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1、l腹部损伤专题讲座腹部损伤专题讲座 重点内容 1 腹腔实质脏器损伤的主要临床特征是什么?2 腹腔空腔脏器损伤的主要临床特征是什么?3 临床上出现哪些情况要考虑腹内脏器损伤?4 未 确 定 是 否 有 内 脏 伤,主 要 观 察 什 么 内 容?5 剖腹探查指征是什么?6 各脏器损伤特点及处理原则2腹部损伤专题讲座腹部损伤专题讲座第一节 概 论3腹部损伤专题讲座腹部损伤专题讲座什么叫腹部损伤？腹部受各种致伤因子作用而发生的组织破坏和功能障碍称为 Abdominal injury 4腹部损伤专题讲座腹部损伤专题讲座 主要危险：主要危险：1 1 腹腔实性脏器或大血管损伤引起大出血腹腔实性脏器或大血管

2、损伤引起大出血 2 2 空腔脏器破裂造成腹腔感染空腔脏器破裂造成腹腔感染 降低死亡率关键降低死亡率关键:早期正确诊断和及时的适当处理早期正确诊断和及时的适当处理 5腹部损伤专题讲座腹部损伤专题讲座 贯通伤贯通伤 穿透伤穿透伤 盲管伤盲管伤 开放性开放性 非穿透伤非穿透伤腹部腹部损伤损伤 单纯腹壁伤单纯腹壁伤 闭合性闭合性 腹腔脏器伤腹腔脏器伤 医源性医源性l病因及分类病因及分类6腹部损伤专题讲座腹部损伤专题讲座 严重程度、是否涉及内脏、什么内脏严重程度、是否涉及内脏、什么内脏 伤取决下列因素伤取决下列因素:1 暴力强度（单位面积受力大小）、速暴力强度（单位面积受力大小）、速 度硬度、着力部位和

3、方向度硬度、着力部位和方向 2 解剖特点解剖特点 3 内脏原有病理情况和功能状态内脏原有病理情况和功能状态7腹部损伤专题讲座腹部损伤专题讲座 临床表现临床表现 1 1 单纯腹壁损伤单纯腹壁损伤 2 2 实质性脏器损伤实质性脏器损伤 3 3 空腔脏器损伤空腔脏器损伤 4 4 空腔、实质脏器兼有损伤空腔、实质脏器兼有损伤8腹部损伤专题讲座腹部损伤专题讲座 诊断（步骤）诊断（步骤）一一 有无内脏伤有无内脏伤?详细了解受伤史详细了解受伤史 观察生命体征变化，并注意有无休克观察生命体征变化，并注意有无休克 全面而重点的体格检查全面而重点的体格检查 必要的化验检查必要的化验检查9腹部损伤专题讲座腹部损伤专

4、题讲座 有下列情况者应考虑有腹内脏器损伤有下列情况者应考虑有腹内脏器损伤 1 1 早期出现休克早期出现休克 2 2 持续性腹痛或进行性加重伴胃肠道症状持续性腹痛或进行性加重伴胃肠道症状 3 3 明显的腹膜剌激征明显的腹膜剌激征 4 4 呕血、便血和血尿呕血、便血和血尿 5 5 有气腹有气腹 6 6 腹部有移动性浊音腹部有移动性浊音 7 7 直肠前壁有压痛，波动感或指套有血直肠前壁有压痛，波动感或指套有血10腹部损伤专题讲座腹部损伤专题讲座二二 哪类脏器损伤？哪类脏器损伤？1 1 首先确定哪一类脏器损伤？首先确定哪一类脏器损伤？实质器官损伤：实质器官损伤：以内出血为主以内出血为主 空腔脏器损伤：

