急性心肌梗死的处理措施概要课件.ppt
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1、中国心血管基层医师培训ACTIVE基层医师培训项目指定培训教材急性心肌梗死的处理措施承德医学院附属医院心脏内科承德医学院附属医院心脏内科丁振江丁振江2015.8.22.隆化中国心血管基层医师培训一、加强急诊急救体系建设一、加强急诊急救体系建设二、提升急性心脑血管疾病医二、提升急性心脑血管疾病医疗救治相关专业医疗服务能力疗救治相关专业医疗服务能力三、提高急性心脑血管疾病医三、提高急性心脑血管疾病医疗救治质量疗救治质量四、加强专业人员培训和公众四、加强专业人员培训和公众健康教育健康教育 从技术和体系建设层面上提从技术和体系建设层面上提高急性心脑血管疾病医疗救治高急性心脑血管疾病医疗救治能力能力 实
2、施内容实施内容国家卫生计生委办公厅关于提升急性心脑血管疾病医疗救治能力的通知 中国心血管基层医师培训ACS的诊断(Diagnosis)流程就诊现场诊断ECG改变生化标记物最终诊断缺血性不适急性冠脉综合征非ST段抬高ST段抬高NQMIQMIUAP白(灰)血栓非完全闭塞红血栓完全闭塞中国心血管基层医师培训STE-ACSSTE-ACS STEMISTEMI 闭塞性血栓 纤维蛋白成分为主 血管闭塞,血流持续中断 尽早、完全、持续开通梗死相关动脉 溶栓、直接PCI“亡羊补牢”,有一定的不可挽救性NSTE-ACSNSTE-ACS NSTEMINSTEMI,UAPUAP 非闭塞性血栓 血小板成分为主 血流减
3、少,或者间歇中断;栓塞 稳定破裂的斑块,维持冠状动脉呈开通状态 抗栓、抗缺血、直接PCI 可“防患未然”,具有可挽救性不同的不同的ACS的特点和区别的特点和区别中国心血管基层医师培训急性心肌梗死(Acute Myocardial Infarction,AMI)定义:在冠状动脉病变的基础上,冠状动脉血供急剧减少或中断,使相应的心肌严重、持久地急性缺血导致心肌坏死。中国心血管基层医师培训2 型:供血不平衡性心肌梗死3 型:猝死型心肌梗死4a 型:PCI 相关性心肌梗死5 型:CABG 相关性心肌梗死1 型:自发性心 肌梗死4b 型:支架内血栓相关性心肌梗死心肌梗死分型中国心血管基层医师培训诊断依据
4、临床表现特征性心电图改变,动态演变心肌酶、肌钙蛋白改变及演变中国心血管基层医师培训AMI的鉴别诊断 心绞痛 急性心包炎 急性肺动脉栓塞-S-SI IQ QIIIIIIT TIIIIII 、D-D-DimerDimer、UCGUCG、血气分析 急腹症 -胰腺炎 胆囊炎 消化性溃疡穿孔 主动脉夹层动脉瘤 心肌病中国心血管基层医师培训AMI的治疗原则原则:尽早开通梗死相关血管,挽救濒死心肌一般治疗:卧床、吸氧、监护(ECG+生命体征)、建立静脉通道 尽早实施早期再灌注治疗:溶栓/PCI尽早开始抗血小板治疗:阿司匹林+替格瑞洛/氯吡格雷/普拉格雷 抗凝:LMWH、UFH、比伐卢定 受体阻断剂+ACEI
5、/ARB+ACEI/ARB:无禁忌症者立即用镇静止痛:吗啡、硝酸酯类中国心血管基层医师培训STEMISTEMI的再灌注治疗中国心血管基层医师培训2012.12.17,ACCF/AHA 更新了STEMI指南,并于2013年1月刊登在JACC&Circulation中国心血管基层医师培训STEMI治疗重点心肌梗死发生后医疗系统快速启动再灌注治疗策略选择和抗栓治疗出院后STEMI患者的系统管理J Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.中国心血管基层医师培训医疗系统快速启动再灌注治疗策略选择抗栓治疗最佳药物治疗强调“总缺血时间”的概念,尽快开通罪犯血管!STEMI治疗的国家行
6、动中国心血管基层医师培训心肌梗死发生后医疗系统快速启动中国心血管基层医师培训STEMI治疗-总缺血时间总缺血时间出现症状急救系统医院患者相关延迟快速启动EMS人员在初次接触患者后做12导联ECG直接将患者转运至可行PCI医院,FMC-器械目标时间90分钟快速将患者从不能行PCI医院转运至可行PCI医院,FMC-器械目标时间120分钟转运时间D2B,D2N时间患者教育 识别心肌梗死症状 服用阿司匹林、硝酸甘油 联系急救系统as soon as possibleFMC:first medical contactJ Am Coll Cardiol.2013 Jan 29;61(4):e78-140中
