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1、围手术期管理制度解读围手术期管理制度解读2018年7月质控科12目录目录 一、术前准备制度一、术前准备制度 二、术前讨论记录二、术前讨论记录 三、手术风险评估制度三、手术风险评估制度 四、手术安全核查制度四、手术安全核查制度 五、手术部位标识制度五、手术部位标识制度 六、非计划再手术报告和监管制度六、非计划再手术报告和监管制度 七、围手术期预防使用抗菌药物时机和程序七、围手术期预防使用抗菌药物时机和程序 八、手术部位感染的主要因素八、手术部位感染的主要因素 九、其他九、其他22022-10-23一、术前准备制度一、术前准备制度 1.1.术前病情评估术前病情评估 2.2.术前检查：血常规、血型、

2、感染指标、肝肾功能、凝血功能术前检查：血常规、血型、感染指标、肝肾功能、凝血功能 3.3.医患沟通：告知谈话医患沟通：告知谈话 4.4.手术知情同意书、麻醉知情同意书、输血知情同意书、授权委手术知情同意书、麻醉知情同意书、输血知情同意书、授权委托术托术 5.5.术前小结术前小结 6.6.手术风险评估手术风险评估 7.7.自付费项目、高值耗材自付费项目、高值耗材等告知等告知 8.8.术前讨论术前讨论 9.9.外来手术器械外来手术器械，要求厂家术前一天上午要求厂家术前一天上午11:3011:30之前，将手术器之前，将手术器械送到手术室械送到手术室 10.10.择期手术，手术通知单需手术前一天择期手

3、术，手术通知单需手术前一天1515：0000之前发送至手术之前发送至手术室室32022-10-23二、术前讨论制度二、术前讨论制度42022-10-23二、术前讨论制度二、术前讨论制度 1.择期手术术前讨论应在术前72小时内完成，术前讨论意见记录在术前讨论记录中。2.凡三级及以上手术以及新开展的手术，均应进行术前讨论。对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论。急诊手术如时间不允许进行术前讨论，二级手术应由主治医师以上（含主治医师）确定手术方案，三级及四级手术由副主任医师以上（含副主任医师）确定手术方案。52022-10-23二、术前讨论制度二、术前讨论制度 3.术前讨论由医疗组长主持，本医

4、疗组医务人员参加，特殊情况应提交科室讨论，由科主任或由科主任委托副主任医师以上（含副主任医师）医师主持，手术医师、本科室医师、护士长、责任护士、必要时请麻醉医师参加，并根据病情邀请相关专家参加。必要时或特殊病例请医务科派人参加或分管领导参加讨论。目的在于认证手术指征、确定手术方案、分析术中可能出现的并发症、技术困难及防范处理措施，提出术后观察和护理要求等，确保手术的顺利完成。62022-10-23二、术前讨论制度二、术前讨论制度 讨论内容包括：诊断和诊断依据；术前准备情况：如特殊检查、血源准备等；手术指征和手术禁忌症；手术方案；手术难点；术中可能发生的意外及防范措施；麻醉选择；术后观察事项、护

5、理要求，术后并发症的预防和处理；手术人员、麻醉人员及有关人员的组织和安排等。72022-10-23二、术前讨论制度二、术前讨论制度 5.术前讨论要做好记录，并且要记录参加讨论者的姓名、专业技术职务。讨论发言内容要具体记录，不能只记录综合意见。6.讨论情况记入病历。一般手术，也要进行相应讨论。术前讨论记录不必另立专页书写，在病程记录内接着书写。82022-10-23三、手术风险评估制度三、手术风险评估制度92022-10-23三、手术风险评估制度三、手术风险评估制度 1.手术患者都应进行手术风险评估。2.手术或主管医生、麻醉师对患者进行手术风险评估时要严格根据病史、体格检查、影像与实验室资料、临

6、床诊断、拟施手术风险与利弊进行综合评估。3.手术或主管医师、麻醉师术前按照手术风险评估表内容对患者进行逐项评估，包括病情轻重、缓急、营养状况等做出正确判断（评估表中没有的项目可记载于病程记录中）。102022-10-23三、手术风险评估制度三、手术风险评估制度 5.术前对患者手术风险评估分级超过NNIS 2级（2分）时，应及时向医疗组长和科主任请示，请医疗组长和科主任再次评估，组织科内会诊讨论，必要时报告医务处申请院内大会诊再进行评估。对患者术前评估级别超过NNIS 3级（3分）的，按照医院手术分级管理制度中四级手术相关规定进行。112022-10-23三、手术风险评估制度三、手术风险评估制度

