提高透析患者生存质量课件.ppt

1、江苏省中医院 孙伟0100000200000300000400000500000冰岛冰岛波黑波黑乌拉圭乌拉圭新西兰新西兰芬兰芬兰挪威挪威克罗地亚克罗地亚丹麦丹麦塞尔维亚塞尔维亚新加坡新加坡香港香港奥地利奥地利以色列以色列瑞典瑞典捷克捷克希腊希腊罗马尼亚罗马尼亚荷兰荷兰菲律宾菲律宾葡萄牙葡萄牙澳大利亚澳大利亚智力智力哥伦比亚哥伦比亚马来西亚马来西亚俄罗斯俄罗斯孟加拉国孟加拉国阿根廷阿根廷加拿大加拿大泰国泰国西班牙西班牙台湾台湾韩国韩国土耳其土耳其法国法国巴西巴西日本日本中国中国美国美国总患者数量血液透析患者数量巨大截止截止20132013年年1212月月3131日：日：我国登记在透存活血液净化患

2、者我国登记在透存活血液净化患者330,214330,214例（血透例（血透+腹透）腹透）存活在透的血液透析患者数量存活在透的血液透析患者数量存活在透的腹膜透析患者数量存活在透的腹膜透析患者数量依据全国血液净化病例信息登记系统的数据依据全国血液净化病例信息登记系统的数据1703762438632835810510152025302011年2012年2013年2724537942466330133452011年2012年2013年患者数（万人）患者数（万人）66.4%71.2%血液透析患者增长迅速36003600余家余家血液透析室（中心）血液透析室（中心）10001000余家余家腹膜透析室（中心）

3、腹膜透析室（中心）在透血液透析患者在透血液透析患者2828万余万余人人腹膜透析患者腹膜透析患者4.64.6万万人人我国开展血液净化已半个世纪CKDCKD分期分期中国中国日本日本1 1年年0.7650.7650.8730.8733 3年年0.4020.4020.7280.7285 5年年0.1830.1830.5960.5961010年年0.030.030.3600.3601515年年0.0070.0070.20.2HDHD患者透析生存率（患者透析生存率（%）20122012年中国年中国HDHD死亡患者透析年限平均死亡患者透析年限平均2.22.2年年血液透析患者生存时间较短数据截止日期数据截止日

4、期年末患者数年末患者数患者平均年龄（岁）患者平均年龄（岁）原发病为糖尿病原发病为糖尿病透析龄透析龄5年年新导入患者数新导入患者数新导入患者平均年龄（岁）新导入患者平均年龄（岁）新导入患者原发病为糖尿病新导入患者原发病为糖尿病1.1.美国肾脏病数据系统（美国肾脏病数据系统（USRDSUSRDS）20122012年年度报告（年年度报告（http:/www.usrds.org http:/www.usrds.org）2.2.日本透析协会日本透析协会20112011年透析年度报告（年透析年度报告（http:/www.jsdt.or.jphttp:/www.jsdt.or.jp）3.3.中国血液净化病例

5、信息登记系统（中国血液净化病例信息登记系统（CNRDSCNRDS）20112011年数据统计（年数据统计（http:/)http:/)4.4.中国血液净化病例信息登记系统（中国血液净化病例信息登记系统（CNRDSCNRDS）20122012年数据统计（年数据统计（http:/)http:/)美国、日本及中国透析患者基本情况比较年龄55岁70%72%80%64%48%透析龄4年37%45%64%45%29%原发病为糖尿病的比例43%33%32%20%16%新导入原发病为糖尿病49%39%45%29%19%心血管并发症发生率72%60%54%69%体重指数（18-24）34%39%71%72%68

6、%DOPPS在中国的初步研究结果每周透析每周透析3次的患者特征次的患者特征中国中国(n=346)欧洲欧洲-澳大利亚澳大利亚-新西兰新西兰(n=95)日本日本(n=58)北美北美(n=139)年龄年龄(y)58.768.664.867.1女性比例女性比例(%)5247 3356透析龄透析龄(y)3.33.23.12.7BMI(kg/m2)21.624.621.227.0透析治疗时间透析治疗时间(min)252.6224.4206.0201.5透析血液流速透析血液流速(ml/min)231.8306.0195.6395.1血清钙血清钙Alb(mg/dl)8.79.28.99.1血清白蛋白血清白蛋白

