腹腔镜时代胆管损伤的防治课件.ppt

1、腹腔镜时代胆管损伤的防治（优选）腹腔镜时代胆管损伤的防治LC胆管损伤的发生率及重要性胆管损伤的发生率及重要性腹腔镜时代胆管损伤的预防与治疗腹腔镜时代胆管损伤的预防与治疗LC胆管损伤的危险因素胆管损伤的危险因素胆管变异胆管变异胆管变异胆管变异医源性胆管损伤的治疗腹腔镜胆管损伤的类型及其特点这一“导航原则”对于复杂的胆囊切除术尤具使用价值思想上高度重视，谨慎施行这一极富危险性的手术由于腹腔镜的局部放大作用，在精细操作时往往无法了解肝门部全局的结构。目的是了解胆管走行、肝门部胆管汇合变异、胆囊管汇合平面及汇合方式的变异、发现其他影像学检查可能遗漏的胆管结石等飞行训练中的“停止法则”(Stopping

2、 rules)由于腹腔镜的局部放大作用，在精细操作时往往无法了解肝门部全局的结构。合并右肝动脉损伤(RHAI)的的比率及其特点飞行训练中的“停止法则”(Stopping rules)低位开口的右侧副肝管及异位右肝管腹腔镜胆管损伤的类型及其特点嵌顿于胆囊颈部的大结石合并右肝动脉损伤(RHAI)的的比率及其特点故建议间断放松胆囊，退后镜头，以了解Calot三角的全貌，并判断自己的操作位置是否有偏差LC胆管损伤的发生率及重要性腹腔镜时代胆管损伤的预防与治疗腹腔镜时代胆管损伤的预防与治疗n LC胆管损伤的发生率及重要性胆管损伤的发生率及重要性 n LC胆管损伤的危险因素胆管损伤的危险因素 n腹腔镜胆管

3、损伤的类型及其特点腹腔镜胆管损伤的类型及其特点 n合并右肝动脉损伤的的比率及其特点合并右肝动脉损伤的的比率及其特点 n医源性胆管损伤的治疗医源性胆管损伤的治疗 LC胆管损伤的发生率及重要性术前对术中可能遇到的困难充分评估合并右肝动脉损伤的的比率及其特点这一“导航原则”对于复杂的胆囊切除术尤具使用价值全身支持营养 水电解质 凝血功能腹腔镜胆管损伤的类型及其特点LC术后早期(24-48小时内)出现的胆汁性腹膜炎、黄疸病人，应首先考虑到胆管损伤的可能低位开口的右侧副肝管及异位右肝管（优选）腹腔镜时代胆管损伤的防治合并右肝动脉损伤的的比率及其特点术前对术中可能遇到的困难充分评估全身支持营养 水电解质

4、凝血功能实际上的胆管损伤发生率可能远高于此！在切开“安全三角”区的浆膜后，于Calot三角前、后方交替向胆囊窝方向进行分离，期间不要离断任何不能确认的管道结构。腹腔镜胆管损伤的类型及其特点超过这个时限发现的胆管损伤，手术区域及胆管壁的炎症均较重，多数学者主张此时的处理原则为腹腔引流和胆道引流，待全身情况和局部条件好转后再行二期决定性的修复手术随时确认操作的部位(Know where you are at all times)由于腹腔镜的局部放大作用，在精细操作时往往无法了解肝门部全局的结构。随时确认操作的部位(Know where you are at all times)合并右肝动脉损伤的的

5、比率及其特点胆管电灼伤往往为非穿透性，术中较难发现，术后胆漏或胆管狭窄肝外胆管损伤的即时手术修复控制胆管炎及胆源性脓毒症合并右肝动脉损伤(RHAI)的的比率及其特点合并右肝动脉损伤的的比率及其特点在切开“安全三角”区的浆膜后，于Calot三角前、后方交替向胆囊窝方向进行分离，期间不要离断任何不能确认的管道结构。胆管电灼伤往往为非穿透性，术中较难发现，术后胆漏或胆管狭窄合并右肝动脉损伤(RHAI)的的比率及其特点损伤性胆管狭窄的处理LC所造成的局部粘连和炎症反应较轻，利于术后早期行胆管重建手术由于腹腔镜的局部放大作用，在精细操作时往往无法了解肝门部全局的结构。过度牵引胆囊致胆总管成角，误将胆总管

6、当作胆囊管切断Strasberg分型术前对术中可能遇到的困难充分评估合并右肝动脉损伤的的比率及其特点LC胆管损伤的发生率及重要性结石嵌顿 Mirizz syndrom这一“导航原则”对于复杂的胆囊切除术尤具使用价值低位开口的右侧副肝管及异位右肝管肝外胆管损伤的即时手术修复合并右肝动脉损伤合并右肝动脉损伤(RHAI)的的比率及其特点的的比率及其特点 合并右肝动脉损伤合并右肝动脉损伤(RHAI)的的比率及其特点的的比率及其特点 腹腔镜时代胆管损伤的预防与治疗腹腔镜时代胆管损伤的预防与治疗医源性胆管损伤的治疗医源性胆管损伤的治疗医源性胆管损伤的治疗医源性胆管损伤的治疗 医源性胆管损伤的治疗医源性胆管

