慢性肾衰患者的营养问题培训课件.ppt

1、肾内科肾内科淮南朝阳医淮南朝阳医院院慢性肾衰患者的营养问题肾内科肾内科淮南朝阳医淮南朝阳医院院 肾脏是人体重要器官肾脏是人体重要器官,在调节水、电解质及酸碱在调节水、电解质及酸碱平衡以及物质代谢中起着十分重要的作用。慢平衡以及物质代谢中起着十分重要的作用。慢性肾衰竭（性肾衰竭（CRF）患者常出现代谢和营养状态）患者常出现代谢和营养状态改变，可加重肾脏损害，甚至增加患者的死亡改变，可加重肾脏损害，甚至增加患者的死亡危险。临床上，对危险。临床上，对CRF患者进行合理的代谢和患者进行合理的代谢和营养支持，可以维持机体营养物质需要，补充营养支持，可以维持机体营养物质需要，补充蛋白质储备，纠正机体存在的

2、营养不良状况。蛋白质储备，纠正机体存在的营养不良状况。还可以预防及治疗电解质紊乱及代谢产物堆积，还可以预防及治疗电解质紊乱及代谢产物堆积，减轻肾脏负担，确保现有的生理功能减轻肾脏负担，确保现有的生理功能,减缓肾功减缓肾功能不全的发展，改善患者的生活质量降低死亡能不全的发展，改善患者的生活质量降低死亡率。率。慢性肾衰患者的营养问题2肾内科肾内科淮南朝阳医淮南朝阳医院院一、慢性肾衰对营养状况的影响一、慢性肾衰对营养状况的影响 能量和蛋白质摄入不足能量和蛋白质摄入不足 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 透析过程透析过程 炎症反应炎症反应 内分泌改变内分泌改变 瘦素瘦素 二、营养评估二、营养评估 三、慢性肾衰

3、的营养支持三、慢性肾衰的营养支持慢性肾衰患者的营养问题3肾内科肾内科淮南朝阳医淮南朝阳医院院一、慢性肾衰对营养状况的影一、慢性肾衰对营养状况的影响响 CRF患者普遍存在着营养不良。不同的研究表患者普遍存在着营养不良。不同的研究表明，明，16%70%的的CRF患者存在营养不良，其患者存在营养不良，其中中6%8%为严重营养不良，而在持续血透患为严重营养不良，而在持续血透患者中有者中有40%存在不同程度营养不良，其中严重存在不同程度营养不良，其中严重营养不良者比例高达营养不良者比例高达10%。临床上，营养不良。临床上，营养不良的症状包括，体重减轻，人体组成成分改变，的症状包括，体重减轻，人体组成成分

4、改变，能量储备减少和躯体蛋白、血清白蛋白、转铁能量储备减少和躯体蛋白、血清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白和其他内脏蛋白浓度降低，活蛋白、前白蛋白和其他内脏蛋白浓度降低，活动能力和生活质量下降，病死率和死亡率增加。动能力和生活质量下降，病死率和死亡率增加。慢性肾衰患者的营养问题4肾内科肾内科淮南朝阳医淮南朝阳医院院 引起引起CRF患者营养不良的原因非常复杂，患者营养不良的原因非常复杂，目前认为除了能量蛋白质摄入不足、尿目前认为除了能量蛋白质摄入不足、尿毒症毒素蓄积、透析过程的影响及肾脏毒症毒素蓄积、透析过程的影响及肾脏正常代谢功能的丧失以外，还包括代谢正常代谢功能的丧失以外，还包括代谢性酸中毒、炎症

5、反应、内分泌改变、瘦性酸中毒、炎症反应、内分泌改变、瘦素水平升高等因素。素水平升高等因素。慢性肾衰患者的营养问题5肾内科肾内科淮南朝阳医淮南朝阳医院院（一）、能量和蛋白质摄入不足（一）、能量和蛋白质摄入不足 能量和蛋白质摄入不足是导致能量和蛋白质摄入不足是导致CRF患者营养不患者营养不良的最重要原因，大多数良的最重要原因，大多数CRF患者都存在不同患者都存在不同程度的食欲减退、消化功能障碍，这与尿毒症程度的食欲减退、消化功能障碍，这与尿毒症毒素在体内大量蓄积、代谢紊乱有关。此外，毒素在体内大量蓄积、代谢紊乱有关。此外，厌食、抑郁症、透析过程、经济社会因素、药厌食、抑郁症、透析过程、经济社会因素

6、、药物等均可导致进食减少。很多医师认为，低蛋物等均可导致进食减少。很多医师认为，低蛋白质饮食可以减轻尿毒症毒素引起的症状和体白质饮食可以减轻尿毒症毒素引起的症状和体征且能延缓肾功能衰竭的进度。在临床上，低征且能延缓肾功能衰竭的进度。在临床上，低蛋白饮食因此成为非透析肾衰患者常规治疗的蛋白饮食因此成为非透析肾衰患者常规治疗的一部分，而长时间的低蛋白饮食极易导致营养一部分，而长时间的低蛋白饮食极易导致营养不良。不良。慢性肾衰患者的营养问题6肾内科肾内科淮南朝阳医淮南朝阳医院院(二二)、代谢性酸中毒、代谢性酸中毒 慢性肾衰时，肾脏对酸碱平衡的调节发慢性肾衰时，肾脏对酸碱平衡的调节发生障碍，容易导致人