7、(g/dl)4.03.73.73.9血清血清PTH(pg/ml)388.4287.4147.8295.9血清磷血清磷(mg/dl)6.345.025.274.85血红蛋白血红蛋白(g/dl)10.211.310.111.3ESRD病因是糖尿病的患者病因是糖尿病的患者（%）15204748透析后透析后BUN(mg/dl)16.218.924.415.2DOPPS在中国的初步研究结果每周透析每周透析=3=3次的患者特征次的患者特征中国中国(n=983)(n=983)欧洲欧洲-澳大利亚澳大利亚-新西兰新西兰(n=3772)(n=3772)日本日本(n=1491)(n=1491)北美北美(n=4559

8、)(n=4559)年龄年龄(y)59.666.064.762.8女性比例女性比例(%)45413844发病年份发病年份(y)5.14.98.74.1BMI(kg/m2)21.926.021.128.5透析治疗时间透析治疗时间(min)239.6246.1238.4218.1透析血液流速透析血液流速(ml/min)235.1316.8202.1410.3血清钙血清钙Alb(mg/dl)9.29.29.29.2血清白蛋白血清白蛋白(g/dl)3.93.73.73.8血清血清PTH(pg/ml)376.8315.0161.7373.7血清磷血清磷(mg/dl)6.024.965.475.33血红蛋白

9、血红蛋白(g/dl)10.611.510.411.5ESRD病因是糖尿病的患者（病因是糖尿病的患者（%）24313251Kt/V1.2,%*72908193透析后透析后BUN(mg/dl)15.717.221.115.0DOPPS在中国的初步研究结果影响透析患者生活质量的因素41235残余肾功能残余肾功能透析相关因素透析相关因素饮食与营养饮食与营养综合管理综合管理透析并发症透析并发症残余肾功能存在的意义残余肾功能（RRF）的存在有利于机体排泄和降解某些中、小分子物质维持机体水盐平衡能产生一定量的促红细胞生成素及活性维生素D，促进造血和维持钙、磷平衡，改善患者贫血与营养状态，预防和延缓血管钙化，

10、避免肾性骨病等并发症的提早出现现有研究资料显示，RRF的存在与透析患者的存活率及生活质量密切相关RRF有利于增加透析的充分性ADEMEX研究显示增加腹膜小分子溶质的清除对延长患者生存时间并无影响，而RRF可能更为重要透析患者RRF丧失的原因高蛋白饮食 透析 模式 炎症 基础肾脏病进展 透析材料生物相容性 ACEI和ARB 不恰当应用 高血压 脂质代谢异常 肾毒性药物 及造影剂 心力衰竭 预防透析患者残余肾功能丧失对策 原发病的治疗原发病的治疗 及时纠正加重肾功能损伤的危险因素及时纠正加重肾功能损伤的危险因素 控制血压、保护残肾功能药物的应用控制血压、保护残肾功能药物的应用 容量负荷的控制容量负

11、荷的控制 保证蛋白质、能量摄入保证蛋白质、能量摄入 避免使用肾毒性药物和造影剂避免使用肾毒性药物和造影剂 选择合适的透析液和透析剂量选择合适的透析液和透析剂量 使用生物相容性更好的透析材料使用生物相容性更好的透析材料影响透析患者生活质量的因素41235残余肾功能残余肾功能透析相关因素透析相关因素饮食与营养饮食与营养综合管理综合管理透析并发症透析并发症血液透析充分性的定义从最初的维持生命最佳透析方案 减少短、长期并发症和死亡率 易于操作和实施 保持病人较高的生活质量血液透析充分性的目标0102030405060708溶质清除充分酸中毒纠正营养良好贫血纠正钙磷代谢症状少，并发症少或无周围神经病变少

12、或无达到干体重、血压控制生活质量社会回归患病率死亡率病人预后病人预后Santoro,Kidnye Int,2000透析充分性血液透析剂量 最低血液透析剂量（最低血液透析剂量（K/DOQI-HD-4 K/DOQI-HD-4 证据）证据）Kt/V1.2；URR65%URR因脱水量不同会有很大的变化 血液透析剂量的设定（血液透析剂量的设定（K/DOQI-HD-5K/DOQI-HD-5观点）观点）为了防止血液透析剂量达不到最低推荐剂量，所以设定的参数值是Kt/V1.3；URR70%透析充分性腹膜透析剂量 CAPDCAPD剂量（剂量（K/DOQI-PD-15 K/DOQI-PD-15 证据）证据）Kt/

