腹股沟疝腹腔镜解剖要点及手术步骤课件.ppt

1、腹腔镜腹股沟疝修补术腹腔镜下腹股沟疝修补术建立操作孔建立操作孔腹腔镜下腹股沟疝修补术疝环剪开腹膜剪开腹膜缝合腹膜缝合腹膜放置补片放置补片完成修补完成修补5条韧带条韧带脐中韧带脐内侧韧带脐外侧韧带脐中韧带:位于中线，是脐尿管脐尿管闭塞后的残留痕迹;脐内侧韧带:是覆盖在闭塞的脐动脉脐动脉表面的腹膜皱褶，位于脐中韧带的两侧，膀胧位于两条脐内侧韧带之间;脐外侧韧带:是覆盖在腹壁下动脉腹壁下动脉表面的腹膜皱褶，位于脐内侧韧带的外侧。通常在疝缺损上缘3cm弧形切开腹膜，内侧不能超过脐内侧韧带，以免损伤膀胧，切开中间的腹膜时应避免损伤腹壁下动脉。应用解剖 腹膜前间隙：壁层腹膜和腹横筋膜浅层之间的间隙。Ret

2、zius间隙：即耻骨膀胱间隙，位于正中线，前方是腹直肌、腹横筋膜、耻骨，后方是膀胱。上达脐平面，下达盆底肌，外至腹壁下动脉，基本为无血管区。Bogros间隙：位于腹壁下动脉外侧。耻骨梳韧带腹直肌腹壁下动静脉内环髂耻束疼痛三角危险三角返折的腹膜绿色区域示耻骨肌孔30打开腹膜 在疝缺损上缘自脐内侧韧带至髂前上棘切开腹膜，游离上、下缘的腹膜瓣，进入腹膜前间隙、。切开腹膜时有两点需注意：内侧不能超过脐内侧韧带，以免损伤膀胱；切开中间的腹膜时应避免损伤腹壁下动静脉套管植入（TEP）第一套管的置入部位与方法：开放式方法：于脐孔下约0.51.0cm处行 1.0cm 左右的小切口，直至白线。将皮肤和皮下组织用

3、皮肤拉钩向两侧牵拉，显露腹直肌前鞘。切开白线，暴露两侧腹直肌，用皮肤拉钩将腹直肌向两侧牵开，进入到腹直肌背侧与腹直肌后鞘之间的间隙，伸入剪刀或弯钳，扩大此间隙，将 10-12mm 第一套管置入腹膜前间隙（图）。2.腹膜前间隙的建立镜推法由于操作简单，是目前最常用的方法。镜头是沿着腹直肌后鞘向前推进的，所进入的层次是在腹横筋膜深层的前方，需要在此间隙继续分离剪开腹横筋膜深层，才能到达真正的腹膜前间隙操作空间。斜疝疝囊的处理疝囊后方有输精管和精索血管，疝囊周围有一些蔓状静脉丛、腹横筋膜衍生的精索内筋膜、以及来源于腹内斜肌和精索外筋膜的提睾肌纤维等各种成份，在分离回纳时要注意保护这些结构疝囊外如有脂

4、肪瘤应切除斜疝疝囊的处理精索成分的腹壁化尽可能将疝囊完整剥离，但对于某些较大、病程较长的斜疝疝囊，可横断疝囊，远端旷置横断疝囊口必须关闭直疝疝囊处理 直疝患者直疝三角处的腹横筋膜明显增厚，称为“假性疝囊”，不要误认为是疝囊而强行剥离。较大的直疝在将疝囊从直疝三角内剥离后会留有一个空腔，可将 “假性疝囊”拉出后与耻 骨结节骨膜或耻骨梳韧带 钉合固定，既可将松弛的 腹横筋膜拉紧，又可以降 低术后血清肿的发生率。腹膜前间隙的分离 腹膜前间隙的分离范围大致为：内侧至耻骨联合，外侧至腰大肌和髂前上棘上方至联合肌腱上至少3cm，内下方至 耻骨梳韧带和闭孔水平，外下方至精索成分腹壁 化补片的覆盖范围 内界为

5、腹直肌，外界为髂腰肌，上界为联合肌腱，下界为耻骨支和耻骨梳韧带，这个被肌肉和耻骨围成的区域称为肌耻骨孔。肌耻骨孔内没有肌层结构，只有一层腹横筋膜抵挡腹腔内全部的压力。补片修复的 原则就是要代替腹横筋膜 来覆盖住整个肌耻骨孔并 与周围的肌性和骨性组织 有一定的重叠。补片的固定 补片是否需要固定有不同的看法，目前较为普遍的观点是除了较大的直疝以外（大于3cm）都可以不固定补片，条件是选用足够大的补片（1015cm）。补片的固定可采用缝合、疝固定器、纤维蛋白胶等各种方法。如果采用前两种方法，必须注意只有四个结构是可以用来固定补片的：联合肌腱、腹直肌、陷窝韧带、耻骨梳韧带。严禁在危险三角、死亡冠、神经

6、区域内钉合补片。补片的覆盖范围 具体来说，上方要覆盖联合肌腱至少3cm，外侧要至髂前上棘，内侧必须覆盖腹直肌和耻骨结节并超过中线，下方的内侧要插入耻骨膀胱间隙而不能直接覆盖在膀胱上，下方的外侧必须做到精索成份的 “腹壁化”。通常需要使用10cm 15cm 补片手术要点腹膜时要注意不要损伤膀胱和腹壁下动静脉。补片的内侧应覆盖整个耻骨结节，最好越过对侧，以免直疝的复发或再发。斜疝的疝囊应与精索血管、输精管充分游离至“精索成分腹壁化”，以免斜疝的复发或再发。在剥离斜疝疝囊时，尽量不要夹持精索血管和输精管，以免损伤。疝囊较大或粘连时，不要强行分离，可横断疝囊，远端旷置。近端的裂口需要关闭。“死亡冠”、“危险三角”和“疼痛三角”区域不能用疝钉固定，以免引起出血或慢性神经痛。双侧疝时应充分解剖耻骨膀胱间隙，使两侧的腹膜前间隙相通，补片的内侧在耻骨联合处交叉重叠。补片尽可能展平。蜷曲的补片更容易孪缩，引起术后复发。腹膜应充分的关闭，避免补片与腹腔内容物接触，否则可能引起术后肠梗阻，甚至肠瘘。