7、体酸碱平衡失调，生障碍，容易导致人体酸碱平衡失调，特别是造成代谢性酸中毒。代谢性酸中特别是造成代谢性酸中毒。代谢性酸中毒可以导致不可逆的必需氨基酸和支链毒可以导致不可逆的必需氨基酸和支链氨基酸降解，加速肌蛋白分解。氨基酸降解，加速肌蛋白分解。慢性肾衰患者的营养问题7肾内科肾内科淮南朝阳医淮南朝阳医院院（三）、透析过程（三）、透析过程 透析过程中，大量营养成分包括氨基酸、蛋白透析过程中，大量营养成分包括氨基酸、蛋白质、葡萄糖和水溶性维生素从透析液中丢失，质、葡萄糖和水溶性维生素从透析液中丢失，丢失量的多少决定于透析膜通透性大小、血液丢失量的多少决定于透析膜通透性大小、血液和透析液的流速、透析持续

8、时间及患者是否禁和透析液的流速、透析持续时间及患者是否禁食等因素。另一方面，血透过程可以使循环氨食等因素。另一方面，血透过程可以使循环氨基酸水平下降，使总蛋白和肌蛋白水解加速，基酸水平下降，使总蛋白和肌蛋白水解加速，肌肉释放氨基酸增加，从而使总蛋白和肌肉蛋肌肉释放氨基酸增加，从而使总蛋白和肌肉蛋白丢失增加，导致机体处于分解状态。白丢失增加，导致机体处于分解状态。慢性肾衰患者的营养问题8肾内科肾内科淮南朝阳医淮南朝阳医院院 大约每次血液透析可丢失大约每次血液透析可丢失6-12g氨基酸和氨基酸和2-3g多肽。腹膜透析患者每天丢失多肽。腹膜透析患者每天丢失8-9g蛋蛋白、白、2-4g氨基酸。发生腹膜

9、炎时，每天氨基酸。发生腹膜炎时，每天丢失蛋白可达丢失蛋白可达15g。维持性血液透析慢性。维持性血液透析慢性失血，也会造成蛋白质丢失，每失血，也会造成蛋白质丢失，每100ml失失血相当于丢失蛋白质血相当于丢失蛋白质16g。慢性肾衰患者的营养问题9肾内科肾内科淮南朝阳医淮南朝阳医院院（四）、炎症反应（四）、炎症反应 尿毒症患者处于一种全身性炎症反应状尿毒症患者处于一种全身性炎症反应状态，炎症介质可以导致厌食、组织降解、态，炎症介质可以导致厌食、组织降解、肌肉消耗从而引起营养不良。高炎症介肌肉消耗从而引起营养不良。高炎症介质可以刺激蛋白分解加速导致肌肉消耗，质可以刺激蛋白分解加速导致肌肉消耗，减少蛋

10、白合成和抑制食欲。炎症可以引减少蛋白合成和抑制食欲。炎症可以引起肌肉和脂肪组织的丢失，改变血清蛋起肌肉和脂肪组织的丢失，改变血清蛋白组成，所引起的反应与蛋白质白组成，所引起的反应与蛋白质能量能量缺乏性营养不良相似。缺乏性营养不良相似。慢性肾衰患者的营养问题10肾内科肾内科淮南朝阳医淮南朝阳医院院 在透析患者中，炎症反应、营养不良和在透析患者中，炎症反应、营养不良和心血管疾病之间存在着明显的相互作用心血管疾病之间存在着明显的相互作用关系。关系。最近有学者提出在透析患者存在最近有学者提出在透析患者存在营养不良营养不良炎症炎症心血管疾病综合征心血管疾病综合征（MIA综合征）。高炎症介质是联系三综合征

11、）。高炎症介质是联系三者之间的桥梁，炎症反应和营养不良紧者之间的桥梁，炎症反应和营养不良紧密连接，两者促使动脉硬化性心血管的密连接，两者促使动脉硬化性心血管的发病率和死亡率增加。发病率和死亡率增加。慢性肾衰患者的营养问题11肾内科肾内科淮南朝阳医淮南朝阳医院院（五）、内分泌改变（五）、内分泌改变 CRF时机体对胰岛素、生长激素时机体对胰岛素、生长激素(GH)和胰岛素和胰岛素样生长因子样生长因子1（IGF-1）存在抵抗，从而影响）存在抵抗，从而影响机体蛋白质的合成。促甲状旁腺激素或甲状旁机体蛋白质的合成。促甲状旁腺激素或甲状旁腺激素水平升高发生在腺激素水平升高发生在5%25%的的CRF透析透析患