13、Vurea2.0；Ccr60L/W/1.73m2低转运或低平均转运Ccr50L/W/1.73m2 NIPDNIPD和和CCPDCCPD剂量（剂量（K/DOQI-PD-16K/DOQI-PD-16观点）观点）NIPD：Kt/Vurea2.2；Ccr66L/W/1.73m2CCPD：Kt/Vurea2.1；Ccr63L/W/1.73m2 选择DOPPS研究中37414例院内透析的患者，所有患者都为一周透析3次，每次透析时间在120至420分钟，平均随访19个月，回归分析不同透析时间患者生存率。研究结果提示，长时间透析患者存活率高于短时间透析患者，且长时间透析患者血红蛋白、血磷、血白蛋白及透析前血压

14、等指标都优于短时透析患者，提示长时间透析更有益于患者的治疗长时间透析治疗可能改善患者存活率.1.1 对流和高通量透析治疗模式强烈推荐应用对流和高通量透析治疗模式强烈推荐应用欧洲指南推荐应用超纯透析用水和透析液 2007,Gambro Lundia ABEuropean Best Practice Guidelines for Hemodialysis Ref:NDT,17(2002),Suppl 7血液透析应用超纯透析液临床优点降低炎症反应降低炎症反应改善营养状态改善营养状态改善患者对改善患者对EPOEPO的反应的反应降低心血管疾病发病率降低心血管疾病发病率减少减少2 2微球蛋白相关骨病微球蛋

15、白相关骨病保护残余肾功能保护残余肾功能 2007,Gambro Lundia AB超纯透析液减少炎症反应Ref:Arizono et al,Blood Purif 2004 2007,Gambro Lundia ABhs-CRP(mg/dl)随访时间随访时间(月月)2M (mg/dl)随访时间随访时间(月月)Pre-5-0m Post1-6m Post7-12mstartstartp=0.02p=0.02*p 0.01*p 0.05*p 10 yrsalb 4.0 g/dl in 82%Schiffl 01(RCT)4812 malb BW PCR muscle mass Rahmati 04

16、X,AB3423+6 malb Arizono 04X,AB 2312 malb Ouseph 07obs,prosp10512 malb creat gen 超纯透析液增加对EPO的敏感性 2007,Gambro Lundia AB超纯透析液可以改善铁的利用，增加对超纯透析液可以改善铁的利用，增加对EPOEPO的敏感性。的敏感性。3434例慢性透析患者随例慢性透析患者随机分为两组，一组用常规透析液，另组用超纯透析液，先观察机分为两组，一组用常规透析液，另组用超纯透析液，先观察6 6个月，然后个月，然后交叉再观察交叉再观察6 6个月。结果超纯透析液组，个月。结果超纯透析液组，CRPCRP明显下

17、降，明显下降，EPOEPO剂量减少，铁蛋剂量减少，铁蛋白明显较少；而常规透析组上述参数没有变化白明显较少；而常规透析组上述参数没有变化作者作者研究研究 n时间时间有意义的结果有意义的结果Kleophas 98obs,retro 39910 yrs EPO required by 39%Sitter 00(RCT)30 12 mEPO Hb=Spittle 01obs,prosp500 12 mEPO Hb=Matsuhashi 02X,AB 273+5 mEPO Hb fe TSAT Rahmati 04X,AB 3423+6 mEPO=Hb Arizono 04X,AB 23 12 mEPO

18、=Hb Hsu 04RCT,X 346+6 mEPO Hb=fe TSAT 超纯透析液降低心血管病的发病率 超纯透析液减少慢性透析患者心血管患病率。超纯透析液减少慢性透析患者心血管患病率。Lederer Lederer SR SR 对对6060例患者进行研究例患者进行研究，3838例例用常规透析液用常规透析液，2222例用超例用超纯透析液纯透析液 研究终点为血管造影证实的脑血管病、心血管病或外周血研究终点为血管造影证实的脑血管病、心血管病或外周血管事件，每管事件，每3 3个月检测一次个月检测一次CRPCRP。超纯透析液组，。超纯透析液组，8787CRPCRP水平正常水平正常 CRPCRP水平升

