小儿休克参考课件.ppt

1、休克急救流程休克的定义休克：机体遭受强烈的致病因素侵袭后，由于有效循环血量锐减，机体失去代偿，组织缺血缺氧，神经-体液因子失调的一种临床症候群。休克是组织不能获得足够氧供时所产生的一种危险状态休克时可能出现：正常血压、血压升高或血压降低大多数休克患儿心脏泵血量是减少的，然而有些休克患儿的血容量正常偏高，高血容量多见于脓毒症或严重贫血的患儿所有类型的休克都会导致生命器官功能受损比如：脑：神志清醒度的下降肾脏：尿量减少，肾功能受损休克病因 导致组织需氧量增加的任何因素都会使休克加重，这些因素可能是发热、感染、创伤、呼吸窘迫和疼痛 休克的重点是组织不能得到维持功能所需的足够氧供，不管是因为：组织供氧

2、不足 组织对氧供的需求增加根据严重程度分类（对血压的影响）常见休克表现低血容量性休克 原因包括1腹泻2出血3呕吐4液体摄入不足5尿量过多（如糖尿病酮症酸中毒）6液体渗漏至组织间隙，可能与脓毒性休克同时出现7烧伤低血容量性休克的表现分布性休克 脓毒性休克 过敏性休克 神经源性休克（如颅脑外伤、脊髓外伤）休克的处理目标 提高血携氧能力 提高组织血液灌注 减少组织需氧量 维持器官功能 防止心脏停博处理休克患儿的合理措施 体位 氧疗 辅助通气 建立血管通路 静脉液体疗法 监测调整 反复评估 获得帮助注意可以同时实施2个或2个以上的措施体位 休克患儿的体位非常重要，包括：打开并保持气道通畅 低血压患儿应

3、平卧后将双足抬高于身体水平，确保呼吸顺畅。病情稳定的患儿应让其保持最舒适的体位。对于婴儿或儿童最佳的姿势应为在父母或照顾者的臂弯中，这有助于在治疗处理过程中减少患儿的焦虑情绪及活动量。氧疗的管理 确保患儿气道通畅，如有需要进行气道支持。休克患儿都应给予湿化的高流量/高浓度氧气。辅助通气 评估呼吸频率和做功。如有需要可随时进行球囊面罩给氧。血管通路 一旦做到了开放气道和维持呼吸，接下来的重点为开放血管通路。患儿在代偿性休克的状态中如条件许可，应尽快开放外周静脉通路;而已经处在低血压状态的患儿，则应尽快开放骨内通路。这些患儿早期开放骨内通路非常重要。对于代偿期或低血压期休克，都应尽早开放骨内通路。

4、静脉液体疗法 建立血管通路后应立即给予推注液体。5-20分钟内推注20ml/kg等渗晶体液*以恢复血流和血压。牢记如患儿心脏搏出功能差，液体量应尽量少，维持时间长(约10-20minutes内给予5-10ml/kg)。给予液体时应防止：肺部液体量增加或减少 呼吸做功增加 循环量减少 如有需要，应准备给予氧疗或机械通气。监测 评价液体疗法是否有效可通过频繁或持续的对以下指标监测获得：血气分析中氧饱和度 心率 外周搏动 毛细血管再充盈时间 肤色及皮温 血压 尿量 意识状态 血糖 有效的治疗可改善循环状态。心率将下降至趋于正常。经常触摸外周搏动是否有力。一经测量后应调整氧疗并测量血压。置入导尿管以准

5、确评估尿量。此外应评估患儿意识状态及体温。反复再评估 频繁对患儿的呼吸/循环/意识状态重新评估以：评价患儿状态的趋势 确定其对治疗的反应 制定下一步治疗方案 在任何时间点患儿都可能情况变差，需要急救措施。可能的急救措施包括气管插管或辅助通气。经常保持对患儿的情况再评 估，直至患儿情况稳定或转移至上级医疗部门。患儿的情况多变，所以需要对其不断再评估并调整治疗方案，这将有利于评价患儿的病情的整体趋势并了解其对治疗的反应。获得帮助 牢记对于不同类型的休克，你所学到的技能可能并不能满足所有急救措施的需要。有事面对休克患儿时，你所能采取的最重要的措施是获得帮助。这包括传呼复苏小组，启动紧急反应系统，或通

