气道管理和困难气道课件.ppt
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- 管理 困难 课件
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1、 气道管理和困难气道 临床病例一n患者男,47岁,172cm,87kgn术前诊断胆囊结石、慢性胆囊炎,拟行LC术n高血压病史10年,自诉睡觉打鼾n查体:体型肥胖,下颌较小,气道Mallampati III级n麻醉选择快诱导经口明视气管插管,注入肌松药后,面罩加压通气,胸廓起伏不佳,紧急用直喉镜行经口气管插管,仅可暴露会厌尖,插管未成功临床病例一n再次面罩加压给氧,但通气效果较差,SpO2有降低趋势,此时接到求助的上级医师赶到,插入喉罩后通气得到改善n待自主呼吸恢复、意识清楚后,在表面麻醉慢诱导下经口用硬纤维喉镜完成气管插管问题n麻醉诱导方法的选择和实施有何不妥?n急症气道出现的原因分析?n出现
2、急症的应对措施是否妥当?有无其他替代的方法?临床病例一n1.麻醉诱导方法的选择和实施有何不妥?n术前评估已发现患者存在数项困难气道的因素,如肥胖、小下颌、气道Mallampati分级为三级、睡觉打鼾等,麻醉选择以慢诱导更为安全n即使实施快诱导气管插管,在全量药物和肌松药给予之前,应进行通气实验临床病例一n2.急症气道出现的原因分析?n快诱导使用肌松药后,上呼吸道肌肉(如颏舌肌等)失去张力,使得舌体及会厌后坠至咽喉壁,造成上呼吸道的完全堵塞,而且向前提下颌也未能解除气道的梗阻,这也是此类急症气道出现的主因临床病例一n3.出现急症的应对措施是否妥当?有无其他替代的方法?n此例急症气道及时求助,使用
3、喉罩实现通气,这些处理保证了患者未出现不良预后,其他可选择的处理手段包括:使用口咽通气道(可列为首选),使用试管-气管联合导管,但应注意操作手法及技巧,以免造成其他损伤,上述声门上通气技术不能及时解决问题时,应及时采用经皮紧急通气技术,包括经环甲膜穿刺行高频喷射通气、环甲膜切开术和气管切开术临床病例二n患者女性,25岁,163cm,50kgn因下颌骨脓肿急诊入院n查体面部肿胀明显,张口受限(1-1.5横指),咽部粘膜红肿,口腔可见脓液问题n气管插管途径和方法的选择及注意事项是什么?n出现呼吸道梗阻的应对措施是什么?临床病例二n气管插管途径和方法的选择及注意事项是什么?n应选择表面麻醉下经鼻气管
4、插管,即使使用镇静药物,也应严格掌握剂量,避免出现过度镇静和和呼吸抑制,可使用纤维支气管镜引导,也可行经鼻盲探插管,但使用盲探插管,应注意手法,避免出血、分泌物增加造成呼吸道梗阻n术前应使用抗胆碱药物减少气道分泌物。由于口腔内有脓液,插管成功前应避免正压通气临床病例二n出现呼吸道梗阻的应对措施是什么?n气管插管实施过程中,存在喉痉挛的危险,故在实施气管插管前,应备好环甲膜穿刺通气、环甲膜切开或气管切开的器具、物品及人员n最好先做好颈前部皮肤消毒,出现情况时,可即刻实施相应的应急措施临床病例三n患者女,72岁,155cm,67kgn术前诊断:甲状腺巨大肿物压迫气道伴呼吸困难,拟在全身麻醉下行甲状
5、腺肿物切除术n患者48年前发现右颈部肿部核桃大小肿物,未治疗,肿物逐渐增大并伴有心悸、胸闷。n近两月,患者胸闷、气促伴呼吸困难,不能平卧,吸氧端坐呼吸,饮食睡眠差,肿物质韧,可移动临床病例三n颈部MRI示:甲状腺左叶弥漫性增大,形态不规则,病罩最大直径16*8cm,气管受压左移,自第二气管环至距离隆突2cm处气管全部受压,最狭窄处直径约5mm问题n麻醉诱导和气管插管的途径和方法如何选择?n人工气道建立过程中的注意事项是什么?n出现急症气道的应对措施是什么?临床病例三n1.麻醉诱导和气管插管的途径和方法如何选择?n应采用清醒表麻下纤维支气管镜引导(经口或经鼻)气管插管,口咽和气管内表麻可在口咽部
6、神经阻滞及纤维支气管镜的吸引孔道喷射局麻药来完成临床病例三n2.人工气道建立过程中的注意事项是什么?n术前仔细向患者解释操作步骤,以期在操作中获得患者的配合n可使用受体阻滞剂等调控操作中的心血管反应n尽管气管最狭窄处的直径为5mm,但由于肿物的质地有一定弹性,故可选择粗于5mm的气管导管,如内径6.5或6.0的气管导管n选用加强型气管导管,避免肿物压迫造成人工气道狭窄梗阻;导管尖端应越过气管狭窄处临床病例三n3.出现急症气道的应对措施是什么?n建立人工气道过程中,存在出现急症气道的风险,特别是气管狭窄处由于各种原因(分泌物、出血、损伤等)导致气道梗阻时,常规的急症气道处理手段,包括环甲膜穿刺、
7、环甲膜切开及气管切开等,均不能解决问题n对于此类特殊情况,是否可紧急使用体外膜肺以解决机体氧合?甚至在此类患者可否先建立连接体外膜肺,在其保证氧合的条件下,再开始实施气管插管操作?这些均是值得临床探讨研究的内容困难气道的定义n具有五年以上临床麻醉经验的麻醉医师在面罩通气或气管插管时遇到了困难的一种临床情况 n分为困难通气和插管困难n有经验的麻醉医生在无他人帮助的情况下,不能维持患者正常的氧合和(或)合适的通气,使用面罩纯氧气正压通气的患者SpO2无法维持在90以上面罩通气困难n看不到胸廓起伏n听不到呼吸音n发绀,SpO2降低nETCO2检测无波形n潮气量变监测不到呼出气流n胃胀气或胃扩张n与缺
8、氧和高二氧化碳相关的血流动力学改变(如高血压、心动过速、心律失常等)面罩通气困难的体征困难气管内插管分为:n困难喉镜显露:用常规喉镜经过多次努力扔不能看到声带的任何部分n困难气管插管:无论存在或不存在气管病理改变,气管插管需要多次的努力n插管失败:在多次的插管努力后,未能插入气管内导管困难气道n根据有无困难面罩通气将困难气道又分为非急症气道和急症气道n非急症气道:仅有困难气管插管而无困难面罩通气的情况。病人能够维持满意的通气和氧合,能够允许有充分时间考虑其他建立气道的方法n急症气道:只要存在困难面罩通气,无论是否合并困难气管插管,均属紧急气道。病人极易陷入缺氧状态,必须紧急建立气道。其中少数病
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