19、高者有更多的心血管事件，表明超纯透析液可水平升高者有更多的心血管事件，表明超纯透析液可以减少为炎症，降低心血管事件发生率以减少为炎症，降低心血管事件发生率减少2-MG相关骨病由于由于 2 2-MG-MG沉积滑膜，肌腱，关节周围，长骨的干骺端，和椎间盘，（正常状态下，它沉积滑膜，肌腱，关节周围，长骨的干骺端，和椎间盘，（正常状态下，它被肾脏降解），导致关节痛，肩周炎，骨囊肿，病理骨折，腕管综合征（被肾脏降解），导致关节痛，肩周炎，骨囊肿，病理骨折，腕管综合征（4040岁以上患者多岁以上患者多见，透析时间见，透析时间88年）年）Adapted from Bernland et al,Dialysi

20、s fluid and water:their roles in biocompatibilityNephrol Dial Tansplant,1995.保护残余肾功能 2007,Gambro Lundia AB补体活化，产生补体活化，产生C3aC3a、C5aC5a，诱导活化单核细胞，释放细胞，诱导活化单核细胞，释放细胞因子因子IL-1IL-1、IL-6IL-6、TNFTNF和和TGFTGF，刺激系膜细胞增值，基质，刺激系膜细胞增值，基质合成增多合成增多同时促进系膜细胞释放活性氧，弹性蛋白酶，在脂多糖的同时促进系膜细胞释放活性氧，弹性蛋白酶，在脂多糖的介导下，引起损伤肾脏介导下，引起损伤肾脏补

21、体活化，形成膜攻击物（补体活化，形成膜攻击物（C5b-9C5b-9），损伤肾脏），损伤肾脏透析液不纯，激发炎症反应，损伤肾脏透析液不纯，激发炎症反应，损伤肾脏影响透析患者生活质量的因素41235残余肾功能残余肾功能透析相关因素透析相关因素饮食与营养饮食与营养综合管理综合管理透析并发症透析并发症心脑血管疾病是中国透析患者死亡的首位原因心血管疾病感染多脏器衰竭恶性肿瘤31.0%31.0%30%9.2%16.1%2005-01-01至2008-12-31期间复旦大学附属中山医院肾内科血液透析和腹膜透析患者死亡原因分析(死亡例数n=87)超过超过50%50%的透析患者死于心脑血管疾病的透析患者死于心脑

22、血管疾病脑血管疾病21.8%21.8%6.9%其他吕文律,等.肾脏病与透析肾移植杂志2010,9(1):36-41.透析患者的心血管疾病死亡率是普通人群的10-30倍 Daniel E.Weiner.J Manag Care Pharm.2007;13(3)(suppl)S1-S9.CKD-CVD的发病机制RAS氧化应激氧化应激脂代谢异常脂代谢异常尿毒症毒素尿毒症毒素内皮功能障碍内皮功能障碍微炎症微炎症CKD-CVD的防治措施充分透析充分透析纠正贫血纠正贫血降脂治疗降脂治疗抗氧化抗氧化纠正钙磷代谢紊乱纠正钙磷代谢紊乱血压控制与靶器官保护血压控制与靶器官保护CKD-CVD的防治措施降压试验协作组

23、：降血压降低到目标降压试验协作组：降血压降低到目标水平可以显著降低心血管并发症的风险水平可以显著降低心血管并发症的风险要求每天要求每天2424小时内血压稳定于目标范小时内血压稳定于目标范围之内，如此可以防止从夜间较低血压围之内，如此可以防止从夜间较低血压到清晨血压突然升高而致猝死、卒中或到清晨血压突然升高而致猝死、卒中或心脏病发作心脏病发作高血压指南高血压指南(2013 年欧洲版）年欧洲版）中国高血压防治指南中国高血压防治指南(2010 年修订版年修订版)2005年中国高血压防治指南年中国高血压防治指南靶器官保护作用靶器官保护作用独立于降压之外的独立于降压之外的优势优势 活性维生素活性维生素D

