内审员管理知识培训课件.ppt

1、石河子大学医学院第一附属医院李 芳 君等级医院评审培训系列PDCA 循环的应用23112 23 344提高认识，统一思想，注重正确导向作用提高认识，统一思想，注重正确导向作用科学规划，严格评审，优化公立医院布局结构科学规划，严格评审，优化公立医院布局结构完善医院评审的制度和标准体系完善医院评审的制度和标准体系建立医院质量常态评价机制建立医院质量常态评价机制 1.健全专科质控评价体系，开展日常质控评价工作2.建立信息化的医院质量常态评价机制。3.运用诊断相关疾病组（DRGs）方法开展医院评价 5 5加强医院评审的组织管理加强医院评审的组织管理 4第一部分：坚持医院公益性第一部分：坚持医院公益性（

2、完成政府指令性工作）（完成政府指令性工作）第二部分：医院服务第二部分：医院服务【结构质量结构质量】(体现医院功能与任务）体现医院功能与任务）第三部分：患者安全第三部分：患者安全【结构质量结构质量】(参考参考JCIJCI标准）标准）第四部分：医疗质量安全管理与持续改进第四部分：医疗质量安全管理与持续改进【过程质量过程质量】(引进临床路径管理引进临床路径管理)第五部分：护理管理与质量持续改进第五部分：护理管理与质量持续改进【过程质量过程质量】第六部分：医院管理第六部分：医院管理【结构质量结构质量】5第七部分：日常统计学评价第七部分：日常统计学评价【结果质量结果质量】-是一个全新的内容是一个全新的内

3、容 医院运行、医疗质量与安全指标医院运行、医疗质量与安全指标 持续监测与追踪评价持续监测与追踪评价 不设目标值不设目标值 强调持续改进强调持续改进 （体现自我净化能力和突破能力）（体现自我净化能力和突破能力）发现问题、解决问题发现问题、解决问题6医 院 管 理7新一轮的医院评审要求医院：应把评审作为医院管理持续改进过程，对照标准，至少应把评审作为医院管理持续改进过程，对照标准，至少有有六个月六个月的持续改进，充分发挥医院自我评价的作用，促进的持续改进，充分发挥医院自我评价的作用，促进医院内部医院内部“医疗质量和医疗安全医疗质量和医疗安全”的持续改进活动。的持续改进活动。医院和科室应建立医院和科

4、室应建立 “质量与安全质量与安全”管理团队，及时发管理团队，及时发现缺陷与潜在的问题，运用质量管理工具进行根因分析，持现缺陷与潜在的问题，运用质量管理工具进行根因分析，持续开展改进活动。续开展改进活动。8三级综合医院评审标准（2011版）的评审方式做了重要改变单一专家组团现场评审 多途径评价、院内外评价分科室、分专业的评审 从医院整体系统进行评审（追踪方法学）重文字材料、管理制度文件 实地检查制度与流程的执行力评价 各种记录、仪器设备 注重医院的内涵建设对结果采用的千分制 运用质量管理PDCA的原理，分为A B C D四档9PDCA 循环的应用 PDCA PDCA 循环又叫戴明环，是美国质量管

5、理专家戴明博士循环又叫戴明环，是美国质量管理专家戴明博士首先提出的，它是全面质量管理所应遵循的科学程序。首先提出的，它是全面质量管理所应遵循的科学程序。1、P（Plan）-计划2、D（Do）-执行3、C（Check）-检查4、A（Action）-行动改进 101 12 23 3我们为什么需要PDCA熟悉PDCA的基本概念 PDCA的应用实例讲解PDCA 循环的应用11我们为什么需要PDCA-等级医院评审的要求11起点 P D C A P D C P D P D C A P D C P D 仅仅P P或全无或全无标准打分标准打分表达的方式表达的方式A AB BC CD D优秀优秀良好良好合格合格

