多发伤救治及损伤控制yzb概要课件.ppt

1、背景背景p交通发展交通发展车祸增多车祸增多p经济发展经济发展工伤增多工伤增多p生活水平提高生活水平提高运动损伤增多运动损伤增多p自然自然灾害、战争灾害、战争复杂损伤复杂损伤增多增多125.125.12汶川地震汶川地震3印尼海啸42006年年10月月1日重庆石门大桥特大交通事故日重庆石门大桥特大交通事故5高铁事故高铁事故67颜自兵颜自兵港口医院急诊科港口医院急诊科多发伤救治及损伤控制多发伤救治及损伤控制8l 多发伤概况多发伤概况l 多发伤的救治多发伤的救治l 多发伤损伤控制理论多发伤损伤控制理论多发伤救治及损伤控制多发伤救治及损伤控制9 一、多发伤概况一、多发伤概况10多发伤的定义多发伤的定义

2、19941994年的全国首届多发伤学术会议上，建议年的全国首届多发伤学术会议上，建议多多发伤的定义发伤的定义如下：多发伤是指单一因素造成的如下：多发伤是指单一因素造成的2 2个个或或2 2个以上解剖部位（根据个以上解剖部位（根据AIS-90AIS-90版所指的版所指的9 9个部位）个部位）的损伤，其严重程度则视其的损伤，其严重程度则视其ISSISS值而定，凡值而定，凡ISSISS1616者定为严重多发伤。目前临床上通常所说的多发伤者定为严重多发伤。目前临床上通常所说的多发伤实际上就是指的严重多发伤。实际上就是指的严重多发伤。11多发伤的定义多发伤的定义o凡因同一致伤因素而导致下列伤情凡因同一致

3、伤因素而导致下列伤情2 2条以上者定为多发伤：条以上者定为多发伤：o颅脑损伤颅脑损伤o颈部损伤颈部损伤o胸部损伤胸部损伤o腹部损伤腹部损伤o泌尿生殖系统损伤泌尿生殖系统损伤o骨盆骨折伴休克骨盆骨折伴休克o脊椎骨折伴神经系统损伤脊椎骨折伴神经系统损伤o上肢长骨干骨折上肢长骨干骨折o下肢长骨干骨折下肢长骨干骨折o四肢广泛撕脱伤四肢广泛撕脱伤12p1.多处伤多处伤：指指同一解剖部位同一解剖部位或脏器有两处以上或脏器有两处以上的损伤。的损伤。如一个肢体有两处以上的骨折，一个脏如一个肢体有两处以上的骨折，一个脏器有两处以上的裂伤。包括腹部肝脾损伤、小肠器有两处以上的裂伤。包括腹部肝脾损伤、小肠多处穿孔、

4、上肢多处弹片伤、体表多处裂伤等。多处穿孔、上肢多处弹片伤、体表多处裂伤等。易混淆的几个概念易混淆的几个概念13o 2.多系统伤多系统伤：多个重要生命系统：多个重要生命系统(如神经、呼吸、如神经、呼吸、循环、消化、泌尿、内分泌等系统循环、消化、泌尿、内分泌等系统)同时发生损同时发生损伤。伤。严重创伤，特别是多发伤，常表现为多系统伤，如严重创伤，特别是多发伤，常表现为多系统伤，如严重肺损伤合并大血管伤，创伤分类统计时，一般不作严重肺损伤合并大血管伤，创伤分类统计时，一般不作为专门的分类词应用。为专门的分类词应用。易混淆的几个概念易混淆的几个概念14o3联合伤联合伤：指同一致伤因素所引起的：指同一致

5、伤因素所引起的两个相邻部位两个相邻部位的连的连续性损伤续性损伤。常见的有胸腹联合伤、眶颅联合伤等。常见的有胸腹联合伤、眶颅联合伤等。o联合伤从狭义上讲是指联合伤从狭义上讲是指胸腹联合伤胸腹联合伤，因为胸腹两个解剖因为胸腹两个解剖位置仅以膈肌相隔，有时腹部伤是否累及胸部或胸部伤位置仅以膈肌相隔，有时腹部伤是否累及胸部或胸部伤是否累及腹部在诊断上很困难，因此，往往把此两处伤是否累及腹部在诊断上很困难，因此，往往把此两处伤称为联合伤。称为联合伤。o从广义上讲联合伤亦称从广义上讲联合伤亦称多发伤多发伤。易混淆的几个概念易混淆的几个概念15o4复合伤复合伤 (combined injuries)：两种以

6、上致伤因素两种以上致伤因素同时或相继作用于人体所造成的损伤。同时或相继作用于人体所造成的损伤。如原子弹爆炸产如原子弹爆炸产生物理、化学、高温、放射等因子所引起的创伤是一个生物理、化学、高温、放射等因子所引起的创伤是一个典型的复合伤。典型的复合伤。易混淆的几个概念易混淆的几个概念16致伤因素致伤因素p 多发伤常由各种机械性的多发伤常由各种机械性的钝力钝力和和利器利器所伤，如所伤，如交通事故、高处坠落、刀刺伤、爆炸伤等。交通事故、高处坠落、刀刺伤、爆炸伤等。目前目前交通事故交通事故已成为平时多发伤的主要原因，已成为平时多发伤的主要原因，已被公认为当今世界最大的公害之一。已被公认为当今世界最大的公害

