新生儿窒息后肾损伤的诊治进展课件.ppt
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- 新生儿 窒息 损伤 诊治 进展 课件
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1、 新生儿急性肾损伤是新生儿危重临床综合新生儿急性肾损伤是新生儿危重临床综合征之一,即指新生儿在血容量低下,休克、征之一,即指新生儿在血容量低下,休克、缺氧、溶血、低体温等各种病理状态下肾缺氧、溶血、低体温等各种病理状态下肾功能受到损害,出现少尿或无尿,体液紊功能受到损害,出现少尿或无尿,体液紊乱,酸碱失调,以及血浆中肾排出的代谢乱,酸碱失调,以及血浆中肾排出的代谢产物(尿素、肌酐等)浓度增高。产物(尿素、肌酐等)浓度增高。ARFARF在在NICUNICU中的发生率高达中的发生率高达23%23%,病死率病死率252550%50%v 新生儿窒息是新生儿死亡和伤残的主新生儿窒息是新生儿死亡和伤残的主
2、要病因之一。要病因之一。v 窒息新生儿约窒息新生儿约 70%合并不同程度脏合并不同程度脏器损伤,其中肾损伤发生率最高,为器损伤,其中肾损伤发生率最高,为59%。v 目前关于缺氧缺血性和或再灌注性目前关于缺氧缺血性和或再灌注性 肾损伤的发生机制,无论在成人还是在肾损伤的发生机制,无论在成人还是在小儿,都在各个方面不断突破小儿,都在各个方面不断突破-v窒息后血液重新分布,肾血流量减少是导致窒息后血液重新分布,肾血流量减少是导致肾衰的主要原因肾衰的主要原因。v超声多谱勒检测窒息后肾血流:无创、重复超声多谱勒检测窒息后肾血流:无创、重复性好、床头监测和简便易学。性好、床头监测和简便易学。v参数:收缩期
3、最大速度(参数:收缩期最大速度(Vmax)、舒张期)、舒张期末速度(末速度(Vmin)、时间平均速度)、时间平均速度(Vmean)、搏动指数()、搏动指数(PI)、阻力指数)、阻力指数(RI)和肾血流量。)和肾血流量。qAkinbi检测窒息儿肾血流发现,检测窒息儿肾血流发现,Vmax降低降低和和PI升高与窒息程度有相关性。升高与窒息程度有相关性。q我们对窒息儿在生后一周内动态监测:我们对窒息儿在生后一周内动态监测:生后第一天肾动脉血流速度和血流量降生后第一天肾动脉血流速度和血流量降低,阻力升高,这种改变随窒息程度加重而低,阻力升高,这种改变随窒息程度加重而加重,加重,轻度窒息组在三天内恢复轻度
4、窒息组在三天内恢复,重度组完重度组完全恢复常需一周以上;全恢复常需一周以上;与临床化验指标相比,这项技术能早期、与临床化验指标相比,这项技术能早期、敏感地反映窒息后肾损伤。敏感地反映窒息后肾损伤。v 尿酶的测定,可帮助评估肾脏的损害程度、尿酶的测定,可帮助评估肾脏的损害程度、肾毒性疾病。肾毒性疾病。v药损害及肾小管损伤,并能早期发现亚临床的肾药损害及肾小管损伤,并能早期发现亚临床的肾脏脏v 各种肾内外疾病中尿酶的增加,虽无特异性,各种肾内外疾病中尿酶的增加,虽无特异性,但是肾脏受损和病变活动的敏感指标。但是肾脏受损和病变活动的敏感指标。v 40余种的微量尿酶大多分布在近端肾小管上余种的微量尿酶
5、大多分布在近端肾小管上皮细胞。皮细胞。vNAG:是一种大分子糖蛋白酶由近曲小是一种大分子糖蛋白酶由近曲小管释放,不能通过肾小球滤过膜,在肾管释放,不能通过肾小球滤过膜,在肾小管受损,肾脏出现结构损伤或肾细胞小管受损,肾脏出现结构损伤或肾细胞功能紊乱时尿功能紊乱时尿 NAG酶升高,是反映肾小酶升高,是反映肾小管损伤最灵敏可靠管损伤最灵敏可靠 指标之一。指标之一。我们研究发现:我们研究发现:窒息早产儿窒息早产儿 (2836周周)尿尿NAG随日龄随日龄增加,第四天达峰值,第七天降低,与正增加,第四天达峰值,第七天降低,与正常组差异有显著性常组差异有显著性(P0.05)。正常早产儿同日龄随胎龄增。正常
6、早产儿同日龄随胎龄增加尿加尿mAlb均明显降低,差异有显著性。均明显降低,差异有显著性。窒息组早产儿随日龄增加尿窒息组早产儿随日龄增加尿 mAlb 无明显改变无明显改变 (P0.05)但与正常组比显但与正常组比显著增高著增高(P0.01)。是新的肾小球早期损害标志物,比是新的肾小球早期损害标志物,比Alb尿出现早,尿尿出现早,尿 TRF/尿尿 Cr比值较尿比值较尿Alb/尿尿 Cr 比值更敏感的肾小球性蛋白比值更敏感的肾小球性蛋白 尿尿标志,标志,TRF(ELISA)正常值正常值 1.0 mg/L,是反映肾小球滤过功能是反映肾小球滤过功能 不全不全 的早期指标。的早期指标。分子量小是较早反应肾