6、不合格不合格有持续改进措有持续改进措施落实施落实ActAct有监督、检查有监督、检查结果结果CheckCheck能有效执行能有效执行DoDo有制度、规章、有制度、规章、流程流程PlanPlan8585百分位数百分位数7070百分位数百分位数5050百分位数百分位数5050百分位数百分位数国际先进要求国际先进要求国内先进要求国内先进要求国家规定、行国家规定、行业标准业标准低于国家规定、低于国家规定、行业标准行业标准12我们为什么需要PDCA-等级医院评审的要求12在三级综合医院评审标准实施细则中，有近2/3的条款 要求部门或科室组成质量和安全管理团队 针对质量与安全存在的问题 应用质量管理工具

7、开展质量管理与持续改进活动13我们为什么需要PDCA？-许多领域需要质量改进13PDCA的适用领域很广：PDCAPDCA的精神是发现、改善各种管理问题。并且适用的精神是发现、改善各种管理问题。并且适用于所有领域，大至企业的策略管理、环保污染管理，小到于所有领域，大至企业的策略管理、环保污染管理，小到部门的项目管理、教育训练、自我管理等等。部门的项目管理、教育训练、自我管理等等。它被人们持续地、正式或非正式地、有意识或下意识它被人们持续地、正式或非正式地、有意识或下意识地使用于自己所做的每件事和每项活动。地使用于自己所做的每件事和每项活动。14PDCA-的基本概念背景知识戴明和他对品质管理所做的

8、贡献戴明和他对品质管理所做的贡献威廉威廉.爱德华爱德华.戴明，戴明，19001900年年1010月月1414日出生于美国依阿日出生于美国依阿华州的苏市。华州的苏市。19211921年，他从怀俄明州立大学毕业，并取得电气工程年，他从怀俄明州立大学毕业，并取得电气工程学士学位。学士学位。19251925年年,他从科罗拉多大学获得硕士学位他从科罗拉多大学获得硕士学位,1928,1928年年,又又获得耶鲁大学的博士学位获得耶鲁大学的博士学位.这两个学位都是关于数学和这两个学位都是关于数学和数学物理学的。数学物理学的。15PDCA-的基本概念背景知识戴明和他对品质管理所做的贡献戴明和他对品质管理所做的贡

9、献 戴明（戴明（WWEdwardsEdwardsDemingDeming）（）（1900-19931900-1993）博士是）博士是世界著名的世界著名的质量管理质量管理专家，他因对世界质量管理发展做出专家，他因对世界质量管理发展做出的卓越贡献而享誉全球。的卓越贡献而享誉全球。19501950年，日本科工联合会设立以戴明命名的年，日本科工联合会设立以戴明命名的戴明品质奖戴明品质奖，并且每年都在日本颁发，至今仍是并且每年都在日本颁发，至今仍是日本日本品质管理的最高品质管理的最高荣誉。荣誉。16PDCA-的基本概念背景知识戴明和他对品质管理所做的贡献戴明和他对品质管理所做的贡献 PDCAPDCA 循

10、环是威廉循环是威廉.爱德华爱德华.戴明上个世纪戴明上个世纪五十年代提出的五十年代提出的,主要为解决问题的过程提主要为解决问题的过程提供一个简便易行的方法。供一个简便易行的方法。1950 1950年，戴明到日本担任产业界的讲年，戴明到日本担任产业界的讲师及顾问，其间帮助整顿、创立日本产业制师及顾问，其间帮助整顿、创立日本产业制度，塑造了风靡世界的日本企业管理模式。度，塑造了风靡世界的日本企业管理模式。17PDCA 循环-基本概念1 1、大环套小环，小环保大环，互相促进，推动大循环18PDCA-的基本概念 举例 -科室内要成立医疗质量控制小组，开展科室内要成立医疗质量控制小组，开展PDCAPDCA