7、之一。1998年年6月月22日在日内瓦发表的日在日内瓦发表的“世界灾难报告世界灾难报告”称，自汽车问称，自汽车问世世1个世纪以来，全世界因交通事故已造成个世纪以来，全世界因交通事故已造成3000万万人死亡。人死亡。17致伤因素致伤因素 报告预测到报告预测到2020年，全世界道路交通事故造年，全世界道路交通事故造成的死亡人数将高于呼吸道感染、结核病和癌成的死亡人数将高于呼吸道感染、结核病和癌症造成死亡人数。症造成死亡人数。WHO的的1份报告显示，份报告显示，1998年道路交通事故是致残和死亡的第年道路交通事故是致残和死亡的第9位原位原因，占全球死亡和残疾人数的因，占全球死亡和残疾人数的2.8%，

8、至，至2020年将升至第年将升至第3位。位。18死因特点死因特点n多发伤患者伤后通常有三个死亡高峰：多发伤患者伤后通常有三个死亡高峰：1、第一死亡高峰是伤后数分钟，约占、第一死亡高峰是伤后数分钟，约占50%，主要死，主要死因为脑、脑干、高位脊髓的严重创伤或心脏、主动因为脑、脑干、高位脊髓的严重创伤或心脏、主动脉等大血管撕裂，常常来不及抢救；脉等大血管撕裂，常常来不及抢救；2、第二死亡高峰出现在伤后、第二死亡高峰出现在伤后6-8小时以内，约占小时以内，约占30%，主要死因为脑内血肿、血气胸、肝脾破裂，主要死因为脑内血肿、血气胸、肝脾破裂等，如抢救及时，大部分患者可免于死亡；等，如抢救及时，大部分

9、患者可免于死亡；3、第三死亡高峰约在伤后数天或数周出现，约占伤、第三死亡高峰约在伤后数天或数周出现，约占伤亡人数的亡人数的20%，主要死因为严重感染和多器官功，主要死因为严重感染和多器官功能衰竭。能衰竭。19 生理紊乱严重生理紊乱严重伤情重伤情重、变化快、死亡率高、变化快、死亡率高 严重低氧血严重低氧血症发生率高症发生率高 诊断困难，诊断困难，易漏诊、误诊易漏诊、误诊 并发症多并发症多感染率高感染率高 处理顺序与处理顺序与原则的矛盾原则的矛盾 多发伤多发伤 临床特点临床特点休克发生率高休克发生率高 20临床特点临床特点n 多发伤伤势严重，应激反应剧烈，伤情变多发伤伤势严重，应激反应剧烈，伤情变

10、化快，其严重程度不仅仅是各专科损伤的简化快，其严重程度不仅仅是各专科损伤的简单相加，而具有自身特点。单相加，而具有自身特点。1、生理紊乱严重、伤情变化快、死亡率高生理紊乱严重、伤情变化快、死亡率高：多：多发伤常伴有严重生理紊乱和病理变化，机体发伤常伴有严重生理紊乱和病理变化，机体对这些严重紊乱代偿能力很小。伤情变化快，对这些严重紊乱代偿能力很小。伤情变化快，常在短时间内死亡。多发伤受伤部位越多，常在短时间内死亡。多发伤受伤部位越多，死亡率越高。据报告，受伤死亡率越高。据报告，受伤2、3、4、5个个部位的死亡率分别部位的死亡率分别为为49.3%、58.3%、60.4%、71.4%，颅脑伤伴休克者

11、死亡达，颅脑伤伴休克者死亡达90%。21临床特点临床特点2、休克发生率高休克发生率高：多发伤损伤范围广、伤情：多发伤损伤范围广、伤情重、失血量大，易发生低血容量休克，有时重、失血量大，易发生低血容量休克，有时可与心源性休克（血气胸、心包填塞、心肌可与心源性休克（血气胸、心包填塞、心肌挫伤等）同时存在。休克发生率一般为挫伤等）同时存在。休克发生率一般为50%，胸腹联合伤为，胸腹联合伤为67%。3、严重低氧血症发生率高、严重低氧血症发生率高：多发伤早期低氧：多发伤早期低氧血症高达血症高达90%，尤其颅脑伤、胸部伤伴有，尤其颅脑伤、胸部伤伴有休克或昏迷者，休克或昏迷者，PaO2可降至可降至30-40

12、mmHg。22临床特点临床特点4、容易漏诊容易漏诊：早期漏诊率为：早期漏诊率为15%左右。左右。主要原因：主要原因：未能按多发伤抢救常规进行重点检查；未能按多发伤抢救常规进行重点检查；专科医生受专业限制只满足于本专科诊治，而忽略专科医生受专业限制只满足于本专科诊治，而忽略了其他部位创伤；了其他部位创伤；易被易于觉察的伤情所左右，忽视了深在、隐蔽的易被易于觉察的伤情所左右，忽视了深在、隐蔽的创伤；创伤；某些闭合伤或内脏损伤的症状和体征早期表现不明某些闭合伤或内脏损伤的症状和体征早期表现不明显，没有引起重视。显，没有引起重视。伤者不能陈述病情。伤者不能陈述病情。多发伤时如漏诊胸、腹、腹膜后内出血，