5、空腔脏器损伤：以腹膜炎为主以腹膜炎为主11腹部损伤专题讲座腹部损伤专题讲座 2 2 什么脏器损伤？什么脏器损伤？(1)(1)有恶心呕吐、便血气腹者多为胃肠损伤，再有恶心呕吐、便血气腹者多为胃肠损伤，再 结合暴力部位结合暴力部位,腹膜炎部位和程度判断腹膜炎部位和程度判断 (2)(2)排尿困难、血尿、外阴牵扯痛者示泌尿系损伤排尿困难、血尿、外阴牵扯痛者示泌尿系损伤(3)(3)有肩部牵扯痛等膈面腹膜刺激征者示上腹脏器有肩部牵扯痛等膈面腹膜刺激征者示上腹脏器 尤其肝脾破裂多见尤其肝脾破裂多见(4)(4)有下位肋骨骨折要注意有无肝和脾破裂有下位肋骨骨折要注意有无肝和脾破裂(5)(5)骨盆骨折骨盆骨折12

6、腹部损伤专题讲座腹部损伤专题讲座 三三 是否有多发性损伤？是否有多发性损伤？(1)(1)腹内某种脏器多处破裂腹内某种脏器多处破裂(2)(2)腹内有一个以上脏器损伤腹内有一个以上脏器损伤(3)(3)合并腹部以外脏器损伤合并腹部以外脏器损伤(4)(4)腹部以外损伤累及腹内脏器腹部以外损伤累及腹内脏器 诊治中应强调全局观点，避免漏诊，杜绝严诊治中应强调全局观点，避免漏诊，杜绝严 重后果发生重后果发生13腹部损伤专题讲座腹部损伤专题讲座四四 诊断有困难诊断有困难?1 1 实验室检查实验室检查 2 B2 B超超 3 X3 X线线 4 CT4 CT 5 5 放射性核素放射性核素 6 6 诊断性腹腔穿刺和灌

7、洗诊断性腹腔穿刺和灌洗 7 7 腹腔镜腹腔镜14腹部损伤专题讲座腹部损伤专题讲座 诊断性腹腔灌洗术：诊断性腹腔灌洗术：A A 灌洗液含有肉眼血液，胆汁，胃肠内容物灌洗液含有肉眼血液，胆汁，胃肠内容物 或证明是尿液或证明是尿液 B B 显微镜下显微镜下RBC100RBC10010109 9/L WBC0.5 WBC0.510109/L/L C C 淀粉酶淀粉酶100 Somogyi100 Somogyi单位单位,灌洗液中发现灌洗液中发现 有细菌。有细菌。15腹部损伤专题讲座腹部损伤专题讲座五五 不能确定有否内脏伤不能确定有否内脏伤?严密观察严密观察 1 1 测测 BP,P,R 1BP,P,R 1

8、次次/15-30/15-30分分 2 2 检查腹部体征检查腹部体征 1 1次次/30/30分分 3 3 测测RBC,HBRBC,HB和红和红C C压积压积 1 1次次/30-60/30-60分分,复查复查WBCWBC 4 4 必要时重复诊断性腹穿或腹腔灌洗必要时重复诊断性腹穿或腹腔灌洗 注意事项注意事项:观察期三不观察期三不(不随便搬动患者不随便搬动患者,不注射止痛针不注射止痛针 不给饮食不给饮食)16腹部损伤专题讲座腹部损伤专题讲座 观察期间处理观察期间处理:1 1 扩容防休克扩容防休克2 2 广谱抗菌素防治感染广谱抗菌素防治感染 3 3 疑有空腔脏器破裂疑有空腔脏器破裂,明显腹胀时行胃肠减

9、压明显腹胀时行胃肠减压17腹部损伤专题讲座腹部损伤专题讲座六六 剖腹探查指征剖腹探查指征 1 1 腹痛腹痛,腹膜刺激征加重或范围扩大腹膜刺激征加重或范围扩大 2 2 肠鸣减少肠鸣减少,消失或明显腹胀消失或明显腹胀 3 3 全身情况有恶化趋势全身情况有恶化趋势,口渴口渴,烦燥烦燥,脉脉 快快,T,WBC,T,WBC上升上升 4 4 膈下游离气体膈下游离气体 5 RBC5 RBC进行性下降进行性下降 6 BP6 BP稳定稳定不稳定不稳定下降下降 7 7 腹穿阳性腹穿阳性 8 8 胃肠出血胃肠出血 9 9 经抗休克不好转或继续恶化经抗休克不好转或继续恶化 18腹部损伤专题讲座腹部损伤专题讲座七七 腹

