急性致命性胸痛的鉴别诊断课件-2.ppt

1、急性致命性胸痛的鉴别诊断胸痛心原性肺原性消化道其他原因缺血性非缺血性肺栓塞、气胸、肺炎、胸膜炎返流性食管炎、贲门失弛缓、食管裂孔疝胸壁组织、神经官能症、X综合症等ACS缺血性心脏病心包炎主动脉夹层急性冠脉综合征主动脉夹层肺栓塞非ST段抬高型血栓形血栓形成成脂池脂池ACS的病理基础的病理基础-不稳定斑块不稳定斑块有裂缝的有裂缝的薄纤维帽薄纤维帽 UA及NSTEMI的危险分层项目高危（至少符合以下1项）中危（无高危特征但至少符合以下1项）低位（无中、高危特征，但至少符合以下1项）病史胸痛表现临床征象心电图心肌损伤标志物缺血症状在48h内恶化长时间静息时胸痛（20min）缺血引起的肺水肿新发二尖瓣返

2、流杂音或原有杂音加重第三心音、新发肺部啰音或原有啰音加重低血压、心动过缓、心动过速年龄75岁静息心绞痛伴一过性ST段改变0.05mV，aVR导联ST段抬高0.1mV既往心肌梗死、脑血管疾病、冠状动脉旁路移植术后或使用阿司匹林曾有长时间静息时胸痛（20min），或可通过休息及舌下硝酸甘油缓解中度或高度可疑ACS所致夜间心绞痛过去2周内新发或恶化的CCS级心绞痛，但无长时间静息时胸痛（20min）无过去2周2月内新发的心绞痛心绞痛可由较低的负荷诱发心绞痛频率、程度或时间延长无正常或无变化正常GRACE积分与患者预后风险分类住院期间出院6个月GRACE积分病死率（%）CRACE积分病死率（%）低位中

3、危高危108109140140113888891181183388所有ACS 的患者，均可采用GRACE 积分系统，对其在院内及院外的死亡风险进行评价遗传性血管病变如马方综合征、主动脉瓣二瓣畸形、家族性主动脉瘤1个月内手术或骨折史05mV，aVR导联ST段抬高0.缺血症状在48h内恶化主动脉粥样硬化斑块内膜的破溃。健康女性妊娠晚期也是导致本病的原因。血压下降、休克提示大面积肺栓塞。主动脉造影高危（high risk；主动脉夹层病因及高危因素1分变异型心绞痛可表现一过性的ST 段抬高。中危（intermediate risk；术后抗凝易引起出血并发症心肌坏死的血清心肌标记物浓度升高并且动态演变肺

4、灌注缺损与通气显像不匹配主要是防止主动脉夹层的扩展，内科药物治疗主要侧重两个方面：降低收缩压；51/10万人口，最常发生在5070岁的男性，男女性别比约3：1，40岁以下的比较罕见，应除外家族史及马凡综合征或先天性心脏病等。降低左室射血速度（dp/dt）。AD的平均年发病率为0.确认确认ACSST段抬高段抬高 ST段不抬高段不抬高尽快再灌注治疗尽快再灌注治疗溶栓溶栓30分钟内开始分钟内开始PCI 90分钟内开始分钟内开始再灌注时间窗再灌注时间窗12小时小时风险评估风险评估高危、中危高危、中危早期介入早期介入低危低危保守治疗保守治疗收入收入CCU，病情稳定进行后期评估，病情稳定进行后期评估急诊室

5、反复评估急诊室反复评估主动脉夹层筛查量表病史及体征 评分病史满足以下任意1项：马方综合征，主动脉疾病家族史，主动脉瓣疾病，近期主动脉手术，胸主动脉瘤 1分胸痛特点满足以下任1项：骤然出现，剧烈疼痛，撕裂样疼痛 1分体征满足以下任1项：灌注不足表现（脉搏短绌、双侧收缩压不对称、局灶性神经功能缺损），新发主动脉瓣关闭不全杂音，低血压或休克状态 1分I:intimal flap 内膜片T:true lumen 真腔F:false lumen 假腔intimal flap(I)内膜片true lumen(T)真腔false lumen(F)假腔急性PTE的手术和介入治疗心绞痛频率、程度或时间延长PTE

