破坏细胞压力止血带、袖口不

12、要过紧，1分钟:纤维蛋白原会增高 3分钟：PT,APTT和TT缩短，抗凝血酶和因子 升高21样品采集-2 确保血流快且匀速标本采集后须立即轻轻上下颠倒混匀u所有凝血标本均应收集于3.2缓冲枸橼酸钠液中。当样品收集于3.8，而不是3.2枸橼酸钠钠液时，收集管填充不足对凝血时间的影响更为明显。u由于其更有效的钙螯合效应，凝血功能检验不能在收集于EDTA中的样品中进行。u肝素对多种凝血蛋白有抑制作用，肝素化试管也不适用。u血小板功能的检验可以使用3.2或3.8枸橼酸钠液。样品采集样品采集-3-322所有凝血标本均应收集于3.2 缓冲枸橼酸钠液中。当样品收集于血液及枸橼酸钠抗凝剂的推荐容积比例是9:1

13、。建议填充体积波动在标示量的10%内，90-110%。红细胞压积值55时可导致PT和aPTT延长，以及诸如结蛋白C/蛋白S等其他钙依赖性凝血功能检验和因子检验的错误结果。目前没有数据支持在存在严重贫血（红细胞压积11.0：未纠正，提示存在 可立即起作用的凝血抑制物（如狼疮抗凝物、肝素、部分 因子抗体）RI3秒，提示存在时间依赖性凝血抑制物（如F抑制物）55A P T T 延长纠正试验-温育试验B A A:待测血浆及正常混合立即测定1:1温育测定Rosner3s提示F抑制物提示内源性因子缺乏提示LA、抗凝药物、因子抗体改良的Bethesda试验检测内源性因子检测LA、TT小结 抑制物的筛选流程1

14、1.011.0APTT延长u单个凝血因子下降到约40%以下时凝血时间延长。u在不存在抑制物时，混合血浆的因子浓度至少是50%。明确了：APTT温育纠正试验用于F抑制物筛选的有效性；严格挑选正常血浆、控制试验条件的重要性。56立即测定1:1 温育测定R o s n e r 3 s 提示F 抑制物因子平行试验因子平行试验57因子平行试验5 7 凝血酶时间测定（thrombin time，TT）临床应用：临床应用：1.1.凝血共同途径的异常抗凝筛检凝血共同途径的异常抗凝筛检2.2.播散性血管性凝血播散性血管性凝血(DIC)(DIC)的检测的检测3.3.反映凝血酶缺乏的指标反映凝血酶缺乏的指标4.4.

15、反映纤维蛋白原缺乏的指标反映纤维蛋白原缺乏的指标5.5.类肝素物质类肝素物质58 凝血酶时间测定（t h r o mb i n t i me，T T）临床应用【报告方式】TT(秒)：高于参考值上限有临床意义【临床意义】延长：低纤维蛋白原血症、异常纤维蛋白原血症、肝素增多或类肝素抗凝物质存在，纤维蛋白（原）降解产物（FDP）增多 缩短：高凝状态。59【报告方式】5 9肝素和类肝素物质（SLE、肝病、肾病）；Fg（1.0g/L）和异常纤维蛋白原血症；FDP水平（DIC、溶血栓治疗）；监测水蛭素/直接凝血酶抑制剂；TT对下列情况敏感：60肝素和类肝素物质（S L E、肝病、肾病）；T T 对下列情况

16、敏感：纤维蛋白原含量测定(fibrinogen,Fbg)临床应用：1.出血性疾病及血栓性疾病的诊断 2.纤维蛋白原缺乏的检测 3.溶栓治疗监测 4.预防血栓形成的独立因素61纤维蛋白原含量测定(f i b r i n o g e n,F b g)临床应【临床意义】减少：见于DIC、原发性纤溶症，肝病等；遗传性异常纤维蛋白血症或无纤维蛋白血症。增高：血栓前状态的危险因素,FIB为急性时相反应蛋白,见于急性感染、糖尿病、恶性肿瘤、外科大手术、妊娠、动脉粥样硬化等 治疗的监护：蛇毒治疗和溶栓治疗的监测指标 62【临床意义】6 2FIBFIB测定质量保证测定质量保证 FIB测定质量保证类同PT，但注意

17、如下二点：A、标本中存在FDP、异质性Fib、肝素等抗凝物时，使Clauss法检测结果假性偏低。此时，需用PT演算法。B、当使用PT演算法结果可疑时，则需用Clauss法复核确定。63F I B 测定质量保证 F I B 测定质量保证类同P T，但注FIB的PT-der法(PT演算法)FIB演算法：1985年IL公司推出基于PT反应曲线差值来确定FIB含量的方法。PT演算法检测原理：当仪器法测定PT完成时，Fib均变成纤维蛋白，其形成的浊度及Fib含量成正比。因此无需加任何试剂，即可由产生的浊度用终点法或速率法算出Fib含量。64F I B 的P T-d e r 法(P T 演算法)F I B