10、部损伤处理腹部损伤处理 内脏伤处理原则内脏伤处理原则:强调全局观念强调全局观念 治疗顺序治疗顺序:心肺复苏心肺复苏控制外出血控制外出血处理开放和张处理开放和张 力性气胸力性气胸恢复有效循环血量恢复有效循环血量,控制休克控制休克 处理颅脑外伤处理颅脑外伤处理腹部创伤处理腹部创伤19腹部损伤专题讲座腹部损伤专题讲座 防治休克是治疗中重要环节防治休克是治疗中重要环节:无休克者无休克者,保持安静保持安静,输液输液;确诊后可用镇静剂确诊后可用镇静剂 或止痛剂或止痛剂 有休克的内出血有休克的内出血,积极抗休克积极抗休克,力争血压回升至力争血压回升至 90mmHg90mmHg后手术后手术 积极抗休克而未能纠

11、正积极抗休克而未能纠正示腹内进行性大出示腹内进行性大出 血血,抗休克同时剖腹止血抗休克同时剖腹止血 空腔脏器损伤空腔脏器损伤,休克晚休克晚,多为失液性休克多为失液性休克,纠正纠正 休克前题下手术休克前题下手术 伴感染性休克者伴感染性休克者,休克不易纠正休克不易纠正,纠休克同时手纠休克同时手 术术,并用大量抗生素并用大量抗生素.20腹部损伤专题讲座腹部损伤专题讲座 手术治疗基本原则手术治疗基本原则 麻醉：气管插管全麻麻醉：气管插管全麻 切口：就近切口切口：就近切口 便于探查便于探查 原则原则:先止血后修补先止血后修补21腹部损伤专题讲座腹部损伤专题讲座 腹腔内出血探查顺序参考点腹腔内出血探查顺序

12、参考点 1 根据受伤史和体征确定根据受伤史和体征确定 2 凝血块集中处凝血块集中处 3 猛烈出血猛烈出血,一时无法判明出血来源而失血危一时无法判明出血来源而失血危 及生命时用手指压迫主动脉穿过膈肌处及生命时用手指压迫主动脉穿过膈肌处,暂暂 时控制出血时控制出血,争得时间补充血容量争得时间补充血容量,再查明再查明 原因止血原因止血22腹部损伤专题讲座腹部损伤专题讲座 无腹腔内出血探查顺序：无腹腔内出血探查顺序：肝脾肾肝脾肾胃十二指肠胃十二指肠1 1部部 小、大肠及其系膜小、大肠及其系膜 盆腔脏器盆腔脏器胃后壁和胰胃后壁和胰 腺腺切开后腹膜探查十切开后腹膜探查十 二指肠二指肠2 2、3 3、4 4

13、段段 处理原则：处理原则：先止血后修补先止血后修补 23腹部损伤专题讲座腹部损伤专题讲座 关腹前注意事项关腹前注意事项1 1 恢复腹内正常解剖关系恢复腹内正常解剖关系2 2 彻底清除腹内残留液体彻底清除腹内残留液体3 3 仔细点清器械和纱布仔细点清器械和纱布4 4 污染重者伤口皮下放引流条，污染重者伤口皮下放引流条，污染轻者分层缝合切口污染轻者分层缝合切口 24腹部损伤专题讲座腹部损伤专题讲座第二节 常见内脏损伤的 特征和处理 25腹部损伤专题讲座腹部损伤专题讲座 脾破裂 脾切除脾切除 脾部份切除脾部份切除 脾修补脾修补 脾移植脾移植Overuhelming postsplenectomry