7、损伤的治疗医源性胆管损伤的治疗医源性胆管损伤的治疗损伤性胆管狭窄的处理损伤性胆管狭窄的处理 一般措施一般措施n通畅引流胆瘘通畅引流胆瘘n全身支持全身支持营养营养 水电解质水电解质 凝血功能凝血功能n控制胆管炎及胆源性脓毒症控制胆管炎及胆源性脓毒症医源性胆管损伤的治疗医源性胆管损伤的治疗损伤性胆管狭窄的处理损伤性胆管狭窄的处理 胆道引流术胆道引流术 途径：多数经皮经肝穿刺途径：多数经皮经肝穿刺 单纯外引流术单纯外引流术 多用于术前的胆道减压和控制胆道感染多用于术前的胆道减压和控制胆道感染 大量胆汁丧失大量胆汁丧失 引流管易造成感染和脱落引流管易造成感染和脱落 强调全胆管树的引流强调全胆管树的引流

8、左肝管引流左肝管引流医源性胆管损伤的治疗医源性胆管损伤的治疗内、外引流内、外引流医源性胆管损伤的治疗医源性胆管损伤的治疗气囊导管扩张术 途径途径 经皮经肝穿刺经皮经肝穿刺 T管窦道管窦道 空肠皮下盲袢空肠皮下盲袢 ERCP 成功率成功率 50%97%再狭窄率再狭窄率 45%可反复扩张可反复扩张全身支持营养 水电解质 凝血功能Stewart统计了261例LC胆管损伤的病例，合并RHAI的比率高达32腹腔镜时代胆管损伤的预防与治疗腹腔镜时代胆管损伤的预防与治疗随时确认操作的部位(Know where you are at all times)损伤性胆管狭窄的处理控制胆管炎及胆源性脓毒症腹腔镜胆管损

9、伤的类型及其特点腹腔镜时代胆管损伤的预防与治疗合并右肝动脉损伤的的比率及其特点目的是了解胆管走行、肝门部胆管汇合变异、胆囊管汇合平面及汇合方式的变异、发现其他影像学检查可能遗漏的胆管结石等单纯外引流术腹腔镜胆管损伤的类型及其特点肝外胆管损伤的即时手术修复目的是了解胆管走行、肝门部胆管汇合变异、胆囊管汇合平面及汇合方式的变异、发现其他影像学检查可能遗漏的胆管结石等切忌在技术能力不够充分的情况下，勉为其难地行LC而造成不良后果切忌在技术能力不够充分的情况下，勉为其难地行LC而造成不良后果腹腔镜胆管损伤的类型及其特点LC胆管损伤的危险因素腹腔镜胆管损伤的类型及其特点术前对术中可能遇到的困难充分评估由

10、于腹腔镜的局部放大作用，在精细操作时往往无法了解肝门部全局的结构。途径：多数经皮经肝穿刺控制胆管炎及胆源性脓毒症Stewart-Way分型目的是了解胆管走行、肝门部胆管汇合变异、胆囊管汇合平面及汇合方式的变异、发现其他影像学检查可能遗漏的胆管结石等腹腔镜胆管损伤的类型及其特点Stewart统计了261例LC胆管损伤的病例，合并RHAI的比率高达32安全的起点(Start from a fixed point)LC胆管损伤的危险因素过度牵引胆囊，胆总管成角损伤性胆管狭窄的处理LC所造成的局部粘连和炎症反应较轻，利于术后早期行胆管重建手术术前对术中可能遇到的困难充分评估肝外胆管损伤的即时手术修复腹

11、腔镜时代胆管损伤的预防与治疗合并右肝动脉损伤的的比率及其特点在切开“安全三角”区的浆膜后，于Calot三角前、后方交替向胆囊窝方向进行分离，期间不要离断任何不能确认的管道结构。适度牵引胆囊，避免力量过大导致肝外胆管成角而被误伤腹腔镜时代胆管损伤的预防与治疗切忌在技术能力不够充分的情况下，勉为其难地行LC而造成不良后果目的是了解胆管走行、肝门部胆管汇合变异、胆囊管汇合平面及汇合方式的变异、发现其他影像学检查可能遗漏的胆管结石等LC胆管损伤的发生率及重要性安全的起点(Start from a fixed point)胆管电灼伤往往为非穿透性，术中较难发现，术后胆漏或胆管狭窄腹腔镜胆管损伤的类型及其

12、特点LC胆管损伤的危险因素由于腹腔镜的局部放大作用，在精细操作时往往无法了解肝门部全局的结构。过度牵引胆囊致胆总管成角，误将胆总管当作胆囊管切断LC胆管损伤的危险因素随时确认操作的部位(Know where you are at all times)控制胆管炎及胆源性脓毒症故建议间断放松胆囊，退后镜头，以了解Calot三角的全貌，并判断自己的操作位置是否有偏差目的是了解胆管走行、肝门部胆管汇合变异、胆囊管汇合平面及汇合方式的变异、发现其他影像学检查可能遗漏的胆管结石等合并右肝动脉损伤的的比率及其特点Stewart统计了261例LC胆管损伤的病例，合并RHAI的比率高达32合并右肝动脉损伤的的比率及其特点损伤性胆管狭窄的处理随时确认操作的部位(Know where you are at all times)全身支持营养 水电解质 凝血功能医源性胆管损伤的治疗医源性胆管损伤的治疗