缺血再灌注损伤教案培训课件.ppt

1、缺血再灌注损伤教案缺血再灌注损伤教案概述：概述：1、缺血、缺血再灌注：新技术（溶栓疗再灌注：新技术（溶栓疗法、导管技术、心肺复苏、法、导管技术、心肺复苏、体外循环、断肢再植、器体外循环、断肢再植、器官移植等）可使许多组织官移植等）可使许多组织器官在缺血后血流得到恢器官在缺血后血流得到恢复，这种技术谓缺血复，这种技术谓缺血再再灌注。灌注。几个概念：几个概念：缺血再灌注损伤教案22、缺血、缺血再灌注损伤：缺血再灌注损伤：缺血再灌再灌注后，不仅不能使组织器注后，不仅不能使组织器官功能恢复，反而加重组官功能恢复，反而加重组织器官功能障碍和组织结织器官功能障碍和组织结构损伤，这种现象称为缺构损伤，这种现

2、象称为缺血血再灌注损伤。再灌注损伤。缺血再灌注损伤教案33、缺血预适应：短期缺血应激，使、缺血预适应：短期缺血应激，使机体对随后更长时机体对随后更长时间缺血间缺血再灌注损再灌注损伤产生明显的保护伤产生明显的保护作用的一种适应机作用的一种适应机制。（机体内源性制。（机体内源性保护机制）保护机制）缺血再灌注损伤教案4第一节第一节 缺血缺血再灌注损伤再灌注损伤 的原因及条件的原因及条件一、原因一、原因1、全身循环障碍后，恢复血液、全身循环障碍后，恢复血液 供应；供应；2、组织器官缺血后，血流恢复；、组织器官缺血后，血流恢复；3、某一血管再通后。、某一血管再通后。缺血再灌注损伤教案5二、条件：二、条件

3、：1、缺血时间；、缺血时间；2、侧支循环；、侧支循环；3、需氧程度；、需氧程度；4、再灌注条件：、再灌注条件：低压、低温、低低压、低温、低PH、低低Na+、低低Ca2+灌流、损伤减轻、反灌流、损伤减轻、反 之加重。之加重。缺血再灌注损伤教案6 第二节第二节 缺血缺血再灌注损伤再灌注损伤 的发生机制的发生机制 尚未完全阐明，经对心肌缺血再灌注大量研究证明，能量代谢障碍是发病基础自由基的作用和细胞内钙超负荷，是重要发病环节。一、能量代谢障碍：一、能量代谢障碍：90%ATP来自线粒体氧化磷酸化。来自线粒体氧化磷酸化。线粒体线粒体三羧酸循环氧化反应三羧酸循环氧化反应电子传递电子传递能量转换能量转换缺血

4、再灌注损伤教案71、氧化磷酸化脱偶联：、氧化磷酸化脱偶联：再灌注时，自由基产生，再灌注时，自由基产生，线粒体应激反应线粒体应激反应耗氧量耗氧量呼吸控制率呼吸控制率质子质子ATP酶水解活性酶水解活性质子质子电子比失衡电子比失衡质子质子ATP酶合成酶合成ATP氧化磷酸化脱偶联氧化磷酸化脱偶联缺血再灌注损伤教案82、高能磷酸化合成缺乏、高能磷酸化合成缺乏（1）ATP合成前期（腺苷、肌苷、次黄嘌呤等）再灌注时被冲出而缺乏。（2）由有氧氧化为无氧代谢为主时，ATP合成。缺血再灌注损伤教案9二、自由基的作用二、自由基的作用(一一)自由基的概念与类型自由基的概念与类型 自由基是在外层电子轨道上含有单个不配自

5、由基是在外层电子轨道上含有单个不配 对电子的原子团和分子的总称。对电子的原子团和分子的总称。自由基的类型：自由基的类型：1、非脂质氧自由基、非脂质氧自由基超氧阴离子（O2）、羟自由基（OH）NO、过氧亚硝酸盐(ONOO-)。2、脂质氧自由基、脂质氧自由基 脂氧自由基脂氧自由基(LO)、脂过氧自由基脂过氧自由基(LOO)3、非氧自由基、非氧自由基过氧化氢（H2O2）、单线态氧（O2）缺血再灌注损伤教案10(二二)自由基的代谢自由基的代谢 自由基化学性质极为活泼易失去电子自由基化学性质极为活泼易失去电子(氧化氧化)或获得电子或获得电子(还原还原)，参与体内电子转，参与体内电子转移、杀菌和物质代谢。