14、infectionOveruhelming postsplenectomry infectionOPSIOPSI保脾手术，在儿童中较为肯定保脾手术，在儿童中较为肯定,成人需进一成人需进一 步研究步研究手术方式手术方式27腹部损伤专题讲座腹部损伤专题讲座 肝破裂 占腹部损伤占腹部损伤15-2015-20，右肝，右肝 左肝左肝 损伤特点：损伤特点：1 1 可能有出血并胆汁流入腹腔可能有出血并胆汁流入腹腔,腹痛和腹膜腹痛和腹膜 剌激征较脾破裂明显剌激征较脾破裂明显 2 2 血液可通过胆系进入肠道，出现呕血和黑粪血液可通过胆系进入肠道，出现呕血和黑粪 手术目的手术目的:彻底清创、确切止血、不留死腔、消

15、除胆彻底清创、确切止血、不留死腔、消除胆 漏、充分引流漏、充分引流28腹部损伤专题讲座腹部损伤专题讲座 肝破裂 缝合修补缝合修补 肝动脉结扎术：有肝病者宜慎重肝动脉结扎术：有肝病者宜慎重手术方式手术方式 肝部分切除术肝部分切除术 压迫填塞止血压迫填塞止血 无论采用何种手术均应在创面和肝内充分引流无论采用何种手术均应在创面和肝内充分引流 29腹部损伤专题讲座腹部损伤专题讲座 胰腺损伤 占腹部损伤占腹部损伤1-2%,1-2%,死亡率高达死亡率高达20%20%诊断要点：诊断要点：1 1 上腹部直接暴力史，如急刹车上腹部直接暴力史，如急刹车 2 2 局限性腹膜炎、弥漫性腹膜炎、假性囊肿局限性腹膜炎、弥

16、漫性腹膜炎、假性囊肿 3 3 腹穿液和尿液淀粉酶升高腹穿液和尿液淀粉酶升高 小的损伤易漏诊，凡探查胰腺附近有血肿时应切小的损伤易漏诊，凡探查胰腺附近有血肿时应切开探查开探查,不能因发现大血管损伤而忽视对胰腺检不能因发现大血管损伤而忽视对胰腺检查查30腹部损伤专题讲座腹部损伤专题讲座 胰腺损伤 胰体部分破裂而主胰管未断者胰体部分破裂而主胰管未断者，用细丝，用细丝 线褥式缝合线褥式缝合 体尾部断裂者体尾部断裂者，可结扎头侧胰管，缝合，可结扎头侧胰管，缝合 腺体，胰尾则切除。腺体，胰尾则切除。头部断裂头部断裂，除结扎头侧主胰管，缝合腺，除结扎头侧主胰管，缝合腺 体外，体外，胰胰尾则与空肠吻合。尾则与

17、空肠吻合。留置引流，不应过早拔除留置引流，不应过早拔除 胰瘘明显者除加强外引流外，胰瘘明显者除加强外引流外，TPNTPN术式术式31腹部损伤专题讲座腹部损伤专题讲座十二指肠损伤特点：特点：损伤少见，常于二、三部损伤少见，常于二、三部损伤在腹膜内，有腹膜炎易诊断损伤在腹膜内，有腹膜炎易诊断损伤在腹膜后，早期常无明显症损伤在腹膜后，早期常无明显症状体征，易漏诊状体征，易漏诊危险性：危险性：死亡高达死亡高达10-27.824H手术死亡率手术死亡率5-11%24H手术死亡率手术死亡率40-50%32腹部损伤专题讲座腹部损伤专题讲座十二指肠损伤有下述情况者可考虑诊断有下述情况者可考虑诊断:右上腹或腰部持

18、续性疼痛右上腹或腰部持续性疼痛,阵发加剧阵发加剧,右肩或右睾放射痛右肩或右睾放射痛上腹明显固定压痛，右腰部有压痛上腹明显固定压痛，右腰部有压痛腹部体征相对轻徵而全身情况不断恶化腹部体征相对轻徵而全身情况不断恶化血清淀粉酶升高血清淀粉酶升高平片见右肾及腰大肌轮廓模糊平片见右肾及腰大肌轮廓模糊,有时见腹膜后花斑状改变有时见腹膜后花斑状改变(积气积气)并逐渐扩展并逐渐扩展胃管内注入水溶性碘剂可见外溢胃管内注入水溶性碘剂可见外溢直肠指检时可在骶前扪及捻发感直肠指检时可在骶前扪及捻发感手术见十二指肠附近腹膜后有血肿手术见十二指肠附近腹膜后有血肿,组织染黄组织染黄/肠系膜根肠系膜根部捻发感部捻发感33腹部