12、者中，这促进了氨基酸从骨骼肌中释放。此患者中，这促进了氨基酸从骨骼肌中释放。此外，高促甲状旁腺激素还可影响患者食欲。外，高促甲状旁腺激素还可影响患者食欲。CRF持续血透患者血中瘦素的浓度升高，该激持续血透患者血中瘦素的浓度升高，该激素被认为与蛋白质摄入下降、肌肉组织丢失、素被认为与蛋白质摄入下降、肌肉组织丢失、体重下降及能量消耗增加密切相关。体重下降及能量消耗增加密切相关。慢性肾衰患者的营养问题12肾内科肾内科淮南朝阳医淮南朝阳医院院（六）、瘦素（六）、瘦素 CRF患者血瘦素水平明显升高，可能机制为患者血瘦素水平明显升高，可能机制为:肾功能衰竭时瘦素的清除减少；炎症、细胞因肾功能衰竭时瘦素的清

13、除减少；炎症、细胞因子等使得子等使得ob 基因表达增加基因表达增加,引起血瘦素水平升引起血瘦素水平升高。血瘦素水平与营养不良明显相关，具体机高。血瘦素水平与营养不良明显相关，具体机制尚不明确制尚不明确,可能的解释有以下两种。一是高瘦可能的解释有以下两种。一是高瘦素血症时瘦素以扩散形式透过血脑屏障，加强素血症时瘦素以扩散形式透过血脑屏障，加强了对饮食中枢的抑制作用，造成食欲减退，食了对饮食中枢的抑制作用，造成食欲减退，食物摄入减少，体重降低。另一种是高瘦素水平物摄入减少，体重降低。另一种是高瘦素水平增加交感神经系统活性增加交感神经系统活性,使机体能量消耗增加。使机体能量消耗增加。慢性肾衰患者的营

14、养问题13肾内科肾内科淮南朝阳医淮南朝阳医院院二、营养评估二、营养评估 所谓营养评估是指通过临床医疗记录和所谓营养评估是指通过临床医疗记录和实验室检查指标，以评价患者的营养状实验室检查指标，以评价患者的营养状态，包括蛋白质热量摄入情况记录、内态，包括蛋白质热量摄入情况记录、内脏蛋白贮存、肌肉体积、其他身体组成脏蛋白贮存、肌肉体积、其他身体组成的测定值，以及反映蛋白质营养状态的的测定值，以及反映蛋白质营养状态的功能状态等。评价的方法很多，如人体功能状态等。评价的方法很多，如人体测量法、各种生化指标、主观综合性评测量法、各种生化指标、主观综合性评估法等。估法等。慢性肾衰患者的营养问题14肾内科肾内

15、科淮南朝阳医淮南朝阳医院院 1、人体测量法、人体测量法 指标包括体重、身高、骨架大小、皮褶厚度、指标包括体重、身高、骨架大小、皮褶厚度、上臂肌围，以及身体脂肪百分比、标准体重百上臂肌围，以及身体脂肪百分比、标准体重百分比和体重指数。但此指标受体内容量状态影分比和体重指数。但此指标受体内容量状态影响较大，可掩盖肌肉、脂肪的丢失。响较大，可掩盖肌肉、脂肪的丢失。2、生化指标、生化指标 血白蛋白应用最为广泛，其它如前白蛋白、血血白蛋白应用最为广泛，其它如前白蛋白、血肌酐、胆固醇、转铁蛋白、免疫球蛋白等。但肌酐、胆固醇、转铁蛋白、免疫球蛋白等。但生化指标都受营养因素以外的因素影响。生化指标都受营养因素

16、以外的因素影响。慢性肾衰患者的营养问题15肾内科肾内科淮南朝阳医淮南朝阳医院院 3、主观综合性营养评估法（、主观综合性营养评估法（SGA）：属）：属NKF-K/DOQI指指南推荐使用的维持性血透患者的营养评估。南推荐使用的维持性血透患者的营养评估。慢性肾衰常用营养监测指标及临床意义（慢性肾衰常用营养监测指标及临床意义（NKF-K/DOQINKF-K/DOQI指南）指南）指标指标正常参考值正常参考值意义意义白蛋白白蛋白35-55g/L35-55g/L目标值目标值40 g/L40 g/L前白蛋白前白蛋白0.28-0.36 g/L0.28-0.36 g/L0.3 g/L0.3 g/L应进行应进行PE

17、MPEM评估评估转铁蛋白转铁蛋白2.6-4.3 g/L2.6-4.3 g/L对个体营养状况评价价值对个体营养状况评价价值不大不大肌酐肌酐-透前或平稳的肌酐透前或平稳的肌酐884umol/L884umol/L者应进行者应进行PEMPEM评估评估总胆固醇总胆固醇2.8-5.7mmol/L2.8-5.7mmol/L3.9-4.7 mmol/L3.9-4.7 mmol/L或处于或处于下降趋势者应检查是下降趋势者应检查是否存在营养不良否存在营养不良慢性肾衰患者的营养问题16肾内科肾内科淮南朝阳医淮南朝阳医院院主观综合性营养评估标准主观综合性营养评估标准指标指标评价标准评价标准A AB BC C体重变化体