7、功能损害一项每感分子量小是较早反应肾功能损害一项每感指标,不受尿液酸碱度影响较指标,不受尿液酸碱度影响较2微球蛋白测定微球蛋白测定更为优越。更为优越。尿尿2-M(尿(尿2微球蛋白):微球蛋白):在酸性环境中易分解,当肾小球受损或肾在酸性环境中易分解,当肾小球受损或肾灌流量不足引起少尿或尿闭时可使血灌流量不足引起少尿或尿闭时可使血2-M升升高。肾小管病变时尿高。肾小管病变时尿2-M升高。升高。是一种低分子蛋白,正常人尿排出量极是一种低分子蛋白,正常人尿排出量极微,较微,较2-M更敏感反映近曲小管损伤程更敏感反映近曲小管损伤程度度RBp(ELISA法)正常法)正常 0.3mg/L。窒息早产儿尿窒息
8、早产儿尿RBP动态变化研究发现:动态变化研究发现:正常早产儿正常早产儿2836周随日龄增加呈现先增高周随日龄增加呈现先增高后降低的趋势,于生后第四天达高峰,不同胎龄后降低的趋势,于生后第四天达高峰,不同胎龄间差异显著间差异显著(P0.01)。窒息组早产儿随日龄增加尿窒息组早产儿随日龄增加尿RBP于生后第四于生后第四天达高峰,而后明显下降,且各日龄段均显著高天达高峰,而后明显下降,且各日龄段均显著高于正常早产儿组于正常早产儿组(P0.05或或0.01)肾小球清除率(肾小球清除率(GFR)5天)天)UV 1.73 GFR=P S.A.U:尿:尿Cr(mr/dl)V:尿量总:尿量总ml/分钟数(分钟
9、数(ml/min)P:血清肌酐:血清肌酐Scr(mg/dl)S.A.:体表面积平方米(:体表面积平方米(m2)矫正肾小球清除率(矫正肾小球清除率(CCr)0.55 L CCr=PCr L:身长:身长cm数数 PCr:血浆肌酐:血浆肌酐SCr mg/dl 尿钠排泄分数(尿钠排泄分数(FENa)尿钠尿钠 血浆肌酐血浆肌酐 =100 尿肌酐尿肌酐 血浆钠血浆钠 FENa2.5为肾实质性损害为肾实质性损害 肾衰指数肾衰指数RFI 尿钠尿钠 =血浆肌酐血浆肌酐 尿肌酐尿肌酐 RFI3为肾实质损害为肾实质损害 血、尿渗透压(血、尿渗透压(mOsm/L)v其他项目检查其他项目检查 尿液分析尿液分析尿液收集方
10、法:耻骨联合上膀胱穿刺法、尿液收集方法:耻骨联合上膀胱穿刺法、膀胱导尿术、尿袋法膀胱导尿术、尿袋法特殊检查:除比重(渗透压),特殊检查:除比重(渗透压),pHpH,葡,葡萄糖,蛋白质,沉渣等常规外,应包括非萄糖,蛋白质,沉渣等常规外,应包括非葡萄糖性还原物质试验,糖的色谱分析,葡萄糖性还原物质试验,糖的色谱分析,酮体试验和氯化高铁筛选试验等酮体试验和氯化高铁筛选试验等 排泄性泌尿系造影和超声波:适于检测排泄性泌尿系造影和超声波:适于检测尿道口周围异常;尿道下裂;血尿素氮尿道口周围异常;尿道下裂;血尿素氮和肌酐增加;排尿不完全;可疑有下腔和肌酐增加;排尿不完全;可疑有下腔静脉血栓形成;腹腔肿块等
11、。静脉血栓形成;腹腔肿块等。放射性核素技术的肾扫描,用以显示尚放射性核素技术的肾扫描,用以显示尚有功能的肾位置有功能的肾位置 血生化学和清除率试验:确定肾功能状血生化学和清除率试验:确定肾功能状态,鉴别肾性与肾前性急性肾衰态,鉴别肾性与肾前性急性肾衰 血清肌酐(血清肌酐(Cr)1mg/dl(76.3mol/L)1.5mg/dl(114.45 mol/L)可确诊可确诊ARF BUN 20mg/dl(7.14mol/L)为氮质血症;为氮质血症;40mg/dl(14.28mmol/L)可诊断急性肾衰可诊断急性肾衰127mg/mmol/cr2ml/kg.h对激发反应对激发反应20BUN/Cr1.012
12、尿比重尿比重0.81.31.2U/P渗压比渗压比300350尿渗透压尿渗透压(mosm/L)50(40%)20尿钠浓度尿钠浓度(Meq/L)3%(2%)2.1%(0.05,无显著差异无显著差异.换血方法换血方法:双管换血法双管换血法,静脉用前额或颞浅静脉静脉用前额或颞浅静脉,动脉用桡动动脉用桡动脉脉,肱动脉肱动脉.结果结果:对照组对照组 治疗治疗-5例例,好转好转-4例例,未疗未疗-3例例.治疗组治疗组 治疗治疗-11例例,好转好转-2例例.血液净化:连续肾脏替代(血液净化:连续肾脏替代(CRRT)CRRT)、血液透、血液透析、腹膜透析、血浆置换、血液灌流、全析、腹膜透析、血浆置换、血液灌流、
