损伤控制课件.ppt

1、1 多发伤救治进展多发伤救治进展“损伤控制损伤控制”手手术术2背景背景“大出血恶性循环大出血恶性循环”和和“死亡三角死亡三角”3“损伤控制损伤控制”概念概念q“应急手术应急手术”、“简略手术简略手术”、“计划性再手计划性再手术术”、“分期手术分期手术”q1993年年Rotondo 提出提出“damge control,DC”the capacity of a ship to absorb damage and maintain mission integrityq少数伤员生理潜能临近或已达极限少数伤员生理潜能临近或已达极限,虽虽然技术上能达到创伤一期修复和重建然技术上能达到创伤一期修复和重建,

2、但但做大而复杂的外科手术则超过伤员生理潜做大而复杂的外科手术则超过伤员生理潜能极限能极限,必须采取保存生命为主要目标的必须采取保存生命为主要目标的分期处理方案分期处理方案4DC指征指征q 凝血功能障碍凝血功能障碍q 损伤模式损伤模式q 对液体复苏反应情况对液体复苏反应情况q 出血量估计出血量估计q 合并损伤合并损伤q Cosgriff 预测模型预测模型5结肠损伤后手术方式的选择上仍无定论结肠损伤术后腹腔感染发生率仍高达30左右Second-look procedureCholecystectomy(may be done at second-look)直接缝合或用线性闭合器关闭横断的肠管再灌注

3、导致肠管肿胀明显者，可在应用利尿剂后延迟到4872小时后再次手术级以下IAP增高（25mmHg)是可耐受的，级(2635mmHg)以上IAP增高需要紧急处理，包括切口减张，而级（35mmHg）则反映腹内存在动脉出血，需要紧急剖腹手术诱发心律不齐、降低心输出量、增加全身血管抵抗、改变氧离曲线、加重凝血功能障碍肠切除和肠吻合手术应该限制或延期进行即先以人工合成补片（聚丙烯、ePTFE、乳胶和硅胶材料）与筋膜无张力缝合，23周后在肉芽组织上行植皮术级以下IAP增高（25mmHg)是可耐受的，级(2635mmHg)以上IAP增高需要紧急处理，包括切口减张，而级（35mmHg）则反映腹内存在动脉出血，需

4、要紧急剖腹手术Current Study（n=21）DC期控制血管出血Left renal vein在胸外伤、泌尿系统损伤、周围血管损伤和骨科病人救治中的应用持续性动静脉分流复温技术如果填塞后出血得到控制，此时应该最大限度地恢复凝血功能，包括使用血小板、新鲜血浆、a因子等，这比手术本身更为符合损伤控制原则Johnson J,Gracias V,Schwab C,et al.损伤控制策略损伤控制策略控制出血控制出血 控制污染控制污染 简易关闭切口简易关闭切口 复温复温 液体复苏液体复苏 器官功能支持器官功能支持解除填塞解除填塞 确定性修复确定性修复关闭腹腔关闭腹腔DC期期 DC期期 DC期期OR

5、angiography suiteICUOR6DC期填塞期填塞q常用的基本技术常用的基本技术q对脏器表面出血或凝血功能障碍时的非机对脏器表面出血或凝血功能障碍时的非机械性出血有明确的止血的效果械性出血有明确的止血的效果 q如果填塞后出血得到控制，此时应该最大如果填塞后出血得到控制，此时应该最大限度地恢复凝血功能，包括使用血小板、限度地恢复凝血功能，包括使用血小板、新鲜血浆、新鲜血浆、a因子等，这比手术本身更因子等，这比手术本身更为符合损伤控制原则为符合损伤控制原则 7DC期控制血管出血期控制血管出血q 结扎结扎q 修补修补q 腔内分流腔内分流q 气囊导管填塞气囊导管填塞q 暂时性夹闭主动脉暂时