11、要求要求科室内部进行质量持续改进科室内部进行质量持续改进 -是一个小的是一个小的PDCAPDCA循环。循环。院级质量控制部门开展的医院质量持续改进院级质量控制部门开展的医院质量持续改进 -就是一个大的就是一个大的PDCAPDCA循环。循环。19PDCA-的基本概念 举例 -大环带小环 一家医院整体运行的体系与其内部职能部门、临床及医技各科室子体系的关系，是大环带小环的有机逻辑组体。等级医院评审标准等级医院评审标准-医疗质量持续改进是一个整体运行体系，是大环，其余专项的持续改进，是子体系的改进，是小环。20PDCA-的基本概念2、PDCA循环是爬楼梯上升式的循环，每转动一周，质量就提高一步原有水

12、平新的水平21 PDCA的循环的四个过程不是运行一次就结束，而是周而复始地进行一个循环结束了，解决了一部分问题，可能还有问题没有解决，或者新的问题又出现了，再进行下一个PDCA 循环，依次类推。持续改进无止境。PDCA -的基本概念22PDCA-的基本概念3 3、PDCA 循环是综合性循环，4个阶段是相对的，它们之间 不是截然分开的。23现代管理学之父：彼得杜鲁克(Peter Drucker)：(Do the right things is better than do the things right)管 理 名 言做对的事比把事情做对更重要24PDCA-的基本概念质量水平时间质量提升质量提

13、升SDCAPDCA解决问题八大步骤解决问题八大步骤 改善改善:1.1.设定目标设定目标 2.2.行动方案行动方案 3.3.消除浪费消除浪费维持维持:1.1.管制管制5M5M（人员、机器、材料、（人员、机器、材料、方法、测量方法、测量)2.2.纪律纪律/落实标准落实标准3.3.第一次就做对事第一次就做对事SDCASDCA循环就是循环就是标准化维持，标准化维持，即即“标准化、标准化、执行、检查、执行、检查、总结（调整）总结（调整）”模式，模式，25实施 PDCA 的八个步骤 阶 段 步 骤 P（计划）（计划）1、分析现状，找出问题 2、分析各种影响因素和原因 3、找出主要影响因素 4、针对主要原因

14、，制定措施计划 D（执行）（执行）5、执行、实施计划 C（检查）（检查）6、检查计划执行结果（评估、考核）A（处理）（处理）7、总结成功经验，制定相应标准8、把未解决或出现新问题转入下一个PDCAPDCA循环26PDCA 如何操作1 1、根据现有的医院各项规章制度及流程进行认真执行，、根据现有的医院各项规章制度及流程进行认真执行，在执行过程中发现问题。在执行过程中发现问题。2 2、根据问题分析原因（头脑风暴法）、根据问题分析原因（头脑风暴法）3 3、找出主要的原因、找出主要的原因4 4、找出解决问题的方法、找出解决问题的方法5 5、制定目标及计划，设计新的检查表单和流程，进行、制定目标及计划，

15、设计新的检查表单和流程，进行 落实整改，反馈（原始资料的整理）。落实整改，反馈（原始资料的整理）。6 6、评价整改后的效果、评价整改后的效果7 7、把成功的经验总结出来，标准化。、把成功的经验总结出来，标准化。8 8、遗留的问题进入下一个、遗留的问题进入下一个PDCAPDCA。27PDCA 如何操作（简单）发现问题发现问题（院级及科一级例行检查中发现，（院级及科一级例行检查中发现，病人病人 投诉、医疗纠纷发现）投诉、医疗纠纷发现）进行反馈、整改。进行反馈、整改。设计检查的表单及合理的流程，设计检查的表单及合理的流程，做好数据整理及落实，整改记录，做好数据整理及落实，整改记录，需要协调一致。需要

