胸科手术麻醉培训课件.ppt
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1、胸科手术心脏手术胸内大血管手术气管重建术食道手术纵隔手术肺手术2022-10-24 剖胸所引起的病理生理改变 侧卧位对呼吸生理的改变 麻醉对侧卧位肺生理的影响2022-10-24 肺萎陷、缺氧性肺血管收缩HPV V/Q比例降低(通气/血流比值,每分钟肺泡通气量与每分钟肺血流量的比值。正常成人安静状态为0.84)胸腔内负压的消失 反常呼吸 纵隔摆动 气体交换面积急剧减少2022-10-24开胸后肺萎陷2022-10-24开胸后肺萎陷2022-10-24 原因:开胸侧胸膜腔负压消失、肺弹性回缩,肺泡萎陷。影响:肺泡通气及弥散面积锐减(约正常面积的50%),肺循环阻力增加。无气管内插管和人工呼吸可致
2、开胸侧通气/灌注(V/Q)比例失调,继而造成低氧血症、呼吸性酸中毒,进而影响循环功能。2022-10-24反常呼吸及摆动气 吸气时由于对侧肺内压低于大气压,有部分气体从开胸侧肺被“吸”入健侧肺,呼气时则相反,有部分气体从健侧肺“呼”入开胸侧肺,此种情况称为反常呼吸。来往于两侧肺之间的气体称为“摆动气摆动气”摆动气的特点:为无效腔气体(不参加交换),大小与胸壁开口的大小成正比,气流量的多少取决于呼吸道内阻力及自主呼吸强度,气体量增加时可导致严重的缺氧和二氧化碳蓄积2022-10-242022-10-242022-10-24 纵隔摆动造成呼吸困难与低氧,心腔大血管的扭曲致静脉回流受阻,回心血量减少
3、,心排血量降低。在气管内插管人工控制呼吸下可以消除。2022-10-24肺泡通气与血流灌注(V/Q)比例异常 开胸侧肺泡萎陷,通气不足,而肺血流因麻醉状态下低氧性肺血管(HPV)收缩机制减弱或受抑制而未能相应减少,使V/Q小于0.8,肺静脉分流增多。导致SpO2下降及CO2蓄积,其严重程度取决于健侧肺功能状态及麻醉期恰当的处理。2022-10-24心排血量降低心排血量降低原因:胸膜腔负压消失致腔静脉回流减少,右室前负荷降低。肺萎陷肺血管阻力增加,减少左心房的肺静脉血量 心脏随纵隔摆动,上下腔静脉随纵膈摆动来回扭曲。呼吸管理不善致缺氧和二氧化碳蓄积影响肺血流量。手术操作直接压迫心脏及大血管。开胸
4、对循环的影响主要表现2022-10-24原因:心排血量减少,血压下降影响心肌血供。呼吸紊乱致低氧和二氧化碳蓄积。手术操作对心脏或大血管的直接刺激,压迫、牵拉。室上性心动过速常见,严重者有室性心律失常,甚至心跳骤停。开胸对循环的影响主要表现2022-10-24开胸术中最常见的体位注意:注意:臂丛神经臂丛神经 眼睛眼睛 男性会阴部男性会阴部2022-10-24侧卧位对呼吸生理的影响 正常人清醒状态时:卧侧肺通气量卧侧肺通气量对侧肺对侧肺 (膈肌上抬,(膈肌上抬,FRC减低)减低)卧侧肺血流量卧侧肺血流量对侧肺对侧肺 (重力作用)(重力作用)通气通气/血流比值血流比值(VA/Q)基本不变基本不变20
5、22-10-24麻醉状态下健侧肺的VA/Q比值变化 膈肌收缩功能下降或消失 纵隔压迫(非卧侧肺通气量(非卧侧肺通气量卧侧肺卧侧肺)卧侧肺血流增加卧侧肺血流增加 VA/Q2022-10-24 开胸和侧卧位对呼吸循环的影响开胸和侧卧位对呼吸循环的影响 呼吸:肺萎陷、纵隔移动及摆动和反常呼吸呼吸:肺萎陷、纵隔移动及摆动和反常呼吸 循环:心排出量降低、心律失常循环:心排出量降低、心律失常2022-10-24第二节 麻醉前评估与准备 肺部疾病大体可以分为两类:阻塞性疾病:以呼吸气流速率异常为特点,如慢性阻塞性疾病,哮喘限制性肺疾病:以肺顺性下降为特征,肺容量减少,如各种原因应引起的肺水肿,肺间质疾病以及
6、外源性原因所致者 两者均可低氧血症、高二氧化碳血症,可合并感染。术前肺功能异常术后并发症发生率增加23倍2022-10-24胸科手术病人术后并发症原因 肺泡有效通气面积减少(切除肺组织)肺组织出血、水肿-影响V/Q比值 疼痛2022-10-24一 麻醉前的评估(一)一般情况评估吸烟年龄超过60手术种类手术广泛而手术时间在3小时以上危险因素肥胖2022-10-24 碳氧血红蛋白(碳氧血红蛋白(CO-HbCO-Hb)增加)增加 气道易激性增加气道易激性增加 气道分泌物增加气道分泌物增加 肺部并发症高肺部并发症高3-43-4倍倍2022-10-24 FEVFEV1 1下降下降 PaOPaO2 2下降
7、下降 FRCFRC及闭合气量增大及闭合气量增大 保护性咳嗽反射下降保护性咳嗽反射下降 肺部并发症增加肺部并发症增加2022-10-24(二)临床病史及特征有无呼吸困难有无哮喘,其发作及治疗情况有无咳嗽有无胸痛有无咯痰有无吞咽困难2022-10-242022-10-24(三)肺功能测定及动脉血气分析2022-10-24呼吸系疾病肺功能测定指标2022-10-24简易 时间肺活量(Timed Vital Capacity)在最深吸气后作最大呼气,如呼气时间5秒,可能存在气道阻塞性肺疾患;屏气试验,在平和呼吸后如屏气时间15-20秒,或深呼吸数分钟后再深吸气时,屏气时间30秒,可提示心肺储备功能不足
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