6、性夹闭主动脉q 放射介入技术放射介入技术8Abdominal vessel ligation and expected complication vesselcomplicationrecommendationsCeliac axisNoneSplenic artery None if short gastric vessels intactCommon hepatic ateryNone if portal vein intact;possible gallbladder ischemiaCholecystectomy(may be done at second-look)Superior

7、mesenteric arteryBowel ischemiaSecond-look procedureSuperior mesenteric veinBowel ischemiaSecond-look procedurePortal veinBowel ischemiaSecond-look procedureSuprarenal inferior vena cavaPossible renal failureWrap and elevate legs;assess for compartment syndromeInfrarenal inferior vena cavaLower extr

8、emity edemaWrap and elevate legs;assess for compartment syndromeLeft renal veinNoneRight renal veinRenal ischemiaNephrectomyCommon and external iliac arteryLower extremity ischemiaIpsilateral calf fasciotomies or extra-anatomic bypassCommon and external iliac veinLower extremity edemaWrap and elevat

9、e legsInternal iliac veinNone9DC期控制污染期控制污染q 直接缝合或用线性闭合器关闭横断的肠管直接缝合或用线性闭合器关闭横断的肠管 q 肠切除和肠吻合手术应该限制或延期进行肠切除和肠吻合手术应该限制或延期进行10DC期切口暂时关闭期切口暂时关闭q原则上，初次手术后不应该缝合筋膜，以原则上，初次手术后不应该缝合筋膜，以防术后出现腹腔间隙综合症（防术后出现腹腔间隙综合症（ACS），并），并有利于确定性手术后的切口关闭有利于确定性手术后的切口关闭 q可使用消毒灭菌、不与肠管浆膜发生粘连可使用消毒灭菌、不与肠管浆膜发生粘连的硅胶片、塑料袋或人工合成补片暂时关的硅胶片、塑料

10、袋或人工合成补片暂时关闭切口闭切口11AngiographyDC期控制血管出血再灌注导致肠管肿胀明显者，可在应用利尿剂后延迟到4872小时后再次手术可使用消毒灭菌、不与肠管浆膜发生粘连的硅胶片、塑料袋或人工合成补片暂时关闭切口在胸外伤、泌尿系统损伤、周围血管损伤和骨科病人救治中的应用Common and external iliac artery克服体外循环时应用肝素抗凝的缺点，更有效地提高体温（45/h），复温血液直接灌流器官而不损耗自身能量，提高了代谢效果在胸外伤、泌尿系统损伤、周围血管损伤和骨科病人救治中的应用Right renal veinClosure skin or fascia克

11、服体外循环时应用肝素抗凝的缺点，更有效地提高体温（45/h），复温血液直接灌流器官而不损耗自身能量，提高了代谢效果首次手术腹腔污染严重者应适当提前DC期切口暂时关闭Internal iliac vein持续性动静脉分流复温技术DC期复温期复温q 低温原因低温原因q 体温体温35是预测病人死亡率的独立因素是预测病人死亡率的独立因素 诱发心律不齐、降低心输出量、增加全身血诱发心律不齐、降低心输出量、增加全身血管抵抗、改变氧离曲线、加重凝血功能障碍管抵抗、改变氧离曲线、加重凝血功能障碍 q复温方法复温方法q持续性动静脉分流复温技术持续性动静脉分流复温技术 克服体外循环时应用肝素抗凝的缺点，更有克服体

12、外循环时应用肝素抗凝的缺点，更有效地提高体温（效地提高体温（45/h），复温血液直接灌），复温血液直接灌流器官而不损耗自身能量，提高了代谢效果流器官而不损耗自身能量，提高了代谢效果 12DC期腹腔间隙综合症期腹腔间隙综合症q Ertel报道报道311例例DC病人中病人中17例病人发生例病人发生ACS，其中有其中有8例（例（47.1）有腹腔填塞）有腹腔填塞q Meldrum 报道报道145例例DC病人病人21例发生例发生ACS，其中其中14例（例（67）有腹腔填塞）有腹腔填塞q级以下级以下IAP增高（增高（25mmHg)是可耐是可耐受的，受的，级级(2635mmHg)以上以上IAP增高增高需要紧