6、生理情况下细胞内移、杀菌和物质代谢。生理情况下细胞内存在的抗氧化物质可及时清除自由基，使存在的抗氧化物质可及时清除自由基，使自由基的生成与降解处于平衡状态。病理自由基的生成与降解处于平衡状态。病理情况下，自由基生成情况下，自由基生成 或抗化能力或抗化能力 。氧化应激反应氧化应激反应 细胞损伤。细胞损伤。H2OO2e-O2 H2O2OH2H+e-+H+e-+H+e-+H2O缺血再灌注损伤教案11(三三)再灌注时，氧自由基生成增多机理再灌注时，氧自由基生成增多机理 1、黄嘌呤氧化酶的形成增多黄嘌呤脱氢酶（XD）Ca2+依赖性蛋白水解酶黄嘌呤氧化酶（XO）XOO2次黄嘌呤O2XO尿 酸+O2+H2

7、O2 黄嘌呤+O2+H2 O2 缺血再灌注损伤教案12 2、中性粒细胞、中性粒细胞正常时，中性粒细胞产生氧自由基，杀灭微生物、外来异物。再灌注时，内皮细胞释放自由基胞膜产生（白三烯）趋化物局部中性粒细胞粘附，氧自由基心肌梗死时，白细胞侵润可增加17倍。缺血再灌注损伤教案13 3、线粒体：呼吸链是细胞内产生自由、线粒体：呼吸链是细胞内产生自由基的主要发生器之一。基的主要发生器之一。线粒体代谢氧的线粒体代谢氧的1%2%转化为转化为O2 ；每个线粒体每个线粒体24小时产生小时产生107个个O2 分子。分子。正常被正常被MnSoD破坏。破坏。缺血再灌注损伤教案14缺O2线粒体内Ca2+MnSoD活性过

8、氧化物酶过氧化氢酶活性O2过氧化OH DNA损伤ATP 、Ca2+线粒体损伤C内O2单电子还原O2 4、儿茶酚胺、儿茶酚胺 氧化降解氧化降解O2缺血再灌注损伤教案15(四四)再灌注时，自由基损伤机理再灌注时，自由基损伤机理1、脂质损伤生物膜 OH使生物膜中多价不饱和脂肪酸断裂，脂质微环境破坏，生物膜损伤、功能障碍。2、引起细胞内Ca2+超载 脂质过氧化增加通透性 C a2+ATP膜液态流动性Ca2+泵失灵肌浆内Ca2+（Na+-Ca2+交换 ）肌浆网内Ca2+摄入缺血再灌注损伤教案16 3、引起DNA断裂和染色体畸变 自由基（OH占80%）对对C毒性毒性作用作用脱氧核糖脱氧核糖碱基反应碱基反应

9、染色体畸变染色体畸变核酸碱基改变核酸碱基改变DNA断裂断裂碱基片断丢失碱基片断丢失碱基片断修饰碱基片断修饰插入突变插入突变缺血再灌注损伤教案17自由基自由基脂质过氧化物脂质过氧化物4、促进蛋白质变性和酶活性攻击蛋白质攻击蛋白质蛋白质蛋白质自由基自由基与脂质结合与脂质结合蛋白质分子聚合蛋白质分子聚合肽链断裂肽链断裂聚合物（变性、聚合物（变性、功能丧失）功能丧失）5、诱导炎症介质产生 自由基自由基细胞内细胞内游离游离Ca2+脂加氧酶脂加氧酶环加氧酶环加氧酶活性活性PG血栓素血栓素白三烯白三烯缺血再灌注损伤教案18三、钙超载：三、钙超载：(一)钙稳态调节：生物膜对Ca2+的不自由通透性、运转系统。1