7、 9.手术科室、麻醉科及手术室负责人是实施手术风险评估制度的第一责任人，手术医师或主管医师、麻醉师及巡回护士是直接责任人。10.医务科、护理部、院感科加强对手术风险评估制度实施情况的管理与监督，提出持续改进的措施并加以落实。122022-10-23四、手术安全核查制度四、手术安全核查制度132022-10-23四、手术安全核查制度四、手术安全核查制度 一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。142022

8、-10-23四、手术安全核查制度四、手术安全核查制度 三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写手术安全核查表。152022-10-23四、手术安全核查制度四、手术安全核查制度 五、实施手术安全核查的内容及流程（一）麻醉实施前：（二）手术开始前：（三）患者离开手术室前：六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。162022-10-23四、手术安全核查制度四、手术安全核查制度 七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术

9、室护士与麻醉医师共同核查。八、住院患者手术安全核查表应归入病历中保管，非住院患者手术安全核查表由手术室负责保存一年。172022-10-23五、手术部位识别标示制度五、手术部位识别标示制度182022-10-23五、手术部位识别标示制度五、手术部位识别标示制度 1.本制度主要适用于双侧、多重结构（手指、脚趾等）、多平面部位（如脊柱）及其它需要标示的手术。其他有创操作参照执行。2.择期及限期手术，手术医师应在手术当天患者进入手术室之前，征得患者和（或）家属同意后进行标记。急症手术，应在责任医师确定手术方案后于术前由手术医师在取得患者和（或）家属同意后进行标记。192022-10-23五、手术部位

10、识别标示制度五、手术部位识别标示制度 3.标示需由手术医师进行，主刀进行确认。必须在取得患者和（或）家属的同意后、患者家属或监护人在场的情况下方可进行。如患者意识不清且无家属在场的情况下，须有至少2名手术医师共同确认标示。4.在手术操作开始前，手术医师应再一次根据病历资料，结合手术部位标示进行患者及手术部位核对，待准确无误后，手术方可开始。202022-10-23五、手术部位识别标示制度五、手术部位识别标示制度 5.下列部位手术需需进行手术部位识别标示（1）左右脑手术；（2）左右耳手术；（3）左右眼手术；（4）左右侧颈部手术；（5）左右侧乳房手术；（6）左右侧胸腔手术；（7）左右上肢手术；（8

11、）左右下肢手术；（9）左右侧肾脏手术；（10）左右侧腹股沟手术；（11）脊柱手术；（12）周围血管手术 以上手术部位，不论是否有伤口、纱布、石膏、牵引等，均需进行手术部位标示。212022-10-23五、手术部位识别标示制度五、手术部位识别标示制度 不需不需要或不宜进行手术部位标识的情况：单器官手术如剖宫产、心脏手术等；事前没有明确部位的手术或操作如心导管手术等；口内手术，但对于牙齿的介入性操作，需在病历上记录或在相关的放射检查资料上做好记号；早产儿，因为其皮肤发育未成熟，手术标记会在其皮肤上留下永久的类似纹身的痕迹；已有明显的伤口。222022-10-23五、手术部位识别标示制度五、手术部位

12、识别标示制度 6.标示方法（1）在手术部位标以手术切开线或“十”字，并标明左右侧（眼科手术左右以OS/OD表示，其余以L/R表示）。如左眼手术，则在左侧额部皮肤上划“十”字形标志，并标明“OS”；右前臂手术，则在右前臂划手术切开线，并标明“R”。（2）手术部位已有纱布、石膏、牵引架等时，统一标记在包扎物上方5厘米左右（约2-3横指）处，以“十”字标示并标明左右侧。232022-10-235.15.1手术部位标识管理制度手术部位标识管理制度242022-10-235.15.1手术部位标识管理制度手术部位标识管理制度 二、实施人员及职责（一）主刀医师或主管医师：负责手术部位标识的全部落实。（二）病