13、急处理，包括切口减张，而需要紧急处理，包括切口减张，而级级（35mmHg）则反映腹内存在动脉出血，）则反映腹内存在动脉出血，需要紧急剖腹手术需要紧急剖腹手术 13DC期再次手术时机期再次手术时机q 一般在首次手术一般在首次手术2448h后，病人体温、微后，病人体温、微循环以及凝血功能改善后进行循环以及凝血功能改善后进行q 如果存在进行性出血或如果存在进行性出血或ACS，应及早进行，应及早进行再次手术再次手术q 首次手术腹腔污染严重者应适当提前首次手术腹腔污染严重者应适当提前q 再灌注导致肠管肿胀明显者，可在应用利再灌注导致肠管肿胀明显者，可在应用利尿剂后延迟到尿剂后延迟到4872小时后再次手术

14、小时后再次手术14DC期胃肠损伤处理期胃肠损伤处理q 结肠损伤术后腹腔感染发生率仍高达结肠损伤术后腹腔感染发生率仍高达30左右左右 q 结肠损伤后手术方式的选择上仍无定论结肠损伤后手术方式的选择上仍无定论 结肠损伤后实施一期修补或肠切除和吻合结肠损伤后实施一期修补或肠切除和吻合的安全性已经得到前瞻性随机对照研究的的安全性已经得到前瞻性随机对照研究的证实，甚至证实，甚至Dente等在一项多因素分析研究等在一项多因素分析研究中认为造口术是结肠损伤后腹腔内感染发中认为造口术是结肠损伤后腹腔内感染发生的独立危险因素生的独立危险因素 15DC期腹壁切口关闭期腹壁切口关闭q 超过超过85的病人可以确切关闭

15、切口的病人可以确切关闭切口q 912个月后进行腹壁疝的修补个月后进行腹壁疝的修补q 腹壁分期重建腹壁分期重建 即先以人工合成补片（聚丙烯、即先以人工合成补片（聚丙烯、ePTFE、乳胶和、乳胶和硅胶材料）与筋膜无张力缝合，硅胶材料）与筋膜无张力缝合，23周后在肉芽周后在肉芽组织上行植皮术组织上行植皮术q 存在的问题存在的问题 16DC发展发展q在胸外伤、泌尿系统损伤、周围血管损伤在胸外伤、泌尿系统损伤、周围血管损伤和骨科病人救治中的应用和骨科病人救治中的应用 q Shapiro等综述等综述19761998有关有关DC的的33篇篇文献报道，总体死亡率为文献报道，总体死亡率为50，术后并发，术后并发

16、症率为症率为40 q在有经验的创伤中心在有经验的创伤中心DC病人的总体的存活病人的总体的存活率已经由率已经由1990年代初年代初的的58提高到提高到1990年年代末代末的的90 17Evolution in damage control for exanguinating penetrating abdominal injury Current Study（n=21）Historical Study(n=24)period1997200019881991ISS30.415.324.27.7TOR34.91.432.91.4PRBCs at DC11.28.322.711.6ICU PT-on

17、arrival15.21.519.69.2ICU PTT-on arrival36.810.070.439.5Angiography 4 cases No Abdominal coverageVacuum pac dressingClosure skin or fasciaACS07？Colonic injury 7 colonic anastomoses,2 primary repairs/107 colostomies,no colonic anastomoses and repairs/7septic complications 32%29%Survival rate90%(19/21)58%(14/24)Johnson J,Gracias V,Schwab C,et al.J Trauma 2001;51:26171.18结语结语q“损伤控制损伤控制”强调在严重腹部创伤的处强调在严重腹部创伤的处理中以分期手术为主，辅以液体复苏、理中以分期手术为主，辅以液体复苏、放射介入治疗和重症监护技术等治疗手放射介入治疗和重症监护技术等治疗手段的全方位综合治疗段的全方位综合治疗q“It is time for even technically adept surgeons to realise that sometimes less is more”