10、、Ca2+进入细胞的途径进入细胞的途径(1)质膜Ca2+通道(2)胞内钙库释放通道(受体操纵性通道)电压依赖性通道(L、T、N型)受体操纵性通道缺血再灌注损伤教案19 2 2、CaCa2+2+离开泡液的途径离开泡液的途径(逆梯度、耗能、主动性逆梯度、耗能、主动性)(1)钙泵作用：Ca2+Mg2+-ATP酶(质膜、内质网、线粒体膜)Ca2+达一定浓度，被激活，水解ATP供能(2)Na+-Ca2+交换：双向性，取决于Na+、Ca2+浓度3 Na+换1Ca2+原则缺血再灌注损伤教案20(3)Ca2+-H+交换：交换：(二二)再灌注时细胞内再灌注时细胞内Ca2+超载机制超载机制Ca2+、Ca2+被线粒

11、体摄取，被线粒体摄取，H+排至泡液排至泡液 1、Na+/Ca2+交换异常交换异常 (1)细胞内高细胞内高Na+对对Na+/Ca2+交换蛋白的直接交换蛋白的直接激活；激活；(2)细胞内细胞内H+对对Na+/Ca2+交换蛋白的间接激活；交换蛋白的间接激活；(3)蛋白激酶蛋白激酶C(PKC)对对Na+/Ca2+交换蛋白的间交换蛋白的间接激活。接激活。缺血再灌注损伤教案212、生物膜损伤、生物膜损伤缺缺O2，细胞外液与糖被表面分离而损伤，细胞外液与糖被表面分离而损伤，再灌注时，再灌注时，Ca2+大量内流大量内流激活磷酸脂酶激活磷酸脂酶膜磷酸脂被降解膜磷酸脂被降解膜通透性膜通透性细胞外细胞外Ca2+内流

12、内流(1)细胞膜损伤细胞膜损伤缺血再灌注损伤教案22(2)线粒体及肌浆网膜损伤线粒体及肌浆网膜损伤ATP 肌膜、肌浆膜钙泵功能障碍，不肌膜、肌浆膜钙泵功能障碍，不能排出和摄取浆中过多的能排出和摄取浆中过多的Ca2+，细细胞内胞内Ca2+(3)儿茶酚胺儿茶酚胺缺血心肌缺血心肌-受体密度受体密度 ，刺激刺激-受体，激活蛋白激酶受体，激活蛋白激酶 ，H+、Ca2+交换交换 ，Na+-Ca2+交换交换 刺激刺激-受体，受体，Ca2+内流内流 。缺血再灌注损伤教案23三、钙超载引起再灌注损伤的可能机理三、钙超载引起再灌注损伤的可能机理1、线粒体功能障碍线粒体功能障碍细胞内细胞内Ca2+，肌浆网、线粒体摄

13、入肌浆网、线粒体摄入Ca2+，消耗消耗ATP，进入线粒体体进入线粒体体内内 Ca2+与磷酸根化合物结合沉积，与磷酸根化合物结合沉积，干扰氧化磷酸化，干扰氧化磷酸化，ATP产生产生 。缺血再灌注损伤教案242、激活钙依赖性降解酶激活钙依赖性降解酶Ca2+与钙调蛋白结合与钙调蛋白结合激活钙依赖降解酶活性激活钙依赖降解酶活性蛋白酶活性蛋白酶活性核酸内切酶活性核酸内切酶活性细胞骨架细胞骨架核酸分解核酸分解磷脂酶活性磷脂酶活性细胞膜、细胞膜、细胞器膜受损细胞器膜受损缺血再灌注损伤教案253、促进氧自由基生成促进氧自由基生成Ca2+钙依赖性磷酸脂酶钙依赖性磷酸脂酶A2激活激活脂加氧酶脂加氧酶环加氧酶环加氧

14、酶钙敏蛋白水解酶活性钙敏蛋白水解酶活性花生四烯酸生成花生四烯酸生成活性活性OHH2O2XDXO自由基自由基生成生成 缺血再灌注损伤教案264、心律失常心律失常早期除极细胞内过性内向离子流持续Ca2+内流动作电位“第二平台期”Na+-Ca2+延迟后除极心律失常5、破坏细胞骨架破坏细胞骨架肌原纤维挛缩断裂，生物膜机肌原纤维挛缩断裂，生物膜机械性损伤械性损伤-细胞骨架破坏。细胞骨架破坏。缺血再灌注损伤教案27四、白细胞的作用：四、白细胞的作用：缺氧组织损伤，白细缺氧组织损伤，白细胞趋化物胞趋化物白三烯、PGE2PAF(血小板激激活因子)补体等白细胞聚集、粘附白细胞聚集、粘附释放趋化介质释放趋化介质(

