腹主动脉瘤手术麻醉-课件.ppt

1、简见疾病，在50岁以上病人中，直径大于5cm者占1.5%。腹主动脉瘤直径小于7cm增长较快的病人急性破裂近年发生率为10，而直径大于7cm者发生率高达70。直至1951年才由Dubort首次成功切除腹主动脉瘤，应用同种异体主动脉移植术。1956年董方中以同样方法成功治疗了一例外伤性腹主动脉瘤。术不断发展，手术方法不断改进，麻醉技术不断提高及检测手段日趋完善使许多腹主动脉瘤病人，甚至伴有较严重的心肺功能低下的病人通过手术切除或介入治疗等方法获得了治愈机会。5降至目前的5左右，有报道仅为23。5年生存率72，年龄在70岁以下者达79。大多数的病人因合并动脉粥样硬化有关的并发症死于心梗，高血压或脑血

2、管意外等。腹主动脉瘤化造成的，其它为创伤，感染，动脉壁中层退行性改变，先天性，非感染性主动脉炎及梅毒等。性，管腔狭窄血流形成漩涡及血流增速对管壁冲击力增大促使血管扩张形成动脉瘤。病理n（二）假性动脉瘤无完整动脉瘤壁结构，瘤壁由动脉内膜或纤维组织构成，瘤腔与动脉管腔相通，临床多见于创伤性动脉瘤。后，动脉血流经动脉内膜及中层间穿行，使动脉壁分离膨出，瘤体远端可与血管腔再相通，呈夹层双腔状。动脉瘤内可形成血栓；可继发感染；瘤壁薄处可破裂引起大出血。腹主动脉瘤部有搏动性肿物，无其他症状。上腹部。突发性疼痛要警惕有夹层动脉瘤形成及动脉瘤破裂的可能。或慢性缺血症状。n瘤体增大突入十二指肠或空肠可发生消化道

3、出血。十二指肠可引起肠梗阻。n腹腔动脉和肠系膜上动脉缺血时可引起餐后疼痛。n压迫输尿管可引起肾盂积水，肾绞痛或血尿。波动状等。n最危险的是瘤壁越来越薄由于血压增高或是外伤因素引起瘤体破裂导致大出血危及生命。腹主动脉部扪及膨胀性搏动的肿块，瘤体直径在4cm20cm大小不等。程度的压痛，并可听到收缩期血管杂音和触及震颤感。下肢血压降低，胫后动脉和足背动脉搏动减弱或消失。腹主动脉瘤到钙化的弧形阴影，似蛋壳。超声波，B超彩电子计算机断CT以便了解瘤体与脏器的关系。多普勒血动脉及双下肢动脉有无狭窄及阻塞。磁共振检RA面外可以得到矢状面的图像，对诊断夹层动脉瘤等极有帮助。腹主动定手术方案。外科治疗的直径大

4、于或等于6cm者。2、？动脉瘤在继续增大者。动脉瘤有引起远端血管栓塞者。5、动脉瘤压迫胃肠或有其它症状。6、动脉瘤直径虽小于6cm，但有破裂趋向。（二）腹主动脉瘤切（延剑突至耻骨联合的经腹途径。及动脉瘤远端及双髂总动脉以备置阻断钳。阻断前静注肝素2040次。血、血栓、机化物和胆固醇等，结扎腰动脉及骶？动脉开口。寸合适的人工血管进行移植。瘤体未累及髂总动脉时选择直型血管。Y）型人工血管。分别进行主动脉和人工血管、左右髂总动脉与人工血管端端吻合。行吻合时，可将人工血管的两壁经腹膜后途径与腹主动脉做端侧吻合。原动脉瘤壁连续缝合包绕人工血管。缝合后腹膜使瘤体及其缝线、吻合口与十二指肠及空肠完全隔开，关

5、腹手术结束。腹腹主主动动脉脉瘤瘤切切除除人人过速，以免加重出血、心肌缺血及瘤体破裂。防和纠正腹主动脉阻断、开放造成的血流动力学波动及并发症。麻醉前评声心动及肺功能检查，了解心肺功能。患者做心肌核素显像，必要时行冠造，了解心肌供血情况。引起的心率增快，对稳定血流动力学有一定作用。常或接近正常水平，降压药物服至术晨。术前禁烟，将有利于术后减轻肺部并发症。麻麻醉醉紧张，减少应激反应。吗啡0.1mgKg、哌替啶12mg Kg安定0.15mg Kg、东莨菪碱0.20.3mg 次动脉血气、末梢血氧饱和度、重症可放置肺动脉漂浮导管、经食道二维超声心动图。的应激性高血压及快速心律失常，同时也要避免过度心血管抑