7、国心血管基层医师培训Circulation.2004;109:1223-12251994-2001年,共入选1791例行直接PCI的STEMI患者。入选标准:症状发生6小时内,或6-24小时仍存在持续缺血(持续或再发胸痛、ST段持续抬高或再抬高)0601201802403003601年死亡率(%)1211109876543210总缺血时间(分钟)总缺血时间-每一分钟都有意义总缺血时间每延长30分钟,1年死亡率增加7.5%中国心血管基层医师培训无论溶栓还是直接PCI,系统延迟时间的增加升高STEMI患者30天死亡率 Am J Cardiol.2011;108:776 781.溶栓在首诊医院行直接
8、PCI转诊行直接PCI时间(分钟)患者延迟EMS延迟DIDO转运时间D2B/D2N时间系统延迟包括:EMS延迟、DIDO、转运时间和D2B/D2N时间来自DANAMI-2(Danish Acute Myocardial Infarction-2)研究的1572例STEMI患者随机接受溶栓或直接PCI治疗,观察系统延迟时间与死亡率的关系5.66.99.511.504812163小小时时 5.66.99.511.504812163小小时时 2.67.57.704812161-2小小时时 2-3小小时时 3小小时时 溶栓直接PCI30天死亡率(%)30天死亡率(%)系统延迟时间越短,死亡率越低中国心
9、血管基层医师培训JAMA.2011;305:2540-2547.DIDO(door-in-door-out)时间与STEMI患者院内死亡率相关0.51.03.02.0校正OR(95%CI)DIDO时间(分钟)死亡率(%)校正OR(95%CI)30 43/1600(2.7)1.031-60 192/4841(4.0)1.34(0.96-1.86)61-90 146/3013(4.9)1.41(0.96-2.06)90 430/5176(8.3)1.86(1.36-2.54)回顾性队列研究;入选ACTION注册研究中,2007年1月至2010年3月转运至298个中心行直接PCI的14,821例ST
10、EMI患者DIDO时间小于30分钟提高生存率中国心血管基层医师培训提高进门至器械(Door-to-Device)时间的关键步骤1.在急救车运送患者至医院的途中行院前ECG,以启动PCI团队2.急诊科医生启动PCI团队3.给介入医生打电话,以启动PCI团队4.介入团队在被呼叫后20分钟内到达导管室5.给予STEMI治疗团队及时的数据反馈和分析J Am Coll Cardiol.2013 Jan 29;61(4):e78-140缩短院内延迟时间措施中国心血管基层医师培训PCI溶栓STEMI再灌注治疗方法中国心血管基层医师培训JAMA 2006;296:1749-1756.瑞典注册研究(RIKS-H
11、IA)直接PCI(PPCI)vs 溶栓PCIPCI:死亡和再梗率溶栓中国心血管基层医师培训STEMI欲行再灌注治疗患者初诊于可行PCI医院初诊于不能行PCI医院*存在心源性休克或严重心力衰竭患者应尽快转运至可行PCI医院,无论延迟时间DIDO时间30分钟至导管室行直接PCIFMC-器械时间90分钟(推荐I,证据级别A)至导管室行直接PCIFMC-器械时间越快越好,且120分钟(推荐I,证据级别A)若FMC-器械时间120分钟,30分钟内给予溶栓药物(推荐I,证据级别B)再灌注失败或再闭塞患者紧急转运至可行PCI医院(推荐IIa,证据级别B)3-24小时内转运行冠脉造影和再血管化治疗(推荐IIa
12、,证据级别B)冠脉造影诊断药物治疗PCICABGJ Am Coll Cardiol.2013 Jan 29;61(4):e78-140再灌注治疗决策-以时间为基础中国心血管基层医师培训冠心病介入治疗的即刻疗效中国心血管基层医师培训STEMI患者PPCI指征 直接PCI是优选再灌注治疗措施推荐类别证据级别缺血症状发生12小时IA缺血症状发生12小时,存在溶栓禁忌(无论转运延迟时间)IB心源性休克或急性严重心力衰竭(无论发生心肌梗死时间)IB症状发生后1224小时仍存在持续缺血证据IIaB无血流动力学障碍患者行直接PCI同时干预非梗死相关血管III:有害BJ Am Coll Cardiol.201
13、3 Jan 29;61(4):e78-140中国心血管基层医师培训STEMI的药物治疗中国心血管基层医师培训动脉血栓形成静脉血栓形成高流速、高度依赖血小板低流速、对血小板依赖度很低动静脉血栓密码中国心血管基层医师培训推荐类别证据级别 术前负荷量162-325 mgIB 维持量81-325 mg/d(终生)IA 81 mg为优选维持剂量*IIaBJ Am Coll Cardiol.2013 Jan 29;61(4):e78-140PPCI患者抗血小板治疗-阿司匹林中国心血管基层医师培训推荐类别证据级别 负荷剂量 氯吡格雷:600 mg尽早或PCI时IBJ Am Coll Cardiol.2013
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