16、协调一致。效果检查效果检查 不能落实或整改的问题不能落实或整改的问题 放到下一个放到下一个PDCAPDCA循环执行。循环执行。同期对比，或者自身对比进行效同期对比，或者自身对比进行效果评估，用前后数据对比进行问果评估，用前后数据对比进行问题说明，也可以制作图表显示。题说明，也可以制作图表显示。医院各职能部门之间，院科两级质管医院各职能部门之间，院科两级质管部门之间，医技及临床科室之间，临部门之间，医技及临床科室之间，临床及后勤之间，门急诊与临床科室之间，床及后勤之间，门急诊与临床科室之间，要密切协调，制定合理的流程。要密切协调，制定合理的流程。281.掌握现状 2.实 施3.确认效果吃八分飽就

17、可4.标准化举 例29举例:危机值管理的PDCA持续改进检验科危急值管理制度如下：检验科在发现出现上述危急值时，在确认仪器设备正常的情况下，检验科在发现出现上述危急值时，在确认仪器设备正常的情况下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，立即电话通知临床，立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，立即电话通知临床，并在并在检验危急值结果登记本检验危急值结果登记本上详细记录，记录上检验日期、患者上详细记录，记录上检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床联姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间（系人、联系电话、联系时间

18、（minmin）、报告人、备注等项目。）、报告人、备注等项目。30举例:危机值管理的PDCA持续改进 临床科室危急值管理制度如下：临床科室由医院统一制定危急值登记本，登记内容包括检验日期、临床科室由医院统一制定危急值登记本，登记内容包括检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、检验科报告人患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、检验科报告人名字，接电话人员签名及时间，报告医师签名及时间，处理方法，效名字，接电话人员签名及时间，报告医师签名及时间，处理方法，效果评估等。职能部门不定期组织医院质量管理小组成员进行检查。果评估等。职能部门不定期组织医院质量管理小组成员进行检查

19、。31举例:危机值管理的PDCA持续改进 医院医院20092009年年9 9月份制定了危机值管理的相关规定及流程。月份制定了危机值管理的相关规定及流程。在执行了近一年中在执行了近一年中,发现还存在危机值管理执行不到位的发现还存在危机值管理执行不到位的情况情况,比如存在检验危机值未能及时处理的情况而造成病人比如存在检验危机值未能及时处理的情况而造成病人家属的投诉及纠纷家属的投诉及纠纷(发现问题发现问题)()(经统计经统计,漏报率在漏报率在3%3%左右左右)3233PDCA 如何操作P-plan 分析问题产生的原因分析问题产生的原因 流程不合理流程不合理?制度不完善制度不完善?制度执行不到位制度执

20、行不到位?召集检验科召集检验科,临床科室主任临床科室主任,三级医师以及护士长等人员三级医师以及护士长等人员召开会议召开会议,讨论问题产生的原因讨论问题产生的原因,并作好记录并作好记录(头脑风暴法头脑风暴法)34名 家 名 言“获得一个好主意的最佳途径是博采众长.”-Linus PaulingLinus Pauling美国化学家莱纳斯美国化学家莱纳斯鲍林鲍林（Linus PaulingLinus Pauling），分别荣），分别荣获获19541954年诺贝尔化学奖和年诺贝尔化学奖和19621962年诺贝尔和平奖。他是年诺贝尔和平奖。他是目前为止唯一一个两次单独目前为止唯一一个两次单独获得诺贝尔奖

21、的人。获得诺贝尔奖的人。35头 脑 风 暴 法头脑风暴法出自头脑风暴法出自“头脑风暴头脑风暴”一词。一词。所谓头脑风暴所谓头脑风暴(Brain-storming)(Brain-storming)最早是最早是精神病理学精神病理学上的用语，上的用语，指精神病患者的精神错乱状态而言的，现在转而为无限制的指精神病患者的精神错乱状态而言的，现在转而为无限制的自由联想自由联想和讨论，其目的在于产生新观念或激发创新设想。和讨论，其目的在于产生新观念或激发创新设想。36头 脑 风 暴 法37头 脑 风 暴 法38头 脑 风 暴 法39头 脑 风 暴 法40头 脑 风 暴 法41头 脑 风 暴 法42头 脑 风