24、 D PTHPTH 血磷血磷 血钙血钙 血管钙化血管钙化 软组织钙化软组织钙化 骨组织学异常骨组织学异常转换转换矿化矿化容量容量 骨骼线性生长或骨强度骨骼线性生长或骨强度的异常的异常 KDIGO.Kidney Int 2009;76(Suppl 113):S22S49CKD-MBD定义（KDIGO）由于慢性肾脏病导致的矿物质及骨代谢异常综合征，临床上出现以下一项或多项表现：钙、磷、PTH或维生素D代谢异常骨转化、矿化、骨量、骨线性生长或骨强度异常血管或其他软组织钙化慢性肾脏病矿物质骨代谢紊乱（CKD-MBD）CKD-MBD诊断和临床症状诊断依据：诊断依据：实验室生化指标：钙、磷、PTH、25(

25、OH)D、碱性磷酸酶骨的评价血管或其他软组织钙化的评估继发性甲状旁腺功能亢进(SHPT)肾性骨营养不良(ROD)Vitamin D 代谢障碍高磷血症低钙/高钙血症血管钙化病理性骨折CKD-MBDCKD-MBD的核心的核心是继发性甲旁亢是继发性甲旁亢临床症状临床症状治疗目标阶段阶段CKD 5DCKD 5D期期iPTHiPTHKDIGOKDIGO：维持在正常值上限2 9倍范围KDOQIKDOQI：150-300 pg/ml中国指南中国指南：维持在正常值上限2 9倍CaCaKDIGOKDIGO：维持正常范围KDOQIKDOQI：8.4-9.5 mg/dL(2.10-2.37mmol/L)中国指南中国

26、指南：2.1-2.5 mmol/LP PKDIGOKDIGO：尽量接近正常范围KDOQIKDOQI：3.5-5.5 mg/dL(1.13-1.78 mmol/L)中国指南中国指南：1.13-1.78mmol/LKDIGO.Kid Int.2009;76(Suppl 113):S1-S130；K/DOQI.Am J Kidney Dis.2003(suppl 3):S1-S170慢性肾脏病-矿物质和骨异常诊治指导.中华肾脏病杂志.2014(Z1):1-69Ca mg/dl *0.25 =mmol/lP mg/dl *0.32 =mmol/l贫血是CKD及血液透析患者的常见并发症肾性贫血发生率CK

27、D 分期林攀,等,复旦学报(医学版),2009;36(5):562-565.贫血发生率随肾功能受损程度的增加而增加 CKD：慢性肾脏病Hb10g/dL的血液透析患者死亡风险显著升高Amaral S,et al.J Am Soc Nephrol.2006;17(10):2878-2885.不同Hb水平的生存曲线图 天数 Hb水平越低，死亡风险越高Molnar对9269例ESA治疗的腹透患者进行了血红蛋白水平的分析，发现降低的(11g/L)而非高的血红蛋白水平与PD患者的死亡率（全因和心血管病）相关低的血红蛋白水平与PD患者死亡相关评估贫血的频率凡临床症状、体征或其他医学指标提示贫血时应及时测量血

28、红蛋白 CKD 13期，至少1次/1年 CKD 35期未接受透析和 CKD 5期接受腹膜透析治疗的患者 至少1次/3月 CKD 45期，至少1次/6月 CKD 5期和透析患者，至少1次/3月 CKD 5期接受血液透析的患者 至少至少1 1次次/月月肾性贫血诊断与治疗中国专家共识 2014 KDIGO 2012贫血的检测血浆/血清CRP-评价炎症Hb浓度-评价贫血的程度RBC指数（MCV和MCH）-评价贫血的类型网织红细胞-评价红细胞生成活性血清/浆铁蛋白-评价铁储存血清/浆转铁蛋白饱和度（TSAT）-反应功能性铁血清维生素B12和叶酸-评价营养状态肾性贫血的常见治疗方案ESA(红细胞生成刺激因