15、LYB2)微循环中白细胞微循环中白细胞(一一)白细胞激活白细胞激活缺血再灌注损伤教案28(1)(1)血管内血液流变学改变血管内血液流变学改变 白白C大而僵破、变形能力弱，大量白大而僵破、变形能力弱，大量白C粘附粘附于血管壁，嵌顿、堵塞毛细血管于血管壁，嵌顿、堵塞毛细血管-形成无复流形成无复流现象。现象。氧自由基：O2、OH 大 量白C促炎因子 TNFa IL_ 1 IL_8 脂质介质：Lta TXA2 PAF 溶酶体酶、蛋白酶 胶原弹性蛋白酶血管壁通透性 水肿组织损伤(二二)中性粒细胞介导的再灌注损伤中性粒细胞介导的再灌注损伤1、微血管损伤、微血管损伤(2)炎症反应失调炎症反应失调 ，微血管壁

16、通透性，微血管壁通透性 缺血再灌注损伤教案29(3)无复流现象：无复流现象：缺血后，恢复血流，缺血区不能得到充缺血后，恢复血流，缺血区不能得到充分的灌注，持续缺血，损伤加强。分的灌注，持续缺血，损伤加强。1、血管内皮细胞肿胀。、血管内皮细胞肿胀。2、心肌细胞的收缩，严重收缩带，压迫微、心肌细胞的收缩，严重收缩带，压迫微血管。血管。3、心肌细胞肿胀，压迫微血管。、心肌细胞肿胀，压迫微血管。4、微血管痉挛和阻塞。、微血管痉挛和阻塞。缺血再灌注损伤教案30(4)内皮素内皮素(ET)的作用的作用 ET由由ET1、ET2、ET3组成。组成。ET受体有受体有ETA、ETB和和ETC。心血管心血管ET1含量

17、丰富，是含量丰富，是已知最强的内源性血管收缩剂。已知最强的内源性血管收缩剂。1、ET1强烈收缩血管，促进无复流现象的发生。强烈收缩血管，促进无复流现象的发生。3、ET1对心肌细胞的直接损伤作用。对心肌细胞的直接损伤作用。4、ET1和血管紧张素的协同作用。和血管紧张素的协同作用。2、ET1参与激活中性粒细胞并增加参与激活中性粒细胞并增加O2 的产生。的产生。缺血再灌注损伤教案31第三节第三节 缺血缺血 再灌注损伤的再灌注损伤的 机能变化机能变化 一、心脏的缺血一、心脏的缺血再灌注损伤再灌注损伤(一一)心肌功能变化心肌功能变化：ATP、CP ，CP 1、收缩、舒张功能降低、收缩、舒张功能降低静止张

18、力静止张力(心肌静血状态受前负荷作用被心肌静血状态受前负荷作用被拉长的张力拉长的张力)随缺血时间延长而增加，发展张力逐随缺血时间延长而增加，发展张力逐渐渐 (收缩时产生的主动张力收缩时产生的主动张力)缺血再灌注损伤教案32再灌注时，再灌注时，静止张力更增高静止张力更增高-舒张末期压力舒张末期压力 (VEDP)发展张力发展张力收缩降压收缩降压(VPSP)和心室内压和心室内压最大变化速度均最大变化速度均(+dp/dt、max)缺血再灌注损伤教案332、心律失常发生率较高，室性为主。、心律失常发生率较高，室性为主。(1)心肌电生理特性改变，传导性与不应期暂时不均一性为折返激动心率失常发生提供了电生理

19、基础。(2)再灌注时冲刷出的儿茶酚胺刺激的受体，提高了，心肌细胞自律性。(3)再灌注明显降低心肌纤维颤阈。与氧自由基，钙超载有关。自由基消除剂，钙阻断剂可减少其发生。缺血再灌注损伤教案34 3、心肌顿抑、心肌顿抑：(是一种自我保护是一种自我保护)心肌短时间缺血后不发生坏死，但引起结构、代谢、功能改变，再灌注时后并不立刻恢复，常需数小时、数天、数周才能恢复正常。特征为收缩功能障碍。机理合成高能磷酸化合物氧自由基产生，细胞内钙超载PGI2、血管紧张转换酶(ACE)抑制缓激肽增加缺血再灌注损伤教案354、心肌超微结构变化、心肌超微结构变化基底膜缺失、质膜破坏基底膜缺失、质膜破坏肌纤维结构破坏肌纤维结