22、 暴 法43头 脑 风 暴 法44头 脑 风 暴 法45头 脑 风 暴 法46头 脑 风 暴 法47头 脑 风 暴 法48头 脑 风 暴 法49头 脑 风 暴 法50头 脑 风 暴 法51头 脑 风 暴 法52 名 言 欣 赏“在这个小小的地球上，由观点带来的困扰比瘟疫和地震还多。”-VoltaireVoltaire（伏尔泰）伏尔泰）53PDCA 如何操作 危机值管理危机值管理 不到位的原因不到位的原因列出所有的原因列出所有的原因:1.1.人员紧张人员紧张(3)(3)2.2.工作量大工作量大(2)(2)3.3.电脑速度慢电脑速度慢(1)(1)4.4.设备陈旧设备陈旧,处理速度慢处理速度慢(3)

23、(3)5.5.临床医师未引起足够的重视临床医师未引起足够的重视(8)(8)6.6.流程存在缺陷流程存在缺陷(5)(5)7.7.检验科与临床科室之间缺少沟通检验科与临床科室之间缺少沟通(9)(9)54因果图(特性要因图)-鱼骨图 鱼骨图是由鱼骨图是由日本日本管理大师管理大师石川馨石川馨 先生所发明出来的，故又名石川先生所发明出来的，故又名石川图。鱼骨图是一种发现问题图。鱼骨图是一种发现问题“根根本原因本原因”的方法，它也可以称之的方法，它也可以称之为为“因果图因果图”。PDCA 如何操作55PDCA 如何操作56PDCA 如何操作环境测量方法材料机器人员未引起足临床医师人员紧张行速度慢设备陈旧,

24、运慢电脑运行缓与临床科检验科工作量大缺陷流程存在检检 验验 科科 危危 机机 值值 管管 理理 落落 实实 不不 到到 位位 的的 原原 因因 分分 析析因果图因果图危急值管理危急值管理 不到位不到位57PDCA 如何操作例次9853321百分比29.025.816.19.79.76.53.2累积%29.054.871.080.690.396.8100.0原因分类其他工作量大设备陈旧处理速度慢人员紧张流程存在缺陷临床医师未引起足够重视检验科与临床科室之间缺少沟通35302520151050100806040200例例次次百百分分比比危危机机值值管管理理不不到到位位原原因因分分析析柏拉图58PD

25、CA 如何操作D-Do 根据所分析的原因制定整改的目标和计划：目标目标:制定更加合理优化的检验科危机值管理流程制定更加合理优化的检验科危机值管理流程,加强危机值加强危机值管理的落实管理的落实,减少检验科危机值管理的环节漏洞。漏报率控制减少检验科危机值管理的环节漏洞。漏报率控制在在0 0。减少医疗差错的发生。减少医疗差错的发生。59PDCA 如何操作改进计划：改进计划：针对前述的三个最主要可控制因素制定改进计划针对前述的三个最主要可控制因素制定改进计划:1 1、检验科与临床科室之间缺少沟通、检验科与临床科室之间缺少沟通 每一个月召开临床科室与检验科之间的碰头会每一个月召开临床科室与检验科之间的碰

26、头会,就加就加强危机值管理进行协商强危机值管理进行协商,解决落实碰到的困难解决落实碰到的困难,作好会议作好会议记录记录(原始资料的积累原始资料的积累)。解决办法解决办法:60PDCA 如何操作2 2、临床医师未引起足够的重视、临床医师未引起足够的重视 医务部组织临床危机值相关知识的培训，并进行考核，医务部组织临床危机值相关知识的培训，并进行考核，将危机值管理纳入医院综合目标责任制管理，严格落实，将危机值管理纳入医院综合目标责任制管理，严格落实，如果由于未严格按照危机值管理执行而造成医疗纠纷的，如果由于未严格按照危机值管理执行而造成医疗纠纷的，严肃处理。严肃处理。（培训幻灯，签到表，学习记录，考