18、重变化6 6个月个月5 5或或5 5-10-10，但正在改善，但正在改善持续减少持续减少5 5-10-10或由或由1010降降至至5 5-10-10持续减少，持续减少，10102 2周内周内无变化，正常体重或恢复到无变化，正常体重或恢复到5 5以内以内稳定，但低于理想或正常体重稳定，但低于理想或正常体重部分恢复，但不完全部分恢复，但不完全减少或降低减少或降低进食进食进食变化进食变化好，无变化好，无变化轻度，短期变化轻度，短期变化正常下限，但在减少正常下限，但在减少差，但在增加差，但在增加差，无变化差，无变化差，并在减少差，并在减少差，无变化差，无变化变化时间变化时间2 2周，变化少或无变化周，

19、变化少或无变化22周，轻中度，低于理想摄入周，轻中度，低于理想摄入量量2 2周，不能进食，饥饿周，不能进食，饥饿胃肠道症状胃肠道症状少有，间歇少有，间歇部分症状，部分症状，2 2周周严重、持续的症状，但在改善严重、持续的症状，但在改善部分或全部症状频繁或每部分或全部症状频繁或每天，天，2 2周周功能异常功能异常无受损，体力及精力无改变，无受损，体力及精力无改变，轻或中度下降，但在轻或中度下降，但在改善改善体力及精力中度下降，但在改善，体力及精力中度下降，但在改善，日常活动部分减少日常活动部分减少严重下降，但在改善严重下降，但在改善体力及精力严重下降，卧体力及精力严重下降，卧床床体检体检皮下脂肪

20、皮下脂肪大部分大部分或所有部位无减少或所有部位无减少大部分或所有部位轻、中度减少大部分或所有部位轻、中度减少或部分部位中、重度减少或部分部位中、重度减少大部分或所有部位，中、大部分或所有部位，中、重度减少重度减少肌肉消耗肌肉消耗大部分肌肉轻度改变或无变大部分肌肉轻度改变或无变化化大部分肌肉轻中度改变，一些肌大部分肌肉轻中度改变，一些肌肉中、重度改变肉中、重度改变大部分肌肉重度改变大部分肌肉重度改变水肿水肿正常或轻微正常或轻微轻度至重度轻度至重度重度重度腹水腹水正常或轻微正常或轻微轻度至重度轻度至重度重度重度慢性肾衰患者的营养问题17肾内科肾内科淮南朝阳医淮南朝阳医院院 4、氮表现率蛋白相当量（

21、、氮表现率蛋白相当量（PNA）nPNA(标准化氮表现率蛋白相当量标准化氮表现率蛋白相当量g/24h)5、生物电阻抗分析、生物电阻抗分析 6、双能、双能X线吸收测定法线吸收测定法 目前推荐的监测方案见下表目前推荐的监测方案见下表慢性肾衰患者的营养问题18肾内科肾内科淮南朝阳医淮南朝阳医院院NKF-K/DOQI指南推荐用于维持性血透患者的营养监测指标指南推荐用于维持性血透患者的营养监测指标分 类测 量测量的最小频率常规检测指标透析前或稳定的血白蛋白每月1次日常的透析后体重（HD）或通常的排空腹透液后的体重（PD）每月1次标准体重每4个月1次SGA每6个月1次饮食记录每6个月1次nPNA每3-4个月

22、1次进一步检测指标透析前或稳定的血前白蛋白皮褶厚度臂中部肌群直径、周径和面积双能X线吸收仪测量法必要时必要时必要时必要时临床有用的指标（若低则提示要更详尽的蛋白质能量营养状态评估）透析前或稳定的肌酐尿素氮胆固醇肌酐指数必要时必要时必要时必要时注：肌酐指数。即肌酐合成速率，计算公式（mg/24h）=透析液（或超滤液）肌酐（mg/24h）+尿肌酐（mg/24h）+体内肌酐池（mg/24h）+内源性肌酐降解（mg/24h）。肌酐指数可用于评估饮食中骨骼肌蛋白质摄入和体内肌肉体积，在病情稳定的患者肌酐的产生与骨骼肌体积成正比，可准确的估计患者的净体重。慢性肾衰患者的营养问题19肾内科肾内科淮南朝阳医淮

23、南朝阳医院院 三、三、慢性肾衰患者的营养支持患者的营养支持 一般说来，临床上可将需要进行营养支一般说来，临床上可将需要进行营养支持的持的CRF患者分为三类。第一类为患者分为三类。第一类为CRF出现急性并发症诱发急性肾衰者。此类出现急性并发症诱发急性肾衰者。此类患者营养支持的目的主要是满足因高分患者营养支持的目的主要是满足因高分解代谢造成的营养需求量增加，同时调解代谢造成的营养需求量增加，同时调整透析液以预防及治疗电解质紊乱、酸整透析液以预防及治疗电解质紊乱、酸性产物及代谢产物的堆积。性产物及代谢产物的堆积。慢性肾衰患者的营养问题20肾内科肾内科淮南朝阳医淮南朝阳医院院 第二类为未接受透析治疗的