13、房护士送手术前检查手术部位是否按要求标识。（三）麻醉医师及手术护士：负责核对监督手术部位标识的情况。252022-10-235.15.1手术部位标识管理制度手术部位标识管理制度 三、工作流程及要求（一）主刀医师或主管医师在术前要核对患者的身份，明确手术切口位置、手术方式及手术目的。（二）手术部位标识必须在患者去手术室前完成，并按以下规定进行：1.手术部位的标识应尽可能在患者清醒状态下进行，标识过程中主动告知并邀请患者参与。262022-10-235.15.1手术部位标识管理制度手术部位标识管理制度 2.主刀医师或主管医师在即将手术患者的表皮切口位置用不褪色的黑色标记笔书画直线作为手术部位体表标

14、识，并与患者或家属共同确认及核对；3.标识必须在患者皮肤消毒和手术铺巾后仍清晰可见。4.粘贴性标记物不能作为唯一的手术部位标记的方法。272022-10-235.15.1手术部位标识管理制度手术部位标识管理制度（三）手术室护士接患者时必须依据手术通知单和病历查看即将手术患者的身体切口位置是否有手术部位标识及标识部位是否正确，若需标识而无标识或标识错误者，手术室护士有权拒绝患者进入手术室。（四）在麻醉实施前、手术开始前，手术医师、麻醉医师和手术护士进行手术安全检查时，要再次核对患者信息与手术部位，确保患者身份、手术部位、手术部位标识正确。282022-10-235.15.1手术部位标识管理制度手

15、术部位标识管理制度（五）若未按要求进行手术部位标识或标识与实际手术部位不一致时，手术医师、麻醉医师和手术护士应立即中止为患者进行麻醉和手术，直至主刀医师或主管医师确认并标记清楚后方可重新安排麻醉手术。四、在手术标识核对过程中发现手术标识错漏，发现者应主动联系术者进行妥善处理；倘因手术标识错漏产生医疗事故或医疗纠纷，医院将按有关制度处罚相关责任人。292022-10-23六、六、非计划再次手术上报及监管制度非计划再次手术上报及监管制度 定义：非计划再次手术是指患者在第一次手术后因病情发展或出现并发症等原因需要计划外再次进行手术。302022-10-23六、六、非计划再次手术上报及监管制度非计划再

16、次手术上报及监管制度 非计划再次手术术前应组织全科讨论 当患者存在严重并发症、合并多科情况、可能预后差、存在医疗纠纷隐患等情况时须上报质控科、医务科后组织全院会诊。312022-10-23六、六、非计划再次手术上报及监管制度非计划再次手术上报及监管制度 术前讨论的内容应包括患者病情评估、预后分析、再次手术术式选择、技术难点和处置预案等，记录按疑难病例讨论格式书写。322022-10-23六、六、非计划再次手术上报及监管制度非计划再次手术上报及监管制度 实施非计划再次手术的科室必须主动填写非计划再次手术上报表上报医务科。择期手术术前24小时由科室主任或副主任签字确认后上报。急诊手术术前电话报告医

17、务科或医院总值班，术后24小时内以书面形式再次报告医务科、质控科。332022-10-23六、六、非计划再次手术上报及监管制度非计划再次手术上报及监管制度 非计划再次手术应严格执行围手术期管理制度和手术分级分类管理制度。原则上第一次手术术者不应主刀再次手术，应由其上级医师担任术者。342022-10-23六、六、非计划再次手术上报及监管制度非计划再次手术上报及监管制度 手术医生因同一原因连续两季度出现非计划再次手术情况，自下季度开始，该医生相应的手术级别降低一级，连续两个季度无非计划再次手术情况发生才给予恢复原手术级别。352022-10-23六、六、非计划再次手术上报及监管制度非计划再次手术

18、上报及监管制度 对瞒报非计划再次手术的科室，予扣除该季度医疗质量核心制度考评分，由此产生的相关费用（如欠费、补偿费等）由科室及当事医生承担。扣科室当月绩效分数每次1分。科室对非计划再次手术患者做好登记、原因分析、记录及改进。质控科每个季度出现的非计划再次手术患者的情况进行分析、汇总，并上报分管院长。362022-10-23七、围手术期预防使用抗菌药物时机和流程 一、指标：I类切口预防使用抗菌药物时机合理性达到100%。二、要求：术前0.51小时用药或切皮前。需要用万古霉素、喹诺酮类的可以在术前12小时启用。三、流程：医生评估患者病情，确认使用术前准备后开医嘱药物随病人一起送手术室麻醉开始前或切