20、构破坏(收缩带、肌丝断裂、溶解收缩带、肌丝断裂、溶解)线粒体损伤线粒体损伤(肿胀、嵴断裂、溶解、空泡形成等肿胀、嵴断裂、溶解、空泡形成等)二、脑缺血二、脑缺血-再灌注损伤再灌注损伤(脑对缺氧敏感脑对缺氧敏感)1、能量代谢变化：、能量代谢变化：ATP、CP、葡萄糖、糖元葡萄糖、糖元 、乳酸、乳酸2、cAMp 、cGMp ,自由基与脂肪酸作用，过氧化自由基与脂肪酸作用，过氧化脂生成脂生成 ，生物膜损伤；，生物膜损伤；3、组织学变化：脑水肿、脑细胞坏死。、组织学变化：脑水肿、脑细胞坏死。缺血再灌注损伤教案36三、肠缺血三、肠缺血-再灌注损伤再灌注损伤 广泛上皮与绒毛分离，上皮细胞坏死，中性粒细胞浸润

21、，固有层破损，出血及溃疡形成。肠管功能障碍粘膜屏障通透性肠缺血性休克四、肾再灌注损伤四、肾再灌注损伤血清肌酐明显增高肾功能严重损伤缺血再灌注损伤教案37五、细胞凋亡五、细胞凋亡凋亡：细胞程序性死亡(PCD)细胞出现囊泡(凋亡小体)，体积缩小，核固缩，DNA被随机降解成小片段，氧化应激是细胞凋亡的媒体。缺血再灌注OH NO(O2)H2O2细胞内活性氧内源性抗氧化剂(-)Bcl_2基因等脂质过氧化Ca2+-DNA内切酶转录因子死亡基因凋亡缺血再灌注损伤教案38 补充糖酵解底物，有保护作用，有利于生物膜功能恢复；给予外源性ATP、CP、细胞色素C等。二、保护生物膜，改善缺血组织的代谢二、保护生物膜，

22、改善缺血组织的代谢 缺血再灌注损伤教案40三、消除自由基：三、消除自由基：低分子自由基消除剂VE(-生育酚)VA(-胡萝卜素)VC(抗坏血酸)酶自由基消除剂 过氧化氢酶(CAT)谷胱甘肽超氧化物歧化酶(SoD)丹参、人参、甘露醇等丹参、人参、甘露醇等缺血再灌注损伤教案41四、减轻炎症反应：四、减轻炎症反应：稳定溶稳定溶酶体酶酶体酶膜膜糖皮质激素糖皮质激素阻断阻断分子的单抗等分子的单抗等中性粒细胞中性粒细胞内皮细胞内皮细胞特定特定粘附粘附五、减轻钙超负荷五、减轻钙超负荷六、其他：细胞膜保护剂、牛磺酸、金属六、其他：细胞膜保护剂、牛磺酸、金属 硫蛋白腺苷、中性粒细胞抗血清等。硫蛋白腺苷、中性粒细胞

23、抗血清等。缺血再灌注损伤教案42小小 结结 缺血缺血 再灌注损伤是伴随现代再灌注损伤是伴随现代医疗技术进展，缺血性疾病防治中医疗技术进展，缺血性疾病防治中出现的新课题。能量代谢障碍、自出现的新课题。能量代谢障碍、自由基、钙超载和白细胞在其发生机由基、钙超载和白细胞在其发生机制中各自起着重要作用。心、脑和制中各自起着重要作用。心、脑和肠在缺血肠在缺血 再灌注损伤时的机能代再灌注损伤时的机能代谢变化在缺血谢变化在缺血 再灌注损伤的防治再灌注损伤的防治中有重要意义。中有重要意义。缺血再灌注损伤教案43复习思考题复习思考题1、解释名词：、解释名词：2、简述缺血、简述缺血 再灌注损伤的再灌注损伤的 主要