24、第二类为未接受透析治疗的CRF患者患者,营营养支持的目的是减少代谢废物潴留引起养支持的目的是减少代谢废物潴留引起的尿毒症毒性反应，减缓肾功能不全的的尿毒症毒性反应，减缓肾功能不全的进展，延迟需接受透析治疗的时间。第进展，延迟需接受透析治疗的时间。第三类为接受持续血透或腹膜透析治疗的三类为接受持续血透或腹膜透析治疗的CRF患者，营养支持的目的主要是补充患者，营养支持的目的主要是补充及维持体内蛋白质的储备。及维持体内蛋白质的储备。慢性肾衰患者的营养问题21肾内科肾内科淮南朝阳医淮南朝阳医院院非透析患者的营养支持非透析患者的营养支持 CRF患者透析治疗之前已经存在较高的患者透析治疗之前已经存在较高的

25、营养不良率，营养不良是患者其后并发营养不良率，营养不良是患者其后并发症发生率和死亡率增加的危险因素。在症发生率和死亡率增加的危险因素。在此阶段，合理的营养支持不仅可以维持此阶段，合理的营养支持不仅可以维持和改善机体的营养状况，还可延缓肾功和改善机体的营养状况，还可延缓肾功能不全的恶化，阻止或减少尿毒症毒素能不全的恶化，阻止或减少尿毒症毒素的聚积。的聚积。慢性肾衰患者的营养问题22肾内科肾内科淮南朝阳医淮南朝阳医院院 目前，对透析前患者目前，对透析前患者的营养治疗主要方法包括主要方法包括三种。第一种是高生物价值的低蛋白膳食疗法。三种。第一种是高生物价值的低蛋白膳食疗法。低蛋白饮食可减少含氮代谢物

26、和无机离子的产低蛋白饮食可减少含氮代谢物和无机离子的产生，从而减少尿毒症的临床症状及代谢紊乱发生，从而减少尿毒症的临床症状及代谢紊乱发生的危险。此外，低蛋白可以减少高磷血症、生的危险。此外，低蛋白可以减少高磷血症、代谢性酸中毒、高钾血症和其他电解质紊乱的代谢性酸中毒、高钾血症和其他电解质紊乱的影响。目前普遍采用的低蛋白饮食方案为蛋白影响。目前普遍采用的低蛋白饮食方案为蛋白质质0.6 gkg-1d-1，热量不少于，热量不少于35 kcalkg-1d-1。慢性肾衰患者的营养问题23肾内科肾内科淮南朝阳医淮南朝阳医院院 目前认为，在补充足够热量的情况下，目前认为，在补充足够热量的情况下，低蛋白饮食治

27、疗不会引发营养不良，可低蛋白饮食治疗不会引发营养不良，可以保持患者的营养状态，并能不同程度以保持患者的营养状态，并能不同程度地纠正尿毒症综合征，延缓地纠正尿毒症综合征，延缓肾衰的进展，进展，使患者开始透析的时间得以延迟，进入使患者开始透析的时间得以延迟，进入替代治疗后的预后也不受影响。因此各替代治疗后的预后也不受影响。因此各种低蛋白质饮食完全可以安全地用于种低蛋白质饮食完全可以安全地用于CRF 患者透析前的治疗，并不需担心对患者透析前的治疗，并不需担心对以后透析或移植治疗带来不利的影响。以后透析或移植治疗带来不利的影响。慢性肾衰患者的营养问题24肾内科肾内科淮南朝阳医淮南朝阳医院院 第二种是低

28、蛋白膳食加用必需氨基酸第二种是低蛋白膳食加用必需氨基酸（EAA）。在低蛋白质膳食及充足的能）。在低蛋白质膳食及充足的能量供应基础上加用量供应基础上加用EAA制剂，制剂，EAA制剂制剂的用量相当于正常人需要量的的用量相当于正常人需要量的13倍。倍。此疗法的适用对象包括：此疗法的适用对象包括：慢性肾衰透析透析前患者、规则透析患者、围手术期尿毒前患者、规则透析患者、围手术期尿毒症患者。此疗法可纠正症患者。此疗法可纠正慢性肾衰状态下状态下EAA与与NEAA比例失衡。比例失衡。慢性肾衰患者的营养问题25肾内科肾内科淮南朝阳医淮南朝阳医院院 提供提供EAA制剂一方面满足机体对制剂一方面满足机体对EAA的需

29、求，的需求，另一方面机体可将尿素上的氮转至不同的碳链另一方面机体可将尿素上的氮转至不同的碳链上，使尿素氮得以再利用来合成上，使尿素氮得以再利用来合成NEAA,尿毒症尿毒症患者利用尿素氮合成患者利用尿素氮合成NEAA的能力较正常人增的能力较正常人增强。这样氮代谢产物生成减少，有害物质变成强。这样氮代谢产物生成减少，有害物质变成营养物质，既改善氮平衡，又减少了肾小球滤营养物质，既改善氮平衡，又减少了肾小球滤过负担。另外，肾衰患者输入过负担。另外，肾衰患者输入EAA及供给充足及供给充足热量后，血尿素氮、血钾和血磷浓度降低，达热量后，血尿素氮、血钾和血磷浓度降低，达到减轻肾损害并改善患者营养状况的最终