6、临床表现分型病史满足以下任意1项：马方综合肺灌注缺损与通气显像不匹配螺旋/电子束（CTPA）原则是封闭撕裂的入口，治疗因夹层所造成的并发症。低危（low risk；主动脉夹层病因及高危因素60%以上的AD患者中心绞痛频率、程度或时间延长呼吸频率增快是最常见的体征，可伴有口唇发绀高危15%+溶栓或血长时间静息时胸痛（20min）间接征象：肺栓塞面积较大的多数患者可见右心室壁局部运动幅度减弱、右心房和（或）右心室扩大、室间隔左移（右心室呈“D”字型）、近端肺动脉扩张、肺动脉高压三尖瓣反流流速增加，下腔静脉搏动消失。近端高危血栓溶栓治疗前关于PTE诊断的“灰区”何为PTE诊断的“灰区”(gray z

7、one)肺栓塞主动脉夹层、ACS均可导致D-二聚体升高，此外，炎症、肿瘤等也可致其升高。其他如医源性因素包括导管介入诊疗术、心脏瓣膜及大血管手术损伤，2022-10-2330l高血压患者突发胸背及上腹部撕裂样痛,镇痛剂不能缓解。l疼痛伴休克样证候,而血压反而升高或正常或稍降低。l短期内出现主动脉瓣关闭不全和(或)二尖瓣关闭不全的体征,可伴有心力衰竭。l突发急性腹痛、神经系统障碍、急性肾衰竭或急性心包填塞等。l胸片显示主动脉增宽或外形不规则。l本病确诊有赖于影像学诊断技术。原则是封闭撕裂的入口，治疗因夹层所造成的并发症。基于危险分层的处理方案缺血性胸痛持续时间常 30 min，硝酸甘油无法有效缓

8、解，可伴有恶心、呕吐、大汗、呼吸困难等表现。强化CT扫描心肌梗死 心绞痛 心肌梗死有半数主动脉夹层由高血压引起，尤其是急进型及恶性高血压，或者长期未予控制及难以控制的顽固性高血压。术后抗凝易引起出血并发症目前主张一经确诊，条件允许情况下应首选及时手术治疗。D-二聚体是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物，为特异性的纤溶过程标志物，主要提示体内凝血及纤溶系统的激活，敏感性高，但特异性差。早期治疗的目的是及时把收缩压降至100110mmHg或降至能足够维持心、脑、肾等重要器官灌注量的最低水平。（优选）急性致命性胸痛的鉴别诊断发现主动脉影增宽。1 mV，提示左主干或三支血管病变。降低左室

9、射血速度（dp/dt）。非 中危 -+缺血症状在48h内恶化循环系统的体征主要为急性肺动脉高压、右心功能不全及左心室心搏量急剧减少。诱发因素包括劳累、运动、饱餐、寒冷、情绪激动等。1分长时间静息时胸痛（20min）降低左室射血速度（dp/dt）。超声心动图和周围血管超声检查超声心动图和周围血管超声检查核素肺通气核素肺通气/灌注扫描灌注扫描+核素静脉造影核素静脉造影螺旋螺旋/电子束（电子束（CTPACTPA）肺动脉造影（肺动脉造影（PAAPAA）确诊方法确诊方法显示主动脉根部情况，但降主动脉夹层超声诊断的应用受到限制，假阳性率也相对较高。主要适用于溶栓治疗禁忌证者高危（至少符合以下1项）GRAC

10、E积分与患者预后风险分类心肌梗死 心绞痛 心肌梗死PCI 90分钟内开始目前多采用经动脉逆行插管造影的方法，最大优点是能证实内膜撕裂的入口和出口、明确主动脉分支受累情况、估测主动脉瓣关闭不全的严重程度等，其缺点是有创性，特别是对极危重的急性患者术中有一定危险性。次大面积PTE,submassive PTE）体征满足以下任1项：灌注不足表现尽管无创诊断技术发展迅速，主动脉DSA仍然保留着诊断夹层“金标准”的地位。对亚段以下的肺栓塞具有一定的诊断价值体征满足以下任1项：灌注不足表现-“宁信其有，勿信其无”间接征象：肺栓塞面积较大的多数患者可见右心室壁局部运动幅度减弱、右心房和（或）右心室扩大、室间

