早产儿预后与出院后管理(广西)分解课件.ppt

1、新生儿医学进展新生儿医学进展 1970-1990:NICU 的建立和发展的建立和发展 Doing better and better with smaller and smaller BW:1500g 1000g 800g 500g 1990s:NICU 技术进步技术进步(HFV,肺表面活肺表面活性物质性物质,NO,产前激素产前激素)Doing better and better with the infants with who we need to be doing better澳大利亚澳大利亚/新西兰资料新西兰资料Battin MR,et al.J Pediatr Child Healt

2、h国内早产儿资料（国内早产儿资料（CMB）979563047391901000200030004000500026w26-28w29-31w32-33wNumber Gestational Age4502506506302000400060001000g1000-1499g1500gNumberBirth Weight0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%25 252627282930313233Survival RateGestational Age(weeks)Survival RateInfants who received active careAll in

3、fantsCanadian Neonatal Network 总病例数总病例数:8019预预 后后 GA22-25周早产儿成活率周早产儿成活率65%死亡率逐年降低死亡率逐年降低 成活后发生认知功能障碍较脑瘫明显成活后发生认知功能障碍较脑瘫明显发达国家对超未成熟儿救治发达国家对超未成熟儿救治 GA22周周及及25周周：这两个孕周已确定，：这两个孕周已确定，22周周不主张救治，不主张救治，25周均救治周均救治 GA23周、周、24周为周为“grey zone of viability”,给以给以“individualized care”早产儿面临的问题早产儿面临的问题 保暖问题保暖问题 呼吸系统呼

4、吸系统 喂养及营养问题喂养及营养问题 循环系统：循环系统：PDA 代谢问题：血糖、代谢问题：血糖、水、电解质水、电解质 高胆红素血症高胆红素血症转归转归 出院后面临的问题出院后面临的问题随访目的随访目的 了解发病率和死亡率了解发病率和死亡率 了解发育偏离，决定进一步针对和干预了解发育偏离，决定进一步针对和干预 对新技术在对新技术在NICU应用进行远期疗效评估应用进行远期疗效评估(产前激产前激素，素，BPD预防预防,PS应用，应用，ECMO,INO 治疗治疗).随机对照试验疗效评估随机对照试验疗效评估 明确成活儿健康状况和生活质量明确成活儿健康状况和生活质量 成年人疾病的胎儿起源胎儿成年人疾病的

5、胎儿起源胎儿?可预防吗可预防吗?早期干预早期干预 随随 访访 制定随访制度制定随访制度 随访人员随访人员 确定入选标准确定入选标准 随访内容随访内容 评估方法评估方法 随访时间随访时间人人 员员 多学科医护人员组成的随访队伍多学科医护人员组成的随访队伍 康复科、心理科、理疗科、神经科、康复科、心理科、理疗科、神经科、新生儿科、儿童保健科、护士新生儿科、儿童保健科、护士出院计划出院计划随访时间随访时间 开始随访的时间：出院后开始随访的时间：出院后710天天,评估评估新生儿疾病恢复情况新生儿疾病恢复情况 纠正年龄纠正年龄4个月左右个月左右:有无追赶生长和需有无追赶生长和需要早期干预的神经学异常要早

6、期干预的神经学异常 纠正年龄纠正年龄812个月，证实是否存在个月，证实是否存在CP或或其他神经学异常的可能性其他神经学异常的可能性 1824个月，可作出儿童最终生长发育个月，可作出儿童最终生长发育和智力发育的预测和智力发育的预测 预后与随访内容预后与随访内容营养及生长问题营养及生长问题出院后喂养问题出院后喂养问题 生长缓慢生长缓慢:按校正年龄按校正年龄 喂养困难喂养困难:口腔厌恶口腔厌恶,对新事物恐惧对新事物恐惧 父母应激父母应激/焦虑焦虑喂养行为喂养行为/环境环境营养摄入不足营养摄入不足:BPD,SGA 其它问题其它问题:GER,便秘便秘,管饲喂养管饲喂养 过敏因素过敏因素早产儿出院后配方奶

7、早产儿出院后配方奶 较高能量较高能量 较高维生素、蛋白质和微量元素较高维生素、蛋白质和微量元素 较高钙磷较高钙磷 出院后可继续用特殊配方奶或母乳出院后可继续用特殊配方奶或母乳+强化剂强化剂 出院时有早产儿代谢性骨病出院时有早产儿代谢性骨病 较早出院较早出院:CGA37 周周 或体重或体重 2000g 住院期间有明显宫外生长发育迟缓住院期间有明显宫外生长发育迟缓 个体户评估及干预个体户评估及干预 合理使用特殊配方合理使用特殊配方 体格发育体格发育头围：最主要的指标头围：最主要的指标 脑的脑的“追赶生长追赶生长”发生于纠正胎龄发生于纠正胎龄6-12月月 10%的的AGA VLBW和和25%的的SG

8、A VLBW生后生后2-3岁头围低于正常岁头围低于正常 脑生长迟缓及缺乏脑生长迟缓及缺乏“追赶生长追赶生长”可影响可影响认知功能认知功能 婴儿期的头围是脑容量的准确的预测指标婴儿期的头围是脑容量的准确的预测指标 新生儿期头围增长缓慢和缺乏后期的追赶新生儿期头围增长缓慢和缺乏后期的追赶生长均可能表示存在脑损伤或预示神经发生长均可能表示存在脑损伤或预示神经发育预后不良育预后不良 有关认知远期预后的研究有关认知远期预后的研究 227项：项：1980-2001 随访：儿童期或青春期随访：儿童期或青春期 包括认知的研究：包括认知的研究：15项项 包括行为的研究：包括行为的研究：16项项 结果结果：1、早