27、核记录，原始资料（培训幻灯，签到表，学习记录，考核记录，原始资料 的累积）的累积）613 3、流程存在缺陷、流程存在缺陷 设计更合理优化的流设计更合理优化的流程，比如在原有流程的程，比如在原有流程的基础上引进电脑强制报基础上引进电脑强制报告程序，如果检验科危告程序，如果检验科危机值发出电脑警示后，机值发出电脑警示后，科室内电脑不能再进行科室内电脑不能再进行其他操作，只能处理完其他操作，只能处理完危机值后才能进行其它危机值后才能进行其它操作。操作。62项目实施计划书（甘特图）项目实施计划书（甘特图）时间时间2009.10-2010.92009.10-2010.92010.9-2010.11201

28、0.9-2010.112010.11-2010.122010.11-2010.122011.1-2011.22011.1-2011.2P-PLAN 发现问题发现问题，分析问问题题，制定目标标，计计划划，设计设计流程D-DO医师医师培训训危机值值考核检验检验科与临与临床科室定期沟沟通C-Check 设计设计表单单，进进行例行的危机值检查值检查，督促工作A-action 效果评评价，根据效果将将流程标标准化推广，危机值值管理制度的补补充。遗遗留问题问题放在下一个个PDCAPDCA循环环解决决63PDCA 如何操作C-check 检查的目的就是严格落实危机值相关管理的规定，通过制定检查的目的就是严格

29、落实危机值相关管理的规定，通过制定表单进行检查，并将问题进行汇总。以便进行效果评价。表单进行检查，并将问题进行汇总。以便进行效果评价。64名称项 目 分值制度知晓情况1.危机值流程的知晓程度（10分）2.危机值内危机值的含义（10分）登记本情况1、对照病例检查结果，查登记本登记情况缺一项扣10分。2查检验科与临床科室危机值登记本是否一致，如有遗漏扣10分。现场考核1、现场抽查医师及护士一名，考核危机值处理流程的操作情况，不知晓，或操作 错误的扣20分2、考核上级医师是否及时给与指导和处理。如未能及时处理扣20分。效果 评估1.、科室内认真组织危机值管理学习并有记录的认定合格，如未组织 的扣10

30、分2、如若因危机值管理不到位而造成医疗纠纷，差错，甚至事故的。安目标责任制处理。危急值管理情况检查表危急值管理情况检查表 以上均为原始资料以上均为原始资料的积累，应存放归档。的积累，应存放归档。65PDCA 如何操作A-action总结经验：总结经验：比如经过以上的整改，我院危机值的管理得到比如经过以上的整改，我院危机值的管理得到了进一步的加强，优化了流程，并且使得危机了进一步的加强，优化了流程，并且使得危机值漏报率降至值漏报率降至 0.05%0.05%以下甚至接近以下甚至接近0 0。就达到。就达到了预期的效果。结果可以通过图示表示。了预期的效果。结果可以通过图示表示。6667PDCA 如何操

31、作遗留的问题进入下一个PDCA循环中去解决。68名名 人人 名名 言言“你所需要关注的是方法，而结果本身会照顾它自己”-GandhiGandhi（甘甘地）地）69考试题：两题任选一题1 1、科室的病历质量出现滑坡，本月考核甲级病案率未达标，、科室的病历质量出现滑坡，本月考核甲级病案率未达标，请用请用PDCAPDCA原理的四个步骤，写出你的改进方案。原理的四个步骤，写出你的改进方案。2 2、近期科室出现两例病人跌倒事件，请用、近期科室出现两例病人跌倒事件，请用PDCAPDCA原理原理的的四个四个 步骤步骤，写出你的改进方案。，写出你的改进方案。也可自行选择你熟悉的案例也可自行选择你熟悉的案例(问题问题 ）答题）答题