13、往往会失多发伤时如漏诊胸、腹、腹膜后内出血，往往会失去抢救机会。这是多发伤抢救中一个值得注意的问去抢救机会。这是多发伤抢救中一个值得注意的问题。题。23临床特点临床特点5、多发伤存在处理顺序上问题多发伤存在处理顺序上问题：多发伤约有半数以：多发伤约有半数以上需要手术治疗。由于各个创伤的部位、严重程度上需要手术治疗。由于各个创伤的部位、严重程度和所累及的内脏不同，就存在处理顺序上的矛盾。和所累及的内脏不同，就存在处理顺序上的矛盾。医师们极易把注意力集中在伤口大、出血明显的部医师们极易把注意力集中在伤口大、出血明显的部位上，而忽略了表面上不严重但实际上足以威胁生位上，而忽略了表面上不严重但实际上足

14、以威胁生命的创伤。命的创伤。6、伤后并发症和感染发生率高伤后并发症和感染发生率高：由于严重创伤后机：由于严重创伤后机体免疫功能受到抑制，伤口污染重，肠道细菌移位，体免疫功能受到抑制，伤口污染重，肠道细菌移位，以及各种侵入性导管的使用，使伤后感染发生率高，以及各种侵入性导管的使用，使伤后感染发生率高，并发症多，尤其多脏器功能衰竭发生率高。据统计，并发症多，尤其多脏器功能衰竭发生率高。据统计，创伤感染致死率占全部死亡的创伤感染致死率占全部死亡的78%。一个脏器衰。一个脏器衰竭死亡率为竭死亡率为25%，两个为，两个为50%，三个为，三个为75%，四个以上无一生存。四个以上无一生存。24 二、多发伤的

15、救治二、多发伤的救治25现场抢救现场抢救p平时多发伤常因交通事故或爆炸引起，伤员常成批出现。现场平时多发伤常因交通事故或爆炸引起，伤员常成批出现。现场抢救方式主要有：抢救方式主要有：尽快离开现场，尽快后送；尽快离开现场，尽快后送；在现场做紧急救治和简易分类，然后再后送；在现场做紧急救治和简易分类，然后再后送；在现场做简单处理，确保呼吸道通畅，控制进行性大出血，在现场做简单处理，确保呼吸道通畅，控制进行性大出血，然后再转运。然后再转运。第一种方式适合于现场附近有医院或稍晚救治不第一种方式适合于现场附近有医院或稍晚救治不至至危及患者生危及患者生命时；命时；第二种方式适用于患者数量不太多（第二种方式

16、适用于患者数量不太多（6060名），现场有足量的名），现场有足量的医疗救助人员或现场离医疗单位较远时；医疗救助人员或现场离医疗单位较远时；第三种方式适合于目前国内情况。第三种方式适合于目前国内情况。26早期诊断早期诊断 1 1、迅速判断伤员有无威胁生命的征象：迅速判断伤员有无威胁生命的征象：ABCDEFABCDEF原则原则oAirwayAirway：呼吸道情况，气道是否通畅：呼吸道情况，气道是否通畅oBreath:Breath:呼吸情况，是否有通气不良、胸廓是否对呼吸情况，是否有通气不良、胸廓是否对称、呼吸音是否减弱，注意有无张力性气胸、开放称、呼吸音是否减弱，注意有无张力性气胸、开放性气胸及

17、连枷胸。性气胸及连枷胸。oCirculation:Circulation:循环情况，观察是否有休克循环情况，观察是否有休克oDisabi1ityDisabi1ity：神经系统情况：神经系统情况oExposureExposure：充分暴露：充分暴露oFractureFracture：骨折情况：骨折情况27早期诊断早期诊断2、迅速进行全面检查。迅速进行全面检查。o体格检查：对危重伤员早期检查的目的，主要是判明有体格检查：对危重伤员早期检查的目的，主要是判明有无致命伤，特别是隐蔽的致命伤。为了防止漏诊，无致命伤，特别是隐蔽的致命伤。为了防止漏诊，Freeland等建议急诊医师应牢记等建议急诊医师应牢

18、记“CRASH PLAN”二字，以指导检查。其意义是：二字，以指导检查。其意义是：Ccardiac（心脏），（心脏），Rrespiration（呼吸），（呼吸），Aabdomen（腹部），（腹部），Sspine（脊柱），（脊柱），Hhead（头部），（头部），Ppelvis（骨盆），（骨盆），Llimb（四肢），（四肢），Aarteries（动脉），（动脉），Nnerves（神经）。（神经）。这样可以在数分钟内对各系统作一初这样可以在数分钟内对各系统作一初步检查，按伤情轻重缓急安排抢救先后顺序。步检查，按伤情轻重缓急安排抢救先后顺序。28早期诊断早期诊断可触及动脉搏动部位与血压的相关性：可触及