18、 演算法：6 4FIB的检测方法ClaussClauss法法FIBFIB的基本原理的基本原理时间:S 浓度：mg/dL525101520IntrinsicExtrinsicCommon浓缩凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白FIB凝固凝固时间时间 1 65F I B 的检测方法C l a u s s 法F I B 的基本原理时间:S 浓度FIB测定方法学评价uFIB-Clauss法：是WHO推荐的参考方法。uFIB演算法：简便、成本低。66F I B 测定方法学评价F I B-C l a u s s 法：是WH O 推荐的纤维蛋白原Clauss法和PT演算法的比较 演算法Clauss血浆不稀释1:10稀释

19、线性80 800 mg/dL60 600 mg/dLFDP敏感性(干扰)敏感性低敏感性高OAT病人PT演算法结果比实测法稍高(5%-10%)成本 免费消耗试剂67纤维蛋白原C l a u s s 法和P T 演算法的比较 演算法C l a u s凝血功能病例分析基础：Fib及TT干扰肝素类肝素 水蛭素催化纤维蛋白备注：及其它凝血因子的缺乏与否完全不相关纤维蛋白原（本身质量有问题或数量不足）干扰：血浆中FDPlFib:试剂的设计以降低一切干扰因素为目的，以便得到最真实的Fib含量检测结果。lTT:实验的目的是尽可能地检测出血浆中的异常干扰因素。试剂比较含凝血酶肝素抑制剂血浆稀释Fib过量有1：2

20、0TT标准量无原倍血浆：68凝血功能病例分析基础：F i b 及T T 干扰肝素催化纤维蛋白纤维筛选试验、纠正试验、诊断试验APTT、因子轻度缺乏12、vwf11PT978有1052TT出血症状TT纤维蛋白无Fib纠正试验无使用华法林，无肝病、PK、HMWK、69筛选试验、纠正试验、诊断试验A P T T、因子轻度缺乏1 2 小小 结结(一)术前常规检查(保证手术安全，消除医疗隐患)(二)出血性疾病进行诊断及分型(血友病，血小板病)(三)DIC诊断与分期，疗效观察(四)血栓性疾病的诊断与分型(易栓症，高凝状态)(五)药物治疗监测(抗凝，抗血小板，溶栓治疗)70小 结(一)术前常规检查(保证手术

21、安全，消除医疗隐患)7输血、输液对检验结果的影响注意：静脉输注富含碳水化合物溶液、氨基酸及蛋白水解物或电解质的患者，应在输液停止后1小时采血。输血/输液影响被分析物趋势右旋糖苷凝血酶原时间降低新鲜冰冻血浆血凝试验增强冷沉淀血凝试验增强肾上腺素因子活性快速上升71输血、输液对检验结果的影响注意：静脉输注富含碳水化合物溶液、规范合理使用抗凝抗栓药物华法林肝素/低分子肝素新型抗凝药（NOAC）多联抗血小板药物溶栓利伐沙班/阿加曲班/达比加群/比伐卢定等72规范合理使用抗凝抗栓药物华法林利伐沙班/阿加曲班/达比加群/ACCP（美国胸科医师协会）推荐的INR目标值 73A C C P（美国胸科医师协会）

22、推荐的I N R 目标值 7 3溶栓的多手段实验室监测亚心检验及临床：血栓与出血风险监测共识74溶栓的多手段实验室监测亚心检验及临床：血栓与出血风险监测共识D-二聚体（D-Dimer）75D-二聚体（D-D i me r）7 5D-二聚体临床应用的建议对DVT、PE等血栓心疾病的阴性排除对DIC等疾病的诊断和排除连续监测在血栓预防中的应用评估口服抗凝治疗患者预后的应用76D-二聚体临床应用的建议对D V T、P E 等血栓心疾病的阴性排除D-D-二聚体水平增高二聚体水平增高 深静脉血栓形成深静脉血栓形成 肺栓塞肺栓塞 妊娠后期妊娠后期 脑血管疾病脑血管疾病 恶性肿瘤恶性肿瘤 外科手术后外科手术

23、后 肝脏疾病肝脏疾病 创伤创伤 长期卧床 口服避孕药 易栓症 糖尿病 白血病 DIC 肾病综合征 心血管疾病77D-二聚体水平增高 深静脉血栓形成 长期卧床继发纤溶截断2012版深静脉血栓形成的诊断和治疗指南中华外科杂志，2012：50（7）782 0 1 2 版深静脉血栓形成的诊断和治疗指南中华外科杂志，2亚心检验及临床：血栓与出血风险监测共识79亚心检验及临床：血栓与出血风险监测共识7 9恶性肿瘤近年来的研究发现：临床实践中对于不明原因的D-二聚体显著增高的患者，当排除了血栓性疾病和肝脏疾病后，则应高度怀疑恶性肿瘤的可能性。80恶性肿瘤近年来的研究发现：临床实践中对于不明原因的D-二聚体F