11、隔左移（右心室呈“D”字型）、近端肺动脉扩张、肺动脉高压三尖瓣反流流速增加，下腔静脉搏动消失。突发急性腹痛、神经系统障碍、急性肾衰竭或急性心包填塞等。显示主动脉根部情况，但降主动脉夹层超声诊断的应用受到限制，假阳性率也相对较高。心电图仅有ST段压低或T波倒置部分患者可有SiTQ征（导联S 波加深，导联出现Q 波及T 波倒置）基于危险分层的处理方案心绞痛频率、程度或时间延长急性肺栓塞筛查量表项目 评分危险因素 年龄65岁 下肢静脉曲张或肺栓塞病史 1个月内手术或骨折史 肿瘤症状 单侧下肢疼痛 咯血体征 心率7594次/min95次/min 单侧下肢触痛或肿胀 1分 3分 2分 2分 3分 2分

12、3分 5分 4分疑诊肺栓塞疑诊肺栓塞病史、体格检查、指氧、胸片、心电图病史、体格检查、指氧、胸片、心电图临床判断评价临床判断评价4分分临床判断评价临床判断评价4分分D-Dimer高高胸部胸部CT正常正常排除肺栓塞排除肺栓塞阳性阳性诊断肺栓塞诊断肺栓塞正常正常排除肺栓塞排除肺栓塞 PTE临床表现分型临床表现分型56UA 胸痛诱因与性质同前述，但是患者活动耐量下降，或在静息下发作，胸痛持续时间延长，程度加重，发作频率增加。漏诊率和误诊率普遍偏高基于危险分层的处理方案MRI无创，可从任意角度显示AD真、假腔和累及范围，其诊断AD的准确性和特异性均接近100%，有替代动脉造影成为AD诊断金标准的趋势。

13、本病确诊有赖于影像学诊断技术。肺梗死三联征：呼吸困难、胸痛、咯血同时出现不足30%患者。显示主动脉根部情况，但降主动脉夹层超声诊断的应用受到限制，假阳性率也相对较高。F:false lumen危 -+STEMI UAP NSTEMI疼痛伴休克样证候,而血压反而升高或正常或稍降低。急性致命性胸痛的鉴别诊断UA及NSTEMI的危险分层其缺点是扫描时间较长，用于循环状态不稳定的急诊病人有一定限制。术后抗凝易引起出血并发症急性PTE的手术和介入治疗何为PTE诊断的“灰区”(gray zone)循环系统的体征主要为急性肺动脉高压、右心功能不全及左心室心搏量急剧减少。1%家庭治疗主要适用于溶栓治疗禁忌证者

14、5758急性急性PTEPTE的手术和介入治疗的手术和介入治疗n肺动脉血栓切除术肺动脉血栓切除术n介入治疗：介入治疗：n经肺动脉导管碎解和抽吸血栓经肺动脉导管碎解和抽吸血栓 主要适用于溶栓治疗禁忌证者主要适用于溶栓治疗禁忌证者腔静脉滤器腔静脉滤器 指征待作进一步评价指征待作进一步评价-近端近端DVTDVT而抗凝禁忌或有出血并发症而抗凝禁忌或有出血并发症-充分抗凝后仍反复发生充分抗凝后仍反复发生PTEPTE-近端高危血栓溶栓治疗前近端高危血栓溶栓治疗前-伴有肺动脉高压的慢性反复性伴有肺动脉高压的慢性反复性PTEPTE曾有长时间静息时胸痛（20min），或可通过休息及舌下硝酸甘油缓解中度或高度可疑A

15、CS所致夜间心绞痛过去2周内新发或恶化的CCS级心绞痛，但无长时间静息时胸痛（20min）病史满足以下任意1项：马方综合急性PTE的手术和介入治疗多数病例伴有低碳酸血症，其敏感性常高于Pa02。肺梗死三联征：呼吸困难、胸痛、咯血同时出现不足30%患者。51/10万人口，最常发生在5070岁的男性，男女性别比约3：1，40岁以下的比较罕见，应除外家族史及马凡综合征或先天性心脏病等。心绞痛频率、程度或时间延长典型缺血性胸痛30min目前主张一经确诊，条件允许情况下应首选及时手术治疗。true lumen(T)真腔其缺点是扫描时间较长，用于循环状态不稳定的急诊病人有一定限制。GRACE积分与患者预后风险分类基于危险分层的处理方案原则是封闭撕裂的入口，治疗因夹层所造成的并发症。部分患者可有SiTQ征（导联S 波加深，导联出现Q 波及T 波倒置）SBP90mmHg 或较平时下降40mmHg，持续时间15min。急性肺栓塞与主动脉夹层虽然发生率较低，但临床中容易漏诊及误诊。GRACE积分与患者预后风险分类高危（至少符合以下1项）心绞痛频率、程度或时间延长