19、动脉搏动部位与血压的相关性：脉搏部位脉搏部位 估计最低血压估计最低血压颈动脉颈动脉 60mmHg60mmHg股动脉股动脉 70 mmHg70 mmHg桡动脉桡动脉 80 mmHg80 mmHg29早期诊断早期诊断n化验及特殊检查：首先采用简单可靠的检查，化验及特殊检查：首先采用简单可靠的检查，如立即查血常规、血型和交叉配血，进行胸如立即查血常规、血型和交叉配血，进行胸腔穿刺、腹腔穿刺，再根据需要查电解质、腔穿刺、腹腔穿刺，再根据需要查电解质、肝肾功能、动脉血气分析等检查。如果伤员肝肾功能、动脉血气分析等检查。如果伤员全身情况允许，可以搬动，则进行全身情况允许，可以搬动，则进行X X线检查、线检

20、查、超声检查、超声检查、CTCT检查及检查及MRIMRI检查等；如果病情检查等；如果病情危重，血压、呼吸不稳，不宜搬动，应做床危重，血压、呼吸不稳，不宜搬动，应做床旁拍片、床旁旁拍片、床旁B B超检查。超检查。（危急值报告）（危急值报告）30早期诊断早期诊断3 3、多发伤伤情再审定。多发伤伤情再审定。多发伤是一种变化多多发伤是一种变化多端的动态损伤，一些隐蔽损伤早期体征不明端的动态损伤，一些隐蔽损伤早期体征不明显。因此，初期检查的结论是不全面的，必显。因此，初期检查的结论是不全面的，必须进行动态观察和再审定。重点应注意：须进行动态观察和再审定。重点应注意：腹膜后脏器损伤；腹膜后脏器损伤；隐性大

21、出血；隐性大出血；继发颅、胸、腹内出血。继发颅、胸、腹内出血。31早期诊断早期诊断4、多发伤伤情严重度评估。多发伤伤情严重度评估。由于多发伤包含从多处由于多发伤包含从多处轻微伤到严重的多器官、多系统创伤这一大的损伤范围，轻微伤到严重的多器官、多系统创伤这一大的损伤范围，因此有必要将其程度量化，以区分多发伤病人的伤情严因此有必要将其程度量化，以区分多发伤病人的伤情严重程度，作为判断其预后和制定抢救方案的一个极为重重程度，作为判断其预后和制定抢救方案的一个极为重要的依据。要的依据。目前较常用的评分方法是简明创伤分度法（目前较常用的评分方法是简明创伤分度法（AIS）和创伤严重度评分法（和创伤严重度评

22、分法（ISS），），AIS-ISS自自1974使使用后，经多次修订更加完善，其最新版本为用后，经多次修订更加完善，其最新版本为AIS-98版。版。AIS将全身分为将全身分为9个部位：头、面、颈、胸、腹、个部位：头、面、颈、胸、腹、脊柱、上肢、下肢、体表，将损伤的严重程度分为脊柱、上肢、下肢、体表，将损伤的严重程度分为09度。度。ISS将每一部位的伤情依严重度分为六级：将每一部位的伤情依严重度分为六级：32早期诊断早期诊断n轻度创伤；轻度创伤；中度创伤；中度创伤；重度创伤；重度创伤；严重创伤；严重创伤；危重创伤；危重创伤；极重创伤。极重创伤。n计算计算ISS分值时，从分值时，从9个部位中选出个部

23、位中选出3个损伤最严个损伤最严重的部位，将其重的部位，将其3个个AIS值的平方数的和即为值的平方数的和即为ISS分值。分值。ISS16为轻伤，为轻伤，ISS16为重伤，为重伤，ISS25为严重伤。为严重伤。ISS值小于值小于10者很少死亡，者很少死亡，ISS值大于值大于50者则死亡率明显增加。者则死亡率明显增加。n文献资料表明：对单一部位创伤者可用文献资料表明：对单一部位创伤者可用AIS说明其说明其严重程度，而多发伤者必须使用严重程度，而多发伤者必须使用ISS评分；评分；AIS-ISS评分确能反映伤员伤情，是一个较好的院内评评分确能反映伤员伤情，是一个较好的院内评分方案，目前已广泛应用于临床和

24、研究工作。分方案，目前已广泛应用于临床和研究工作。33治疗原则治疗原则1、急救顺序急救顺序-VIPC：V（ventilation）保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 维持呼吸道通畅在救治多发伤时占有最优先的地维持呼吸道通畅在救治多发伤时占有最优先的地位，处理原则为：颅脑外伤昏迷，应清除口腔异物，置位，处理原则为：颅脑外伤昏迷，应清除口腔异物，置侧卧位，必要时用呼吸机辅助呼吸；面、颈外伤，早期侧卧位，必要时用呼吸机辅助呼吸；面、颈外伤，早期做气管切开术；胸部外伤致血气胸、张力性气胸，应做做气管切开术；胸部外伤致血气胸、张力性气胸，应做胸腔穿刺及闭式引流，必要时做气管插管或气管切开。胸腔穿刺及闭式引流，

25、必要时做气管插管或气管切开。I（infusion）输液、输血扩充血容量输液、输血扩充血容量 多发伤休克主要由失血所致，有明显休克时，失多发伤休克主要由失血所致，有明显休克时，失血量一般在血量一般在10002000ml以上。因此，恢复血容量以上。因此，恢复血容量的重要性仅次于纠正缺氧。的重要性仅次于纠正缺氧。34治疗原则治疗原则P（pulsation）心功能监测心功能监测 伴有胸部外伤的多发伤，可因气胸、心肌挫伤、伴有胸部外伤的多发伤，可因气胸、心肌挫伤、心包填塞、心肌梗塞致心衰。因此，在抢救中应监测心心包填塞、心肌梗塞致心衰。因此，在抢救中应监测心脏搏动和心电图变化，监测中心静脉压。针对病因做