9、产儿认知评分较足月儿低、早产儿认知评分较足月儿低10，与，与 早产儿发育不成熟有关早产儿发育不成熟有关 2、早产儿较足月儿有更多行为问题、早产儿较足月儿有更多行为问题 Bhutta,et al.JAMA 2002;288:728-737随随 访访 内内 容容神经发育神经发育暂时性神经发育异常暂时性神经发育异常 发生于发生于40%-80%的高危新生儿的高危新生儿 表现为肌张力异常表现为肌张力异常生后生后3-4月出现强直状态预后不良月出现强直状态预后不良神经发育神经发育 新生儿行为神经测定（新生儿行为神经测定（Neonatal Behavioral Neurological Assessment，

10、NBNA）综合综合美国美国BrazeltonBrazelton新生儿行为估价评新生儿行为估价评分和法国分和法国AmielTisonAmielTison神经运动测定方法神经运动测定方法 用于足月儿用于足月儿 神经发育神经发育 Amiel-Tison 神经学评估（神经学评估（Amiel-Tison neurologic assessment）神经评估神经评估 Ameil-Tison Amiel-Tison神经发育评估：神经发育评估：0-12月月 1.肌力、肌张力、姿势肌力、肌张力、姿势 2.功能区功能区,颅神经、小脑功能、反射颅神经、小脑功能、反射 a)轴线位轴线位 头、颈头、颈 b)轴线位轴线位

11、 躯干躯干 c)上肢功能上肢功能 d)下肢姿势下肢姿势 e)手眼协调手眼协调 f)感觉神经功能感觉神经功能-视听觉视听觉,语言语言神经发育神经发育 全身运动（全身运动（General Movements，GMs）质）质量评估量评估 GMsGMs是最常出现和最复杂的一种自发性运动模是最常出现和最复杂的一种自发性运动模式，最早出现于妊娠式，最早出现于妊娠9 9周的胎儿直至出生后周的胎儿直至出生后5 5到到6 6个月个月 神经发育神经发育 婴幼儿智能发育测试：婴幼儿智能发育测试：Bayley I/II 我国常用我国常用CDCCCDCC：0 03 3岁婴幼儿发育量表岁婴幼儿发育量表 粗大运动功能分类评

12、估粗大运动功能分类评估 Gross Motor Function Classification Scale,GMFCS眼科问题眼科问题听觉障碍听觉障碍耳聋发生率耳聋发生率 正常儿正常儿 1/1000 NICU患儿患儿 10/1000 Kuban KC,J Pediatr 2009 Saigal S，et al.JAMA 2006心肺功能心肺功能 VLBW/ELBW早产儿学龄期及成年期肺早产儿学龄期及成年期肺功能异常功能异常 肺动脉高压、心血管疾病发病风险增加肺动脉高压、心血管疾病发病风险增加 BPD早产儿远期肺功能异常早产儿远期肺功能异常Hove M,Pediatrics 2015Bhanda

13、ri A,et al.Semi Perinat 2013早产儿远期肺功能早产儿远期肺功能 早产儿远期慢性呼吸系统疾病发病率高早产儿远期慢性呼吸系统疾病发病率高 尤其在发生尤其在发生BPD的早产儿的早产儿 但未发生但未发生BPD的早产儿仍然在后期发生慢的早产儿仍然在后期发生慢性呼吸系统疾病性呼吸系统疾病 需要远期随访干预需要远期随访干预Greenough A，Hot Topics in Neonatology 2014再次住院再次住院再次住院再次住院 人人 员员 培培 训训 婴幼儿神经发育评估方法婴幼儿神经发育评估方法 高危新生儿常见慢性病（高危新生儿常见慢性病（CLD、GER等）等）处理处理

14、婴儿营养知识婴儿营养知识 不同新生儿疾病引起的神经系统后遗症不同新生儿疾病引起的神经系统后遗症 区分早产儿暂时性神经发育异常与区分早产儿暂时性神经发育异常与CP早早期表现期表现 早期干预方法与可行性早期干预方法与可行性 与家长沟通技巧与家长沟通技巧国内资料国内资料 单中心资料单中心资料 90例例ELBW早产儿早产儿 存活率存活率57%，病死率，病死率9%，放弃率，放弃率34%并发症：并发症：RDS88%，BPD85%，PDA69%，ROP68%，重度，重度IVH31%崔银珠等，中国当代儿科杂志崔银珠等，中国当代儿科杂志 2014现代现代NICU治疗与预后治疗与预后 不同时期不同时期ELBW早产儿预后早产儿预后(美国美国)1 1982-1989:普遍使用辅助通气普遍使用辅助通气2 1990-1999:肺表面活性物质肺表面活性物质,产前产前/产后使产后使用激素用激素3 2000-2002:常规产前使用激素常规产前使用激素,产后激素产后激素使用减少使用减少,重视预防感染重视预防感染NICU目标目标 Doing better and better with the infants with who we need to be doing better谢谢 谢谢