24、DPFDP及及D-DimerD-Dimer81F D P 及D-D i me r F D P 8 1DIC DIC 实验室检查实验室检查1 1、反映凝血因子消耗的证据、反映凝血因子消耗的证据:PT PT；APTTAPTT 纤维蛋白原纤维蛋白原 血小板血小板2 2、反映纤溶系统活化的证据、反映纤溶系统活化的证据:纤维蛋白纤维蛋白/原降解产物原降解产物:D-:D-二聚体二聚体/FDP/FDP、3P3P试验试验82D I C 实验室检查1、反映凝血因子消耗的证据:8 2血小板聚集试验及其临床应用（PAgT）83血小板聚集试验及其临床应用（P A g T）8 3正常止血机能两个方面四个因素凝血机制抗凝

25、机制血管壁（vessel wall）血小板（血小板（plateletplatelet）凝血系统（coagulation system）抗凝及纤溶系统（anticoagulation and fibrinolytic）84正常止血机能两个方面四个因素凝血机制抗凝机制血管壁（v e s s血小板由巨细胞生成，呈圆盘状血小板由巨细胞生成，呈圆盘状成熟的血小板成熟的血小板巨细胞巨细胞骨髓骨髓血小板的生成血小板的生成85血小板由巨细胞生成，呈圆盘状成熟的血小板巨细胞骨髓血小板的生血小板 维持血管壁的完整性，毛细血管的通透性 粘附、聚集在血管破损处，形成白色血栓 释放活性物质，促进血小板聚集，增强血管收缩

26、 促进凝血过程 血块收缩，形成稳固血栓86血小板 维持血管壁的完整性，毛细血管的通透性8 6诊断步骤血小板计数外周血涂片血小板聚集出血时间87诊断步骤血小板计数8 7血小板聚集率的测定88血小板聚集率的测定8 8在体外实验血小板聚集功能测试使用多种不同诱导试剂（如ADP、collagen、epinephrine、ristocetin、和arachidonicacid等）用以诱导血小板产生聚集，并由精密仪器记录其变化过程由血小板聚集功能异常可检测出因聚集功能低下所造成之出血倾向疾病，或因聚集功能过高所形成血栓，诊断血栓栓塞并发症，如中风，心梗等疾病的监测，并可提早预防避免发生可用於如血小板药物学

27、研究，中西药节选抗血小板药物之测定，研究中医药活血化瘀机理等 血小板聚集血小板聚集89在体外实验血小板聚集功能测试使用多种不同诱导试剂（如A D P、血小板聚集分析仪应用血小板聚集分析仪应用一、血小板聚集功能异常 聚集功能低下造成的出血倾向疾病聚集功能过高所形成的血栓二、抗血小板药物的监测三、血小板功能的研究90血小板聚集分析仪应用一、血小板聚集功能异常9 0阿司匹林噻氯匹定（抵克立得）氯吡格雷（波立维）双嘧达莫（潘生丁）曲克芦丁（维脑路通）其它（中草药）药物对血小板的影响91阿司匹林药物对血小板的影响9 1929 2双嘧达莫（潘生丁）：抑制各种诱导剂诱导的聚集血小板糖蛋白b/a 受体拮抗剂：

28、抑制各种诱导剂诱导的血小板聚集噻氯匹啶和氯吡格雷：主要抑制二磷酸腺苷的聚集93双嘧达莫（潘生丁）：抑制各种诱导剂诱导的聚集9 3血小板聚集功能是血小板的一种重要功能，血小板聚集实验是出血、血栓性疾病诊断的常用试验，其可初步筛检血小板功能的增加或下降机体处于高凝状态,为了更好地观察有关脑血栓、冠心病患者血凝状态,应进行血小板聚集功能试验随着生活水平的提高,高血脂、高血压等疾病的发生率大大提高,而这些因素均能引起血液的高凝从而加重病情及导致并发症的发生。血小板聚集功能的改变能敏感地发现血栓前状态有资料显示脑血栓患者有明显的血栓存在。血小板聚集率明显增高,治疗后症状好转。应对这些高危人群定期测定血小板聚集功能,对指导治疗和预防心、脑血管栓塞具有一定意义血小板聚集试验可对抑制血小板聚集药物的临床效果进行初步评估总 结94血小板聚集功能是血小板的一种重要功能，血小板聚集实验是出血、95感谢聆听9 5谢谢观赏！962020/11/5谢谢观赏！9 6 2 0 2 0/1 1/5