26、胸脏搏动和心电图变化，监测中心静脉压。针对病因做胸腔闭式引流、心包穿刺、控制输液量或采取心血管活性腔闭式引流、心包穿刺、控制输液量或采取心血管活性药。对于心肌挫伤可使用多巴胺及多巴酚丁胺。药。对于心肌挫伤可使用多巴胺及多巴酚丁胺。C（control bleeding）控制出血控制出血 出血可是明显的或隐蔽的。出血可是明显的或隐蔽的。控制明显出血的最有效的急救方法是压迫出血点控制明显出血的最有效的急救方法是压迫出血点止血和抬高伤肢，或用敷料加压包扎。止血和抬高伤肢，或用敷料加压包扎。隐蔽性出血的诊断较难。因此，在大量快隐蔽性出血的诊断较难。因此，在大量快35治疗原则治疗原则 速输血、输液条件下，

27、如出现不能解释的低血压，速输血、输液条件下，如出现不能解释的低血压，应高度警惕胸、腹、腹膜后有大出血的可能。简易应高度警惕胸、腹、腹膜后有大出血的可能。简易有效的方法是做胸腔、腹腔穿刺或有效的方法是做胸腔、腹腔穿刺或B型超声波检查。型超声波检查。明确诊断后可采用紧急手术止血、血管栓塞疗法止明确诊断后可采用紧急手术止血、血管栓塞疗法止血。血。2、手术顺序及方式手术顺序及方式：颅脑伤为主的多发伤：颅脑伤重于合并伤时，应先颅脑伤为主的多发伤：颅脑伤重于合并伤时，应先做颅脑手术减压，再处理合并伤；合并伤重于颅脑做颅脑手术减压，再处理合并伤；合并伤重于颅脑伤时，应先做合并伤手术救命，再处理脑外伤；二伤时

28、，应先做合并伤手术救命，再处理脑外伤；二者都重时，可分组同时进行手术。者都重时，可分组同时进行手术。胸部外伤为主的多发伤：胸外伤若有开放性伤口、胸部外伤为主的多发伤：胸外伤若有开放性伤口、心脏外伤、心包填塞、持续性胸腔心脏外伤、心包填塞、持续性胸腔36治疗原则治疗原则 大出血、膈肌破裂时，应优先手术；胸腹联合伤时，大出血、膈肌破裂时，应优先手术；胸腹联合伤时，应先行气管插管或开胸解除呼吸循环障碍，再施行剖腹应先行气管插管或开胸解除呼吸循环障碍，再施行剖腹探查术。探查术。腹部外伤为主的多发伤：腹外伤中若有肝、脾破裂及大腹部外伤为主的多发伤：腹外伤中若有肝、脾破裂及大血管损伤，应优先手术探查，一般

29、空腔脏器损伤，可放血管损伤，应优先手术探查，一般空腔脏器损伤，可放在后面处理；腹、背或臀部同时受伤，如有严重活动性在后面处理；腹、背或臀部同时受伤，如有严重活动性出血，应先做背部或臀部清创止血术，再施行腹部手术，出血，应先做背部或臀部清创止血术，再施行腹部手术，如果腹部伤危及生命，则应先做腹部手术，待全身情况如果腹部伤危及生命，则应先做腹部手术，待全身情况稳定后再为背、臀外伤做手术处理。稳定后再为背、臀外伤做手术处理。头、胸、腹部外伤伴有四肢严重外伤：应分组进行手术，头、胸、腹部外伤伴有四肢严重外伤：应分组进行手术，原则上优先处理脑、胸、腹危及生命的严重损伤，然后原则上优先处理脑、胸、腹危及生

30、命的严重损伤，然后由第二手术组进行由第二手术组进行37治疗原则治疗原则 骨折复位内固定术、血管修复术及肌腱、神经修复术骨折复位内固定术、血管修复术及肌腱、神经修复术等四肢伤的手术。等四肢伤的手术。多数学者认为，越是严重多发伤，越应尽早施行骨多数学者认为，越是严重多发伤，越应尽早施行骨折复位及内固定术。其优点是术后易于变换体位，便于折复位及内固定术。其优点是术后易于变换体位，便于护理；易于保持正常呼吸功能和肢体早期活动，可明显护理；易于保持正常呼吸功能和肢体早期活动，可明显降低降低ARDS和脂肪栓塞综合征的发生率。和脂肪栓塞综合征的发生率。3、手术后的监测与处理：手术后的监测与处理：严重多发伤经

31、手术后，治疗并没有结束。术后还严重多发伤经手术后，治疗并没有结束。术后还必须进行严密监测和积极支持各脏器的功能，否则可使必须进行严密监测和积极支持各脏器的功能，否则可使伤情恶化、死亡。因此，术后应送入伤情恶化、死亡。因此，术后应送入ICU病房，进行病房，进行全面监测和分析治疗。防止严重并发症的发生，尤其是全面监测和分析治疗。防止严重并发症的发生，尤其是感染和感染和MODS。38 三、多发伤损伤控制理论三、多发伤损伤控制理论39概概 念念o损伤控制（损伤控制（Damage control DC）是近年来创伤外科领域中涌现出来的一是近年来创伤外科领域中涌现出来的一个新理念。个新理念。也称也称 损伤