30、目的。到减轻肾损害并改善患者营养状况的最终目的。慢性肾衰患者的营养问题26肾内科肾内科淮南朝阳医淮南朝阳医院院 第三种是第三种是-酮酸疗法。由于酮酸疗法。由于-酮酸可转酮酸可转变成相应的左旋氨基酸，可在不增加氮变成相应的左旋氨基酸，可在不增加氮负荷的前提下使体内负荷的前提下使体内EAA和和NEAA得到得到补充，为组织蛋白质合成提供原料。补充，为组织蛋白质合成提供原料。-酮酸治疗主要通过改善蛋白质代谢、减酮酸治疗主要通过改善蛋白质代谢、减少氮代谢产物，来减少残余肾单位过度少氮代谢产物，来减少残余肾单位过度滤过的情况，有降低血磷、甲状旁腺水滤过的情况，有降低血磷、甲状旁腺水平等作用，达到缓解症状、

31、延缓病程进平等作用，达到缓解症状、延缓病程进度、保护和改善肾功能的目的。度、保护和改善肾功能的目的。慢性肾衰患者的营养问题27肾内科肾内科淮南朝阳医淮南朝阳医院院 接受酮酸疗法的患者均应接受低蛋白接受酮酸疗法的患者均应接受低蛋白（0.50.7 gkg-1d-1）、高能量（）、高能量（3545 kcalkg-1d-1）的膳食。）的膳食。-酮酸疗法酮酸疗法也可以与透析治疗相结合，在血透的同也可以与透析治疗相结合，在血透的同时给予时给予酮酸制剂可改善血透患者的营酮酸制剂可改善血透患者的营养状态，个别情况下甚至可减少透析次养状态，个别情况下甚至可减少透析次数。数。慢性肾衰患者的营养问题28肾内科肾内科

32、淮南朝阳医淮南朝阳医院院透析患者的营养支持透析患者的营养支持 透析患者的营养支持应根据透析的种类、透析患者的营养支持应根据透析的种类、次数、时间长短和患者病情及自身条件次数、时间长短和患者病情及自身条件等因素制定具体方案。等因素制定具体方案。慢性肾衰患者的营养问题29肾内科肾内科淮南朝阳医淮南朝阳医院院原则原则 在透析治疗早期或治疗开始前，就应制在透析治疗早期或治疗开始前，就应制定个体化营养治疗的计划，并根据患者定个体化营养治疗的计划，并根据患者可负担的医疗条件和其社会背景随时调可负担的医疗条件和其社会背景随时调整。如果患者已存在营养物质摄入不充整。如果患者已存在营养物质摄入不充分或营养不良、

33、有加重营养不良的因素分或营养不良、有加重营养不良的因素发生或已有并发症存在，应及时对其进发生或已有并发症存在，应及时对其进行营养支持。行营养支持。慢性肾衰患者的营养问题30肾内科肾内科淮南朝阳医淮南朝阳医院院 由不充分摄食到接受营养支持的时间可由不充分摄食到接受营养支持的时间可为几天至两周不等，这要取决于患者临为几天至两周不等，这要取决于患者临床病情的严重程度、营养不良和营养物床病情的严重程度、营养不良和营养物质摄入不充分的程度。在给予营养支持质摄入不充分的程度。在给予营养支持前前,应对患者进行全面的营养评估。排除应对患者进行全面的营养评估。排除一切影响食欲、导致营养不良的潜在、一切影响食欲、

34、导致营养不良的潜在、可逆因素和药物的影响。可逆因素和药物的影响。慢性肾衰患者的营养问题31肾内科肾内科淮南朝阳医淮南朝阳医院院 为加强营养支持，可以增加口服饮食中为加强营养支持，可以增加口服饮食中蛋白质和能量的比例。若口服摄入的营蛋白质和能量的比例。若口服摄入的营养物质（包括营养补充制剂）不充分，养物质（包括营养补充制剂）不充分，如患者胃肠道功能基本正常，可考虑通如患者胃肠道功能基本正常，可考虑通过肠内营养支持补充。若不能管饲喂养，过肠内营养支持补充。若不能管饲喂养，则可采用透析中肠外营养（则可采用透析中肠外营养（IDPN，针对，针对血液透析者）或经腹腔给予氨基酸血液透析者）或经腹腔给予氨基酸

35、（IPAA，针对腹膜透析者）结合摄食来，针对腹膜透析者）结合摄食来满足患者蛋白质和能量的需要。满足患者蛋白质和能量的需要。慢性肾衰患者的营养问题32肾内科肾内科淮南朝阳医淮南朝阳医院院 若这样仍不能满足患者需要，应考虑采若这样仍不能满足患者需要，应考虑采用完全或部分肠外营养。医师应定期监用完全或部分肠外营养。医师应定期监测和调整透析处方，以改善因并发症和测和调整透析处方，以改善因并发症和蛋白质摄入增加而加重的尿毒症。蛋白质摄入增加而加重的尿毒症。慢性肾衰患者的营养问题33肾内科肾内科淮南朝阳医淮南朝阳医院院肾内科肾内科淮南朝阳医淮南朝阳医院院 脂溶性维生素如维生素脂溶性维生素如维生素A，一般不