19、皮前0.51小时，开始用药。372022-10-23（四）给药方案 1.给药方法：给药途径大部分为静脉输注，仅有少数为口服给药。静脉输注应在皮肤、黏膜切开前 0.51 小时内或麻醉开始时给药，在输注完毕后开始手术，保 证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度。万古霉素 或氟喹诺酮类等由于需输注较长时间，应在手术前 12 小时开始给药。382022-10-23（四）给药方案 2.预防用药维持时间：抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程。手术时间较短（2 小 时）的清洁手术术前给药一次即可。如手术时间超过 3 小时或超过所用药物半衰期的 2 倍以上，或 成人出

20、血量超过 1500ml，术中应追加一次。392022-10-23（五）使用时间 清洁手术的预防用药时间不超过 24 小时，心脏手术可 视情况延长至 48 小时。清洁-污染手术和污染手术的预防用药时间亦为 24 小时，污染手术必要时延 长至 48 小时。过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过 48 小时，耐药 菌感染机会增加。402022-10-23手术部位感染的预防412022-10-23手术部位感染的预防422022-10-23手术部位感染的预防432022-10-23442022-10-23452022-10-23462022-10-23472022-10-23482

21、022-10-23492022-10-23502022-10-230.0.急诊绿色通道手术急诊绿色通道手术 急诊医学科患者的急诊绿色通道手术，由急诊科和手术医生共同商定后尽快通知手术室，手术科室医生负责下达术前医嘱；急诊医学科负责初步抢救处理、术前准备及护送患者到手术室，并负责护送途中的救治及安全；在手术室交接后，改由手术科室和麻醉科负责救治。512022-10-230.0.麻醉访视制度麻醉访视制度 麻醉科护士在术前一天下午做好术前访视工作。麻醉科人员到病区接患者时，与病房护士认真核对手术通知单，确认无误后双签名。麻醉科护士将患者送入指定手术间。巡回护士和洗手护士应在手术开始前、关闭体腔前、后

22、两人共同清点核对手术所用的无菌包及各种器械、敷料的名称、数量，确认数量无误后如实记录。对术中追加的器械、敷料应即时记录。核查术中植入的假体材料、器材标示上的信息及效期,条形码应贴在手术护理记录单的背面。522022-10-230.0.手术后患者的管理手术后患者的管理 手术当晚值班医师要主动巡视手术患者，三、四级手术，术后生命体征不稳定患者，主刀医师及主任要亲自查房。术后麻醉医师应在术后48小时内至少随访患者一次，并书写访视记录。手术医师在术后3天内每天亲自查看病人1-2次，麻醉医师术后第2日访视病人，532022-10-230.0.重大手术范围重大手术范围（一）重要器官切除、截肢术、眼球摘除术

23、等重要脏器摘除术。（二）被手术者系外宾、华侨、港、澳台同胞；特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名社会人士以及民主党派当地负责人；（三）无主患者、有潜在的引起医疗纠纷的手术、进入司法程序的患者的手术；（四）非计划再次手术；（五）邀请上级医院专家参加的手术；（六）可能导致毁容或致残的手术；（七）高风险手术：患者年龄超过70岁、基础病较多、病情较严重、特殊体质等；（八）该学科新开展或高难度的重大手术；542022-10-23麻醉科术前术后访视和讨论制度552022-10-23麻醉科术前术后访视和讨论制度 二、麻醉医师应于术前一天访视病人，做好相应麻醉前准备工作。562022-10-23三、麻

24、醉前访视内容（一）了解病史，包括：现病史、既往史及个人史、麻醉手术史、食物药物过敏史等。（二）体格检查，包括：血压、心率、呼吸、体温、体重，身高、ASA分级等。（三）实验室检查，包括：血常规、尿常规、生化、凝血功能、血气分析等。（四）特殊检查：包括：心电图、超声心动图、Holter、通气功能、X 光、MRI、CT等。572022-10-230.麻醉科术前术后访视和讨论制度（五）与穿刺，气管插管等操作相关的检查：如脊柱形态，病变，有无义齿，门齿是否完整，颈部活动度，张口度等。（六）了解病人的精神状态和对麻醉的特殊要求，做出相关沟通与解释。（七）麻醉前用药：如镇静药、镇痛药、抗胆碱药、抗组胺药等。582022-10-23填写麻醉术前访视记录单 内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。592022-10-23麻醉科术前术后访视和讨论制度 九、对于麻醉术后病人应连续随访三天，对呼吸、循环、神经、消化和泌尿系统进行逐项观察和检查。602022-10-23