32、控制性外科损伤控制性外科 Damage control surgery（DCS）或称或称损伤控制性手术损伤控制性手术 Damage control operation（DCO）40概概 念念o其实质就是对危重的创伤病人进行应急分期其实质就是对危重的创伤病人进行应急分期手术手术：o采用简单有效而损伤较小的应急救命手术处理致命性损采用简单有效而损伤较小的应急救命手术处理致命性损伤；伤；o经进一步复苏后再分期手术处理非致命性创伤。其核心经进一步复苏后再分期手术处理非致命性创伤。其核心是把存活率放在中心地位，而放弃追求手术成功率的传是把存活率放在中心地位，而放弃追求手术成功率的传统手术治疗模式。统手术

33、治疗模式。oDCO 是近年来创伤外科领域中涌现出来的是近年来创伤外科领域中涌现出来的 一个极有实用价值的外科原则一个极有实用价值的外科原则核心核心41DCS的起源和发展的起源和发展o损伤控制理念损伤控制理念的起源可以追溯到的起源可以追溯到20世世纪前期，当时纪前期，当时Pringle、Halsted、Schroeder等分别报道了肝损伤后填等分别报道了肝损伤后填塞止血和早期终止剖腹手术的方法，塞止血和早期终止剖腹手术的方法，二战结束前，该技术一直是肝损伤的二战结束前，该技术一直是肝损伤的主要治疗措施。主要治疗措施。雏形雏形42DCS的起源和发展的起源和发展o1955年以后，随着外科技术、麻醉技

34、年以后，随着外科技术、麻醉技术、术、ICU的进步，加之文献报道填塞的进步，加之文献报道填塞术后组织坏死、感染及再出血等并发术后组织坏死、感染及再出血等并发症，症，“填塞填塞”不再作为主流外科技术不再作为主流外科技术而逐年弃用。而逐年弃用。43DCS的起源和发展的起源和发展1010多年过去后，人们在总结上述治疗的结果时多年过去后，人们在总结上述治疗的结果时 技术的提高患者的死亡率却没有明显降低。或者说技术的提高患者的死亡率却没有明显降低。或者说 那些复杂的高难度手术并没有取得良好的疗效那些复杂的高难度手术并没有取得良好的疗效 相反复杂的高风险手术、长时间的麻醉进一步加重相反复杂的高风险手术、长时

35、间的麻醉进一步加重 患者内环境的紊乱，而引发病人术后的患者内环境的紊乱，而引发病人术后的MOFMOF等严重等严重并发症是导致患者死亡的主要原因并发症是导致患者死亡的主要原因惊奇地发现惊奇地发现44DCS的起源和发展的起源和发展o20世纪世纪70年代以后，肝周纱布填塞技年代以后，肝周纱布填塞技术又逐渐获得认可，并在某些严格适术又逐渐获得认可，并在某些严格适应症的病人中获得较好的效果。应症的病人中获得较好的效果。Feliciano等在等在1981年采用该技术治年采用该技术治疗疗10例严重肝损伤大出血的病人，存例严重肝损伤大出血的病人，存活率达活率达90%。45DCS的起源和发展的起源和发展o198

36、3年年Stone等指出，在大出血的等指出，在大出血的病人，凝血功能障碍是预后不佳的主病人，凝血功能障碍是预后不佳的主要原因，此时应快速结束手术，逆转要原因，此时应快速结束手术，逆转凝血功能障碍，待病人生理状态缓解凝血功能障碍，待病人生理状态缓解后再行确定性手术。后再行确定性手术。46DCS的起源和发展的起源和发展o1993年美国宾夕法尼亚大学的创伤治年美国宾夕法尼亚大学的创伤治疗小组制定了腹部贯通伤病人疗小组制定了腹部贯通伤病人“损伤损伤控制控制”的操作规范，包括控制出血后的操作规范，包括控制出血后迅速结束手术，持续积极的迅速结束手术，持续积极的ICU复苏复苏以及再次确定性手术，这是文献中以及

37、再次确定性手术，这是文献中“损伤控制性手术损伤控制性手术”的首次报道。的首次报道。47DCS的起源和发展的起源和发展o1997年，年，Rotondo等对过去等对过去20年来年来采用采用“损伤控制损伤控制”原则治疗肝损伤的原则治疗肝损伤的文献进行了回顾，所统计的文献进行了回顾，所统计的495例病例病人中，死亡率为人中，死亡率为44%，并发症发生率，并发症发生率为为39%；合并肝外创伤的病人，死亡；合并肝外创伤的病人，死亡率增加到率增加到60%，并发症发生率增加到，并发症发生率增加到43%；48DCS的起源和发展的起源和发展o两者相加，总死亡率为两者相加，总死亡率为52%，并发症，并发症发生率为发