36、必补充，一般不必补充，维生素维生素E可少量补充，活性维生素可少量补充，活性维生素D常需常需补充。治疗时的液体摄入量约为每日补充。治疗时的液体摄入量约为每日500800 ml加前一日尿量，还应考虑到加前一日尿量，还应考虑到透析超滤量，以保持患者的理想体重。透析超滤量，以保持患者的理想体重。同时要注意随时观察病情变化，掌握好同时要注意随时观察病情变化，掌握好出入量平衡出入量平衡 慢性肾衰患者的营养问题35肾内科肾内科淮南朝阳医淮南朝阳医院院 持续透析患者的蛋白质需求量尚无定论，通常持续透析患者的蛋白质需求量尚无定论，通常认为认为CRF者的蛋白需求量较正常人群变化大。者的蛋白需求量较正常人群变化大。

37、这可能由内分泌和体内生化活动异常、贫血、这可能由内分泌和体内生化活动异常、贫血、药物作用、机体活动减少、并发症及心血管疾药物作用、机体活动减少、并发症及心血管疾病、糖尿病和感染等导致。另外，透析过程的病、糖尿病和感染等导致。另外，透析过程的特殊作用也导致蛋白质需求增加，在血透患者特殊作用也导致蛋白质需求增加，在血透患者中尤为明显。推荐透析患者的蛋白摄入量至少中尤为明显。推荐透析患者的蛋白摄入量至少为为1.2 gkg-1d-1。能量的需求也决定于活动量。能量的需求也决定于活动量的大小，正常非重体力劳动患者推荐能量摄入的大小，正常非重体力劳动患者推荐能量摄入为为35kcalkg-1d-1。慢性肾衰

38、患者的营养问题36肾内科肾内科淮南朝阳医淮南朝阳医院院常规透析患者热量和蛋白质摄入推荐量常规透析患者热量和蛋白质摄入推荐量透析方式中国NKF-K/DOQI、ADAESPENEBPG蛋白质摄入g/(Kg.d)HD1.21.2（HBV50）1.2-1.4（HBV50）1.2g(Kg.d)CAPD1.2-1.31.2-1.3（HBV50）1.2-1.5（HBV50）1.2g(Kg.d)热量摄入Kcal/(Kg.d)HD和CAPD60岁3560岁353530-35（HD）60岁30-3560岁30-353535（PD）注HBV高生物价蛋白；HD血液透析；CAPD腹膜透析。慢性肾衰患者的营养问题37肾内

39、科肾内科淮南朝阳医淮南朝阳医院院途径途径 不能正常进食的住院不能正常进食的住院CRF患者，若其胃患者，若其胃肠道功能正常，可接受管饲喂养。管饲肠道功能正常，可接受管饲喂养。管饲可为那些厌食、明显营养不良的患者提可为那些厌食、明显营养不良的患者提供足够的营养供给。当供足够的营养供给。当CRF患者存在蛋患者存在蛋白质能量营养不良和蛋白质能量摄入不白质能量营养不良和蛋白质能量摄入不足时，或不能耐受充分的饮食营养摄入足时，或不能耐受充分的饮食营养摄入时，可考虑对此类患者进行时，可考虑对此类患者进行IDPN或或IPAA。慢性肾衰患者的营养问题38肾内科肾内科淮南朝阳医淮南朝阳医院院 IDPN或或IPAA

40、的优点在于的优点在于:不需要管饲装置或血不需要管饲装置或血管通路；可在透析中进行超滤，减少液体超负管通路；可在透析中进行超滤，减少液体超负荷的危险；不需要另外花费患者时间和精力。荷的危险；不需要另外花费患者时间和精力。其缺点在于：仅能在透析过程中给予，即其缺点在于：仅能在透析过程中给予，即7天天中有中有3天，可能发生蛋白质和能量供给不足；天，可能发生蛋白质和能量供给不足；不能改变患者的饮食习惯或鼓励他们摄入更健不能改变患者的饮食习惯或鼓励他们摄入更健康的饮食；康的饮食；;花费昂贵。在蛋白质摄入不足的花费昂贵。在蛋白质摄入不足的腹透患者中，腹透患者中，IPAA可以改善氮平衡。可以改善氮平衡。IP

41、AA还还可减少每天的碳水化合物负荷约可减少每天的碳水化合物负荷约20%，也就减，也就减少了高脂血症和高血糖的危险。少了高脂血症和高血糖的危险。慢性肾衰患者的营养问题39肾内科肾内科淮南朝阳医淮南朝阳医院院 近年来，有关近年来，有关IDPN或或IPAA的研究日趋增多。的研究日趋增多。一项荟萃分析发现，一项荟萃分析发现，IDPN可降低营养不良可降低营养不良CRF患者的死亡率。随后的一些研究进一步证患者的死亡率。随后的一些研究进一步证实，实，IDPN可增加可增加CRF患者的内脏蛋白浓度及患者的内脏蛋白浓度及体重，缩短住院时间，降低患者体重，缩短住院时间，降低患者2年内的病死年内的病死率和死亡率。另有