29、子）铁剂治疗（静脉、口服）影响透析患者生活质量的因素41235残余肾功能残余肾功能透析相关因素透析相关因素饮食与营养饮食与营养综合管理综合管理透析并发症透析并发症透析患者营养不良发生率高达3050%Am J Nephrol 2005;25(Suppl.1)6-28约约3050%3050%透析患者存在蛋白质透析患者存在蛋白质-能量营养不良能量营养不良尿毒症营养不良与死亡和住院事件风险尿毒症营养不良与死亡和住院事件风险增加密切相关增加密切相关营养状态是慢性血液透析患者临床预后营养状态是慢性血液透析患者临床预后的重要预测因子的重要预测因子营养不良加速透析患者动脉粥样硬化 营养不良营养不良-炎症炎症-

30、动脉粥样硬化综合征动脉粥样硬化综合征(MIA)(MIA)炎症反应炎症反应动脉动脉粥样硬化粥样硬化.Zyga S,et al.J Ren Care.2011;37(1):12-5.营养不良增加透析患者心血管疾病风险 营养恶化的腹透患者心血管疾病风险显著增高营养恶化的腹透患者心血管疾病风险显著增高Han QF,et al.Acta Nutrimenta Sinica.2004;26(5):358-61(n=10)(n=10)(n=12)(n=12)营养状态的好转与恶化按照随访期间综合性主观评估营养状态的好转与恶化按照随访期间综合性主观评估(SGA)(SGA)的动态变化进行划分的动态变化进行划分P

31、P0.050.05伴发心血管病的患者比例（伴发心血管病的患者比例（%）营养不良增加透析患者死亡率营养不良是透析患者重要危险因素Edmund G.Lowrie et al.AM.J.Kidney Dis.15,458-482透析患者的血清白蛋白水平与死亡风险呈负相关当血清白蛋白浓度由4.0g/dl降至3.5g/dl时，死亡率增加1倍当其浓度继续降至3.03.5g/dl时，相对死亡风险会增加5倍透析患者营养不良的防治原则0102040503保证透析充分抗炎治疗预防腹膜炎营养治疗营养治疗保护残余肾功能维持性腹膜透析专家协作组.中华肾脏病杂志.2006,22(8):513-6营养治疗营养治疗能有效改善

32、透析能有效改善透析患者营养不良和保护残余患者营养不良和保护残余肾功能肾功能,从而对透析患者从而对透析患者起到多方面保护作用起到多方面保护作用营养治疗营养治疗其他其他营养素营养素蛋白蛋白入量入量热量热量摄入摄入营养治疗方案的组成慢性肾脏病蛋白营养治疗专家共识 2005NKF-K/DOQI 指南推荐的透析患者营养治疗方案 饮食蛋白质饮食蛋白质:1.2:1.21.3g/kg/day1.3g/kg/day 能量摄入能量摄入:35kcal/kg/day:35kcal/kg/day (60(60(60岁岁)其他元素：适量补充维生素、叶酸、铁其他元素：适量补充维生素、叶酸、铁NKF-K/DOQI指南推荐的蛋

33、白入量对所有透析患者都适用吗？指南推荐的蛋白入量对所有透析患者都适用吗？NKF-K/DOQI慢性肾衰竭营养问题的临床实践指南2000影响透析患者生活质量的因素41235残余肾功能残余肾功能透析相关因素透析相关因素饮食与营养饮食与营养综合管理综合管理透析并发症透析并发症综合管理 提高MD病人的生存质量除客观因素外，还存在人为因素，发挥医护人员和患者以及患者家属的主观能动性是改善透析质量不可缺少的因素 患者存活时间长短，生存质量高低，治疗费用多少与医护人员及患者所具备的医疗知识密切相关综合管理 对患者的健康教育十分重要 从业医护人员对透析知识的掌握以及对提高透析质量重要性的认识 认真、仔细、严谨的工作态度 完善并切实执行的规章制度中医药在提高透析患者生存质量中的意义理念：护肾延衰目标：“三延一高”（延缓进展、延迟透析、延长生命，高质量生活）愿景：“30年不透析，30年能生存”思路：减少急诊透析，强化规则透析，透析结合中药中医治则：温肾健脾，化湿和中，养血和络西医诠释：改善营养最重要，血管保护是关键中医处方：生黄芪 潞党参 炒白术 制苍术 老苏梗 广郁金 炒当归 紫丹参 积雪草 鬼箭羽 干荷叶 晚蚕砂 厚杜仲 菟丝子 仙灵脾 焦六曲