38、生率为40%。由于既往的临床实践。由于既往的临床实践中，这群极危重病人的存活率为中，这群极危重病人的存活率为0。所。所以，尽管以，尽管“损伤控制性手术损伤控制性手术”的并发的并发症发生率和死亡率较高，其原则仍逐症发生率和死亡率较高，其原则仍逐渐获得认可。渐获得认可。49DCS的起源和发展的起源和发展o在阿富汗、伊拉克战争中，这一理念得到了在阿富汗、伊拉克战争中，这一理念得到了进一步深化。进一步深化。Gawande于于2004年在年在新新英格兰医学杂志英格兰医学杂志上著文描述损伤控制性手上著文描述损伤控制性手术在战伤中的实际应用。一伤员在汽车爆炸术在战伤中的实际应用。一伤员在汽车爆炸攻击中，两下

39、肢、腹部、右手、面部均严重攻击中，两下肢、腹部、右手、面部均严重损伤，在战地医院进行了初步处理，切除一损伤，在战地医院进行了初步处理，切除一损伤严重的下肢，处理损破肠管外置造口，损伤严重的下肢，处理损破肠管外置造口，对其余创伤进行包扎，后送德国美军医院继对其余创伤进行包扎，后送德国美军医院继续进行复苏救治，再空运返回美国。续进行复苏救治，再空运返回美国。50DCS的起源和发展的起源和发展o伤后伤后36h，伤员达美国，伤员达美国Walter Reed总医院，然后进行了分期手术治总医院，然后进行了分期手术治疗，最终伤员的左面部损毁，右手丧疗，最终伤员的左面部损毁，右手丧失，经腹部手术重建了肠管的连

40、续性，失，经腹部手术重建了肠管的连续性，一下肢在膝上截肢，另一下肢一下肢在膝上截肢，另一下肢从从髋关髋关节节离断离断，伤残甚重，但他获得了生存。，伤残甚重，但他获得了生存。这是应用这是应用“损伤控制性手术损伤控制性手术”这一理念这一理念的成果。的成果。51o因此因此“损伤控制损伤控制”可以理解为有双重含义可以理解为有双重含义：o既控制原发损伤造成的严重后果既控制原发损伤造成的严重后果出血和出血和污染，使之不再发展污染，使之不再发展o又控制手术本身带来的损伤，保存伤员的又控制手术本身带来的损伤，保存伤员的 生命，为后续治疗创造条件，赢得时间生命，为后续治疗创造条件，赢得时间改变外科医生二进宫禁忌

41、概念改变外科医生二进宫禁忌概念DCS的起源和发展的起源和发展52DCS理论依据：严重损伤的病理生理改变理论依据：严重损伤的病理生理改变o严重损伤后机体病理生理改变的基础是大量严重损伤后机体病理生理改变的基础是大量失血，因此失血，因此Kashuk等提出等提出“血性恶性循环血性恶性循环（bloody vicious cycle）”的概念，即的概念，即病人的生理状态呈螺旋式恶化，这一恶性循病人的生理状态呈螺旋式恶化，这一恶性循环的特征是环的特征是低温、凝血障碍和代谢性酸中毒低温、凝血障碍和代谢性酸中毒三联征三联征，最终导致机体生理耗竭。，最终导致机体生理耗竭。o 正确认识严重损伤后机体的病理生理改变

42、，正确认识严重损伤后机体的病理生理改变，是理解损伤控制性手术的基础。是理解损伤控制性手术的基础。53DCS理论依据：严重损伤的病理生理改变理论依据：严重损伤的病理生理改变1.低低 温温 2.凝凝 血血 障障 碍碍 3.代谢性酸中毒代谢性酸中毒 54DCS理论依据：严重损伤的病理生理改变理论依据：严重损伤的病理生理改变o1、低、低 温温 由于受损机体产能减少，开腹后大量的由于受损机体产能减少，开腹后大量的热能逸散，大量输血、输液等抢救性治疗，热能逸散，大量输血、输液等抢救性治疗，加之多加之多数医数医生容易忽视手术室升温、病人躯生容易忽视手术室升温、病人躯体保温、输注液体及腹腔冲洗液加温等环节，体

43、保温、输注液体及腹腔冲洗液加温等环节，故严重损伤病人普遍存在低温。故严重损伤病人普遍存在低温。55DCS理论依据：严重损伤的病理生理改变理论依据：严重损伤的病理生理改变o体温过低将导致：体温过低将导致：o（1）全身细胞代谢障碍；）全身细胞代谢障碍；o（2）心律失常；）心律失常；o（3）心输出量减少；）心输出量减少；o（4）促使氧离曲线左移而降低组织间氧的释）促使氧离曲线左移而降低组织间氧的释放；放；o（5）影响凝血功能。）影响凝血功能。oJurkouich等报道，病人中心温度从等报道，病人中心温度从34降至降至32以下，死亡率将从以下，死亡率将从40增加到增加到100。56DCS理论依据：严重

44、损伤的病理生理改变理论依据：严重损伤的病理生理改变oBurch等定量监测创伤后剖腹手术中病人的等定量监测创伤后剖腹手术中病人的体温丢失，发现即使对静脉输液、麻醉吸入体温丢失，发现即使对静脉输液、麻醉吸入气体及空气体及空气等气等均施行加温，病人剖腹手术中均施行加温，病人剖腹手术中每小时的体温丢失量至少为每小时的体温丢失量至少为4.6。故他们认。故他们认为迅速终止剖腹手术的主要作用是限制热量为迅速终止剖腹手术的主要作用是限制热量丢失，恢复温度敏感性凝血功能。丢失，恢复温度敏感性凝血功能。57DCS理论依据：严重损伤的病理生理改变理论依据：严重损伤的病理生理改变o2、凝血障碍、凝血障碍 多多种因素均