19、损伤专题讲座腹部损伤专题讲座十二指肠损伤 单纯修补术单纯修补术 带蒂肠片修补术带蒂肠片修补术手术方式手术方式损伤肠段切除端端吻合术损伤肠段切除端端吻合术胰十二指肠切除术胰十二指肠切除术 十二指肠憩室化十二指肠憩室化 浆膜切开血肿清除术浆膜切开血肿清除术 (粘膜完整粘膜完整)34腹部损伤专题讲座腹部损伤专题讲座胃损伤 胃管引流物血性胃管引流物血性,空腔脏器破裂症状和体征空腔脏器破裂症状和体征 胃修补术胃修补术 胃大部切除术胃大部切除术手术方式手术方式35腹部损伤专题讲座腹部损伤专题讲座 小肠破裂 受伤机会较大、早期可有腹膜炎受伤机会较大、早期可有腹膜炎 手术方式手术方式 1 1 简单修补简单修补

20、 2 2 小肠切除吻合：适应证如下小肠切除吻合：适应证如下 (1)(1)裂口大或挫伤严重裂口大或挫伤严重 (2)(2)肠管多处破裂肠管多处破裂 (3)(3)肠管大部分或完全断裂肠管大部分或完全断裂 (4)(4)肠系膜损伤影响血循环肠系膜损伤影响血循环 (5)(5)肠管严重挫伤、血运障碍肠管严重挫伤、血运障碍 (6)(6)肠壁或系膜内大血肿肠壁或系膜内大血肿36腹部损伤专题讲座腹部损伤专题讲座 结直肠损伤 腹膜炎出现晚，易引起严重的腹膜后感染腹膜炎出现晚，易引起严重的腹膜后感染 右半结肠：右半结肠：一期切除吻合一期切除吻合 左半结肠：左半结肠：修补修补+结肠造口结肠造口 关闭（关闭（4w后后)直

21、肠中上段：修补乙状结肠造口直肠中上段：修补乙状结肠造口 下段：引流乙状结肠造口下段：引流乙状结肠造口关闭关闭(-M后后)术式术式37腹部损伤专题讲座腹部损伤专题讲座 腹膜后血肿损伤器官损伤器官:腹膜后脏器、骨盆骨折、腹膜后血管腹膜后脏器、骨盆骨折、腹膜后血管 典型表现：典型表现：内出血、腰背痛、肠麻痹、有腹膜炎内出血、腰背痛、肠麻痹、有腹膜炎 腹穿阳性。腹穿阳性。38腹部损伤专题讲座腹部损伤专题讲座 腹膜后血肿处理：处理：1 1 抗休克，抗感染抗休克，抗感染 2 2 剖腹探查：剖腹探查：血肿进行性增大血肿进行性增大 无血肿扩大无血肿扩大 伴有腹膜破损血肿伴有腹膜破损血肿血肿可能来源：如血肿主要在两腰大肌外缘，血肿可能来源：如血肿主要在两腰大肌外缘，膈脚和骶岬间，血肿可来自腹主、膈脚和骶岬间，血肿可来自腹主、腹腔，下腔、肝，胰腺或腹膜后腹腔，下腔、肝，胰腺或腹膜后 十二指肠损伤，原则上应探查止血，十二指肠损伤，原则上应探查止血，处理相应脏器处理相应脏器39腹部损伤专题讲座腹部损伤专题讲座 复习思考题1 腹腔实质脏器损伤的主要临床特征是什么?2 腹腔空腔脏器损伤的主要临床特征是什么?3 临床上有哪些情况出现要考虑腹内脏器伤?4 未确定是否有脏伤,主要观察什么内容?5 剖腹探查指征是什么?6 各脏器损伤特点及处理原则40腹部损伤专题讲座腹部损伤专题讲座