24、发生机制。主要发生机制。3、简述心脑的功能代谢变化。、简述心脑的功能代谢变化。4、简述缺血、简述缺血 再灌注损伤损伤再灌注损伤损伤 的防治原则。的防治原则。缺血再灌注损伤教案44 下次课预习内容下次课预习内容第十四章第十四章 心功能不全心功能不全缺血再灌注损伤教案45 预适应预适应(PC)PC)(参考资料参考资料)1、预适应的特点：、预适应的特点：(1)有限记忆性：有限记忆性：预适应处置与缺血间隔：预适应处置与缺血间隔：10min-增加；增加；至至2小时，过长，失去记忆，保护作小时，过长，失去记忆，保护作用丧失。用丧失。缺血再灌注损伤教案46(2)呈双峰分布呈双峰分布初期：典型缺血预适应，数分

25、钟内发生，作用明显，时间短暂13小时；出现心肌收缩为终点。(猪1h，狗2h)延迟阶段：延迟预适应(保护作用第二窗口)数小时后，作用变得显著(数天或更长)。缺血再灌注损伤教案47(3)非特异性：不同方法，产生相同效果非特异性：不同方法，产生相同效果(4)普遍性：具种属性，器官和普遍性：具种属性，器官和 预处理方预处理方法的普遍性。法的普遍性。缺血再灌注损伤教案48(1)冠状结扎、乏氧血灌注心脏、高速起搏心脏2、预处理方法：、预处理方法：(2)增加心肌耗氧，引起瞬间缺血；(3)使用腺苷受体A1激动剂药物；(4)多发性、自发性血栓，造成缺血再灌注；(5)急性容量超负荷造成心肌短时间张力增强；(6)缺

26、氧也能减轻心肌损伤程度。缺血再灌注损伤教案49 经常性心绞痛发作病人，与无心绞痛病人相比，心源性休克、充血性心衰发病率低，心梗面积亦小得多。临床：临床：3、预处理的保、预处理的保护作用护作用梗死面积减少梗死面积减少心肌收缩功能恢复快心肌收缩功能恢复快减少心律失常的发生率减少心律失常的发生率缺血再灌注损伤教案50(1)腺苷腺苷增加增加体受体受体激体激活活4、保护作用的机制、保护作用的机制减轻心肌减轻心肌Ca2+超载超载抑制去甲肾上腺素释放抑制去甲肾上腺素释放，降低儿茶酚，降低儿茶酚胺对心肌的毒性胺对心肌的毒性抑制血小板聚集，和中性粒抑制血小板聚集，和中性粒C激活，保激活，保护内皮，预防微血管阻塞

27、护内皮，预防微血管阻塞抑制内皮素抑制内皮素(ET)释放释放自由基产生自由基产生腺苷腺苷A1受体激活使心肌受体激活使心肌ATP敏感敏感钾通道开放，介导冠脉扩张钾通道开放，介导冠脉扩张缺血再灌注损伤教案51 PKC介导的蛋白磷酸化增强是PC细胞保护的共同环节。(2)蛋白激酶蛋白激酶(PKC)激活：激活：抗氧化酶激活抗氧化酶激活SoD触酶触酶谷胱苷肽过氧化酶谷胱苷肽过氧化酶缺血再灌注损伤教案52 随人们对预适应的本质、特点和发生机理的认识和理解日益深入，人们期待将预处置用于药学开发。(3)预处理的临床应用前景预处理的临床应用前景药物药物PC具有潜在临床应用价值。具有潜在临床应用价值。心肺分流术，移植

28、前采用药理手段；心肺分流术，移植前采用药理手段；通过对缺血通过对缺血再灌注损伤的内源性耐再灌注损伤的内源性耐受的诱导，达到保护的目的。受的诱导，达到保护的目的。缺血再灌注损伤教案53 研制使用选择性、稳定性更强、作用时间研制使用选择性、稳定性更强、作用时间更长的药物，取代或增强内源性心肌保护性介更长的药物，取代或增强内源性心肌保护性介质。质。如：腺苷、如：腺苷、A1激动激动 剂、剂、NO的供者、的供者、PGI降解抑制剂、降解抑制剂、腺苷转动抑制剂、腺苷转动抑制剂、cGmP依赖性依赖性cAmP磷酸二酯酶选择性激动剂、磷酸二酯酶选择性激动剂、腺苷酸环化酶选择性抑制剂、腺苷酸环化酶选择性抑制剂、选择性激动心肌选择性激动心肌ATP依赖性钾通道依赖性钾通道PKC的药物等。的药物等。缺血再灌注损伤教案54