6、知上级医师。总结：主要处理 下表总结了本部分所应采取的基本处理方式休克的静脉液体疗法简介 休克治疗中骨内或静脉液体疗法非常重要。液体疗法的基本目标是让组织恢复血流灌注。液体疗法的速度和量取决于造成休克的原因。快速液体疗法用于低血容量及分布性休克。其他类型的休克则需要调整液体的速度和量。液体疗法中常用到的等渗的晶体液和胶体液。对休克的患儿，全血及血制品并不是快速升高容量的首选。它们通常用于血液丢失后的补充或纠正某些凝血异常。等渗晶体液 对休克患儿，最初提升容量的重要液体是等渗晶体液。这包括：生理盐水 乳酸林格氏液 这些液体既便宜，有容易获得，而且副作用少。治疗低血容量性休克，需要补充的液体可能需

7、要大于估计的失血量。等渗晶体液 健康的儿童一般对快速输入大容量液体耐受性良好。但是对于原发病为心脏病或肾脏疾病，基础状态差的患儿则不宜应用大剂量液体休克液体疗法的量和速度 休克液体疗法的初始量为5到20分钟内静脉推注等渗晶体液(20ml/kg)。如果患儿体重不明，则根据身高情况估算。等渗液量和推注速度需根据情况调整：休克液体疗法的量和速度快速液体输注 常规的儿科液体输入设备不能满足休克患儿的快速液体输注需要。以下为几种有助于更快注入液体的方法：在IV输注装置中安放三通管 在三通管与35-ml至60-ml注射器器连接以快速推注液体使用压力袋(注意防止空气栓塞)考虑应用快速输液装置 备注：应用静脉

8、输液泵快速输液并不能提供体重20kg的患儿输液所需。例如，一个50公斤的脓毒性休克患儿需要在15分钟内输注1L晶体液，但是应用输液泵输注同量的液体则需要1小时反复再评估 反复评估 对于接受液体复苏的患儿不断进行反复评估。评估的目的为：评估每次推注液体后患儿的反应 确定接下来所需液体的量 评估静脉补液后呼吸作功的程度或者其他预示肺内液体增多的征象 患儿情况逐渐好转的征象包括：呼吸频率降低(趋向正常)心率降低(趋向正常而不是心动过缓)外周搏动增强 毛细血管再充盈及皮肤温度恢复 血压上升 尿量增多 意识状况好转 如果患儿情况无好转，则尝试明确休克原因。这将有利于采取下一步治疗方案。例如，在液体推注后

9、如果毛细血管早充盈时间仍然持续延长，患儿很可能存在持续出血或体液流失。如果患儿在接受液体疗法后情况持续恶化，则需要考虑心源性或梗阻性休克。呼吸频率增快可能预示着肺内液体增多，需要进行辅助通气。血管活性药物使用 阿托品 有心动过缓症状 碳酸氢钠 证明酸中毒，需要碱化 纳洛酮 麻醉导致的呼吸抑制 氯化钙 低钙血症、高钾血症、高镁血症、钙通道阻滞剂过量 利多卡因 室性心动过速（缺乏胺碘酮）腺苷 室上性心动过速（血流动力学不稳定）乙胺碘呋酮 难治性室颤/无脉室速 阿托品 0.02mg/Kg，最小剂量0.1mg 最大单剂量儿童0.5mg，青少年1mg 碳酸氢钠 20mg/Kg 纳洛酮 0.1mg/Kg

10、氯化钙 1mEq/Kg 利多卡因 1mg/Kg 20-50ug/kg/min 腺苷 0.1mg/kg如无效0.2mg/kg最大单剂量12mg 乙胺碘呋酮 5mg/kg正性肌力药物应用指征休克：心源性、分布性、低血容量性心脏停止CPR后休克谢谢 梗阻性休克的基本机制为血流的主要通道受阻，如腔静脉梗阻、心包缩窄或填塞、心瓣膜狭窄、肺动脉栓塞及主动脉夹层动脉瘤等。梗阻性休克的血流动力学特点根据梗阻部位的不同而不同但大都是由于血流的通道受阻导致心输出量减少，氧输送下降而引起循环灌注不良，组织缺血缺氧。近年来又有人根据梗阻的部位将梗阻性休克分为心内梗阻性和心外梗阻性休克。梗阻性休克往往会出现非常急剧的血流动力学改变，血流动力学参数变化的幅度较大。由此，血流动力学参数除了具有功能性监测意义之外，对明确梗阻的部位也有较强的诊断价值。梗阻性休克的根本治疗是梗阻的解除。如暂时无法解除梗阻，则应在血流动力学监测下通过手术或非手术治疗减少梗阻两端的压力差。返回 当患儿的休克与DKA、烧伤、某些中毒相关时，液体疗法方式需调整。具体可见PALS手册。