6、制。gKg异丙酚0.51.5 mgKg依托咪酯0.3 mgKg芬太尼25g Kg引起心率增快，宜使用哌库溴胺或维库溴胺。可采用。据病人年龄、全身状况选择，因人而异。避免心肌抑制、心肌缺血，维持心肌氧供氧耗平衡。心肌药物及强心药，增加心肌收缩力，预防心功能衰竭。全身麻醉联合方法比单纯全身麻醉更加安全。药物：1-2%利多卡因1.6%利多卡因+0.2%丁卡因2%利多卡因+0.25%布比卡因动脉，改善心肌？降低氧耗，从而避免术中心肌缺血。断以下部位，？血管，降低CVP和左室舒张末压。从而减少心脏前负荷的增加程度，维持循环相对稳定。用药，降低全麻药对身体生理功能的影响，可使病人早清醒、早拔管，利于术后恢

7、复，减少并发症。连硬情况较好及体型较瘦的病人。较长，常需辅助小量安定类和阿片等药物。减轻术中不适及消除紧张焦虑。安定2-5 mg次氟哌啶2-5 mg次芬太尼0.05-0.1mg次通畅，避免缺氧，术后留置硬膜外导管用于术后镇痛，利于康复。麻醉管发生心功能及血流动力学急剧变化及其它一些并发症。故麻醉管理重点也是这一环节的处理。化1、心血管功能变化动脉阻断动脉循环？减少体循环阻力增加左室后负荷增加心排血量及EF减少左室收缩末期容积增加25mg 次硝甘0.5-5.0g Kg min硝普纳0.5-8g Kg ming或比基础血压低2030，有利于心血管稳定。g Kg minn急性左心衰：氨力农负荷量0.

8、75-1.5mg Kg 维持0.5-1.5g Kg min多巴胺2-8g Kg min氯化钙0.25-1.0 g 次5g Kg min维拉帕米2.5mg 次，总量可达10mg降低左室舒张末压和室壁张力，增加心内膜灌注。器组织缺血，酸性代谢产物聚积引起酸碱平衡紊乱碳酸氢钠纠酸瘤阻断后也会引起肾血流减少肾小球滤过率减低尿量减少n减轻肾损伤方法：根据CVP补充血容量，适当应用利尿剂，速尿5-20mg 次，小剂量多巴胺0.5-2g Kg min扩张肾动脉。随阻断平面升高而加重，临床表现为坏死平面以下肢体迟缓性瘫痪。此类手术发生率为0.25%。据报道，静注或硬膜外给硫酸镁能减轻损害。腹主动脉开放后化基本

9、和阻断相反。织的血管处于麻醉舒张状，更加重其下降程度。降，心排血量和动脉压大幅度降低，严重时可发生难治性休克而死亡。纠正控制性降压，快速适当输血补液，提高血容量，升高动脉压及中心静脉压。使心功能处于最佳状态。放，使其自身有适应代偿过程。如部分开放后心血管反应仍很强烈，血压剧降，可重新阻断动脉。供应，尤其是心肌供血，防治恶性心律失常。使用适当多巴胺1-2mg次或2-8g Kg min，加强心肌收缩力，维持心血管功能正常。腹主动脉瘤急性破裂在腹腔内，出血速度快，死亡率极高，基本是100%。腹膜后血肿，压迫出血口，暂时闭塞或减少出血，为抢救提供时间。麻醉处分夺秒，立即送入手术室。张。抢救与麻醉手术同

10、时进行。提高血压，收缩压在80-100mmHg，不应过高，以免增加出血。再进行麻醉诱导插管，尽量减少诱导后腹部肌肉松弛引起出血增多。量的非去极化肌松药。血液处理后回输。闭，经快速输血补液，纠酸等综合抢救治疗，血流动力稳定后，按择期手术麻醉原则处理。腹腹主主动动脉脉治疗。继续监测心电图、血压、脉搏和末梢血氧饱和度外，还要注意伤口渗血情况。动脉血气，正常后可拔除气管导管，鼻导管吸氧。清醒后，自主呼吸恢复，逐步脱离呼吸机，血气正常可拔除气管导管，鼻导管吸氧。衰竭。疗，预防心肌缺血、心梗发生，以及血压剧升造成血管吻合口出血带来的并发症。背动脉搏动情况，观察有无继发性血栓形成。痛对病人造成的血压升高、心率增快等增加心肌耗氧因素，有利于稳定心血管功能。生理功能恢复，减少肺部并发症。