13、全血置换血置换 CRRTCRRT适合危重患者和小婴儿适合危重患者和小婴儿 腹膜透析由于具有连续性超滤和溶质腹膜透析由于具有连续性超滤和溶质清除的特点,适用于血流动力学不稳定和清除的特点,适用于血流动力学不稳定和低血压患者。故长期以来被认为是小儿急低血压患者。故长期以来被认为是小儿急性肾衰的有效治疗方式。性肾衰的有效治疗方式。腹膜透析指征:新生儿腹膜透析指征:新生儿ARF应用以上措施治疗无应用以上措施治疗无效效,伴有下列表现,可考虑腹膜透析:伴有下列表现,可考虑腹膜透析:1.严重的液体负荷严重的液体负荷;2.出现心力衰竭、肺水肿出现心力衰竭、肺水肿;3.严重代谢性酸中毒严重代谢性酸中毒(PH35
14、.7mmol/L.(100mg/dL);禁忌证:禁忌证:腹膜炎症;腹膜炎症;出血素质;出血素质;低灌流低灌流1.透析液每次透析液每次2030ml/kg.(最多不超过最多不超过40ml/kg)2.开始每次透析开始每次透析20-24次次,病情好转可减为病情好转可减为10-12次次.3.透析周期为透析周期为1小时小时:流入腹腔内流入腹腔内10分钟分钟;腹腔内保留腹腔内保留35分钟分钟;经经 引流管流出引流管流出15分钟分钟.4.根据水肿情况、血生化指标及血糖调整透析液的葡萄糖根据水肿情况、血生化指标及血糖调整透析液的葡萄糖 浓度为浓度为1.5%-4.5%5.腹膜透析液不断改进腹膜透析液不断改进,已从
15、传统的葡萄糖乳酸盐发展至多已从传统的葡萄糖乳酸盐发展至多 聚糖、多肽腹透液、碳酸盐及丙酮酸缓冲液等聚糖、多肽腹透液、碳酸盐及丙酮酸缓冲液等.新生儿新生儿(尤其早产儿、低出生体重儿尤其早产儿、低出生体重儿)应用腹膜透析面临应用腹膜透析面临以下几大问题:以下几大问题:由于腹壁弹性缺乏使腹透置管处渗漏时有发生;由于腹壁弹性缺乏使腹透置管处渗漏时有发生;腹膜透析的腹腔并发症多,腹部创伤、炎症或腹部手术后不能进腹膜透析的腹腔并发症多,腹部创伤、炎症或腹部手术后不能进行;行;腹透液停留可加重呼吸衰竭;腹透液停留可加重呼吸衰竭;婴幼儿急性肾衰往往存在心输出量降低,腹腔血流灌注不足,从婴幼儿急性肾衰往往存在心
16、输出量降低,腹腔血流灌注不足,从而影响溶质和水分的清除,使透析充分性下降而影响溶质和水分的清除,使透析充分性下降;或者由于炎症介质;或者由于炎症介质等因素刺激作用,使毛细血管通透性增高。溶质清除速度过快,而使等因素刺激作用,使毛细血管通透性增高。溶质清除速度过快,而使超滤下降,水分储留超滤下降,水分储留。腹膜透析腹膜透析u由于新生儿血液动力学不稳定及血容量小由于新生儿血液动力学不稳定及血容量小的特点,开展经典透析困难,且腹膜透析的特点,开展经典透析困难,且腹膜透析的腹腔并发症多,有腹部创伤、炎症或腹的腹腔并发症多,有腹部创伤、炎症或腹部手术后者不能进行腹膜透析部手术后者不能进行腹膜透析u血液滤
17、过操作技术简单、不需要复杂设备,血液滤过操作技术简单、不需要复杂设备,在床边即可进行,尤其适于在新生儿急救在床边即可进行,尤其适于在新生儿急救中心(中心(NICU)中开展。)中开展。肾替代疗法机理肾替代疗法机理 弥散弥散 对流对流 高浓度高浓度低浓度低浓度 溶剂流动溶剂流动清楚溶质分子清楚溶质分子 半透膜半透膜 滤器滤器(血透、腹膜透析)血透、腹膜透析)(血液滤过)(血液滤过)血液滤过透析血液滤过透析as far as I know this is the first patient treated with CAVH in the world.We performed this treatm
18、ent in Vicenza in 1984 and the patient survived.After that we published the first series of 4 newborns treated with CAVH(Kidney International 1986).Claudio Roncon1984-Roncos KI papern1990-CAVH becomes more commonn1993-CVVH with adapted machinery n1995-automated CVVH(D)machineryn1997-ultrafiltration
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