42、研究发现，率和死亡率。另有研究发现，IDPN联合应用联合应用重组生长激素，可进一步提高重组生长激素，可进一步提高IDPN的效果，的效果，进一步改善白蛋白、转铁蛋白和前白蛋白等营进一步改善白蛋白、转铁蛋白和前白蛋白等营养评价指标。养评价指标。慢性肾衰患者的营养问题40肾内科肾内科淮南朝阳医淮南朝阳医院院 目前，许多权威机构提出了目前，许多权威机构提出了IDPN和和IPAA的指征：存在蛋白质的指征：存在蛋白质热量摄入不热量摄入不足的营养不良足的营养不良CRF患者；无法正常进食患者；无法正常进食或不能耐受口服或管饲肠内营养的患者；或不能耐受口服或管饲肠内营养的患者；需在口服或管饲肠内营养同时联合应用

43、需在口服或管饲肠内营养同时联合应用IDPN或或IPAA才能满足机体营养需要量才能满足机体营养需要量的患者。的患者。慢性肾衰患者的营养问题41肾内科肾内科淮南朝阳医淮南朝阳医院院 有关抗炎症介质治疗，如抗有关抗炎症介质治疗，如抗TNF-抗体，可溶抗体，可溶性性TNF-受体和受体和IL-1受体类似物治疗。在其他受体类似物治疗。在其他消耗性疾病中的应用显示，这些药物可以改善消耗性疾病中的应用显示，这些药物可以改善患者的临床结果和炎症反应指标。酞胺哌啶酮患者的临床结果和炎症反应指标。酞胺哌啶酮可以选择性地抑制可以选择性地抑制TNF-生成，可以逆转生成，可以逆转HIV感染者和结核病患者的消耗状态。今后尚

44、需前感染者和结核病患者的消耗状态。今后尚需前瞻性的研究，来证实在消耗和炎症的瞻性的研究，来证实在消耗和炎症的CRF患者患者中应用此类药物是否可以改善患者的营养状态，中应用此类药物是否可以改善患者的营养状态，降低心血管疾病发生率和死亡率。降低心血管疾病发生率和死亡率。慢性肾衰患者的营养问题42肾内科肾内科淮南朝阳医淮南朝阳医院院透析药物的应用透析药物的应用 促红素的应用促红素的应用 左卡尼丁的应用左卡尼丁的应用慢性肾衰患者的营养问题43肾内科肾内科淮南朝阳医淮南朝阳医院院 肌无力、心脏病风险增大、营养障碍、脂肪肝、肥胖肌无力、心脏病风险增大、营养障碍、脂肪肝、肥胖卡尼汀缺乏卡尼汀缺乏脂肪酸代谢障

45、碍脂肪酸代谢障碍游离脂肪酸增多游离脂肪酸增多甘油三脂水平升高甘油三脂水平升高L积聚积聚载脂蛋白含量增加载脂蛋白含量增加下降下降 多种酶系统活性下降多种酶系统活性下降乙酰胆碱生成减少乙酰胆碱生成减少细胞膜稳定性下降细胞膜稳定性下降血糖水平增高血糖水平增高乳酸生成增多乳酸生成增多 ECG改变改变能量产生障碍能量产生障碍生成减少生成减少慢性肾衰患者的营养问题44肾内科肾内科淮南朝阳医淮南朝阳医院院血液透析患者卡尼汀缺乏原因血液透析患者卡尼汀缺乏原因1、卡尼汀是高度水溶性小分子物质、卡尼汀是高度水溶性小分子物质,易被透析清易被透析清除除2、肾功能不全、肾功能不全,卡尼汀合成减少卡尼汀合成减少3、肾小管

46、重吸收减少、肾小管重吸收减少4、摄入减少、摄入减少慢性肾衰患者的营养问题45肾内科肾内科淮南朝阳医淮南朝阳医院院 急性心肌梗塞：建议用量每日急性心肌梗塞：建议用量每日12g,心绞痛及心绞痛及心肌梗塞后状态：心肌梗塞后状态：1g/日日,或依医嘱，静脉滴注或依医嘱，静脉滴注或静推或静推 急、慢性心功能不全，缺血性心肌病，扩张性急、慢性心功能不全，缺血性心肌病，扩张性心肌病，心肌病，心肌炎，心律失常：建议用量：每日心肌炎，心律失常：建议用量：每日12g。儿。儿童童 1g/日日 或依医嘱，静脉滴注或静推或依医嘱，静脉滴注或静推慢性肾衰患者的营养问题46肾内科肾内科淮南朝阳医淮南朝阳医院院 胃肠外营养：胃肠外营养：12g/日日 继发于血液透析的缺乏：透析后用继发于血液透析的缺乏：透析后用20ml生理盐生理盐水水 稀释稀释12g静脉缓慢输入静脉缓慢输入慢性肾衰患者的营养问题47肾内科肾内科淮南朝阳医淮南朝阳医院院 谢谢谢谢慢性肾衰患者的营养问题48