45、可影响严重损伤病人的凝血种因素均可影响严重损伤病人的凝血功能。功能。o低温低温 体体温过低的病人，机体凝血过程的各温过低的病人，机体凝血过程的各环节都受到不良影响。环节都受到不良影响。37时进行的标准凝时进行的标准凝血功能测定，不能反映低温病人的实际凝血血功能测定，不能反映低温病人的实际凝血状态。体温每下降状态。体温每下降1，病人的凝血促凝血酶，病人的凝血促凝血酶原时间（原时间（PT）和活化部分凝血促凝血酶原时）和活化部分凝血促凝血酶原时间（间（APTT）均显著延长。）均显著延长。58DCS理论依据：严重损伤的病理生理改变理论依据：严重损伤的病理生理改变 研研究发现，低温时血浆中血栓素水平降低

46、。究发现，低温时血浆中血栓素水平降低。对温度敏感的丝氨酸脂酶活性降低，血小板对温度敏感的丝氨酸脂酶活性降低，血小板功能障碍及内皮功能异常，从而影响凝血功功能障碍及内皮功能异常，从而影响凝血功能；低温对纤容过程亦有一定的影能；低温对纤容过程亦有一定的影响。响。o大大量输血、输液后的稀释反应引起血小板量输血、输液后的稀释反应引起血小板及第及第、因子减少，与低温呈协同作因子减少，与低温呈协同作用，加剧凝血障碍。用，加剧凝血障碍。59DCS理论依据：严重损伤的病理生理改变理论依据：严重损伤的病理生理改变o3、代谢性酸中毒、代谢性酸中毒 o大量出血及广泛的组织间渗液大量出血及广泛的组织间渗液持续的低持续

47、的低灌注和继发性灌注和继发性“氧债氧债”细胞代谢从有氧细胞代谢从有氧状态向无氧状态过渡状态向无氧状态过渡产生大量的酸性代产生大量的酸性代谢产物导致代谢性酸中毒。谢产物导致代谢性酸中毒。60DCS理论依据：严重损伤的病理生理改变理论依据：严重损伤的病理生理改变o目前普遍采用目前普遍采用乳酸清除率乳酸清除率作为复苏成功的作为复苏成功的指标。指标。o研究证明，在出血性休克病人，血研究证明，在出血性休克病人，血乳酸清除乳酸清除率率可作为氧输送、死亡率及并发症发生率的可作为氧输送、死亡率及并发症发生率的预后指标。预后指标。Abramson的资料显示，如果病的资料显示，如果病人能够在人能够在24小时内清除

48、血乳酸，存活率可达小时内清除血乳酸，存活率可达100，而，而48小时内清除的存活率仅为小时内清除的存活率仅为14。在过去的。在过去的5年中，多达年中，多达13项研究在超过项研究在超过600例损伤病人中均显示例损伤病人中均显示乳酸清除率乳酸清除率可作为可作为极有价值的预后指标。极有价值的预后指标。61损伤控制性手术（损伤控制性手术（DCO）的适应证）的适应证o 大多数损伤病人可按常规手术完成处理，只大多数损伤病人可按常规手术完成处理，只有少数病人的生理潜能临近或达到极限时，有少数病人的生理潜能临近或达到极限时，才须采用损伤控制性手术处理。才须采用损伤控制性手术处理。o适应证的确定要求手术医师能尽

49、快判断病人适应证的确定要求手术医师能尽快判断病人的损伤及生理状况，预先作出判断而不是在的损伤及生理状况，预先作出判断而不是在病人生理耗竭时才被迫实施。病人生理耗竭时才被迫实施。o因此，正确且熟练掌握损伤控制性手术适应因此，正确且熟练掌握损伤控制性手术适应证是成功应用这项技术的关键。证是成功应用这项技术的关键。621凝血障碍2体温不升3代谢性酸中毒公认的适应证是出现致死三联征公认的适应证是出现致死三联征损伤控制性手术（损伤控制性手术（DCO）的适应证）的适应证63损伤控制性手术（损伤控制性手术（DCO）的适应证）的适应证临床上表现为进行性非机械性出血临床上表现为进行性非机械性出血实验室检查实验室

50、检查1.1.发现血小板数量减少、功能受损发现血小板数量减少、功能受损2.2.凝血酶减少凝血酶减少3.3.部分促凝血酶原激活时间（部分促凝血酶原激活时间（PTTPTT）延长（）延长（60s60s）4.4.凝血酶原时间（凝血酶原时间（PTPT）延长（）延长（19s19s）5.5.出血时间（出血时间（BTBT）延长）延长凝血因子凝血因子、减少减少1.1.纤维蛋白原裂解产物（纤维蛋白原裂解产物（FDPFDP）增加（纤维系统活化）增加（纤维系统活化）64损伤控制性手术（损伤控制性手术（DCO）的适应证）的适应证中心温度（中心温度（T T）343535；o（2 2）血流动力学极不稳定；）血流动力学极不稳定