急性肾衰竭专题宣讲培训课件.ppt

1、急性肾衰竭专题宣讲急性肾衰竭专题宣讲肾脏急性肾衰竭专题宣讲2前列腺急性肾衰竭专题宣讲3肾单位模式图急性肾衰竭专题宣讲4 急性肾衰竭定义n各种病因引起的各种病因引起的肾功能在短期内肾功能在短期内(数小时或数天数小时或数天）急剧急剧进行性下降进行性下降，导致体内氮质产物潴留而出现的临床综合导致体内氮质产物潴留而出现的临床综合征征n主要表现为主要表现为肾小球滤过率下降肾小球滤过率下降引起的引起的氮质血症氮质血症；肾小管肾小管功能障碍功能障碍导致的导致的水、电解质紊乱及酸碱平衡失调水、电解质紊乱及酸碱平衡失调 急性肾衰竭专题宣讲5 急性肾衰竭定义nBUN每日升高3.57-10.6mmol/L （103

2、0mg/dl）；nScr每日升高44.2176.8umol/L（0.52mg/dl)；n伴少尿（400ml/24h）或无尿（100ml/24h）n也有尿量不减少者。急性肾衰竭专题宣讲6 急性肾损伤（AKI）概念n近年来国际肾脏病和急救医学界趋向将急性肾衰竭近年来国际肾脏病和急救医学界趋向将急性肾衰竭 (ARF)改称为改称为急性肾损伤急性肾损伤(acute kidney injury，AKI)n临床诊断提前，在临床诊断提前，在GFR开始下降开始下降、甚至甚至肾脏有损伤肾脏有损伤 (组织学、生物标志物改变组织学、生物标志物改变)而而GFR尚正常尚正常的阶段的阶段将将 之识别之识别以便及早干预以便及

3、早干预 急性肾衰竭专题宣讲7 RIFLE分级Risk Injury Failure Loss ESRD（2002 ADQI）急性肾衰竭专题宣讲8 ARF的RIFLE分级*需要肾脏替代治疗需要肾脏替代治疗ADQI的的ARFRIFLE分级分级急性肾衰竭专题宣讲9 2005 2005 年年9 9 月急性肾损伤网络（月急性肾损伤网络（AKINAKIN）在阿姆斯特丹）在阿姆斯特丹举行了第一次会议，会议在举行了第一次会议，会议在RIFLE RIFLE 基础上对基础上对AKI AKI 的诊的诊断及分级标准进行了修订。断及分级标准进行了修订。AKIN分级急性肾衰竭专题宣讲10 AKI AKIN AKIN将将A

4、KI AKI 分为分为1 1、2 2、3 3期，分别对应于期，分别对应于RIFLERIFLE标准的标准的RiskRisk、InjuryInjury和和Failure.Failure.nAKI AKI 分期与分期与RIFLE RIFLE 的区别主要有：的区别主要有：q去掉了去掉了L L 和和E E 两个级别，因为这两个级别与两个级别，因为这两个级别与AKIAKI的的严重性无关，属预后判断；严重性无关，属预后判断；q去掉了去掉了GFR GFR 的标准，在急性状态下评价的标准，在急性状态下评价GFR GFR 是困难是困难而不可靠的，而血肌酐相对变化可以反映而不可靠的，而血肌酐相对变化可以反映GFR

5、GFR 变化；变化；qScr Scr 绝对值增加超过绝对值增加超过26.4umol/L26.4umol/L（0.3mg/dl0.3mg/dl）可作）可作为为AKI 1 AKI 1 期的诊断依据。期的诊断依据。急性肾衰竭专题宣讲11急性肾损伤定义及分级的思考n急性肾衰竭急性肾衰竭（Acute Renal Failure，ARF）急性肾损伤急性肾损伤（Acute Kidney Injury，AKI）n“衰竭（衰竭（failurefailure）”“”“损伤（损伤（injuryinjury）”n有些患者虽已发生不同程度的急性肾功能异常，有些患者虽已发生不同程度的急性肾功能异常，但还未进入肾衰竭阶段但

6、还未进入肾衰竭阶段n意义：意义：n更贴切地反映疾病的基本性质更贴切地反映疾病的基本性质n对于早期诊断和早期治疗具有更积极的意义对于早期诊断和早期治疗具有更积极的意义急性肾衰竭专题宣讲12急性肾损伤定义及分级的思考“急性急性肾损伤肾损伤”比比“急性肾衰竭急性肾衰竭”能更全面反映疾病能更全面反映疾病 、发展谱，、发展谱，利于早期诊断及早期治疗利于早期诊断及早期治疗目前目前“急性急性肾损伤肾损伤”的诊断及分级标准更适用于的诊断及分级标准更适用于急性急性 肾小管坏死肾小管坏死。广义的还包括某些肾血管、肾小球及肾。广义的还包括某些肾血管、肾小球及肾 间质疾病，此诊断及分级标准对它们是否也适应？间质疾病，

7、此诊断及分级标准对它们是否也适应？“急性急性肾损伤肾损伤”的诊断及分级标准主要由西的诊断及分级标准主要由西方国家制方国家制 定，它是否完全适于国人？定，它是否完全适于国人？急性肾衰竭专题宣讲13年发病率约为年发病率约为22620/百万人口百万人口 如此大差异与所如此大差异与所用疾病判断标准及人群调查对象不同相关用疾病判断标准及人群调查对象不同相关 时间时间 国家国家 SCr500 300500 300 肾脏替代肾脏替代 （mol/L）（mol/L）1993 英国英国 175/百万百万/年年 22/百万百万/年年 1997 苏格兰苏格兰 102/百万百万/年年 620/百万百万/年年 50/百万

8、百万急性肾损伤流行性学急性肾损伤流行性学 Community-acquired急性肾衰竭专题宣讲14n住院病人中发病率住院病人中发病率57%（单中心研究）（单中心研究）n存在如下两个明显趋势存在如下两个明显趋势qAKI患病率逐年上升患病率逐年上升qAKI病死率逐年下降病死率逐年下降n病因学出现明显变化病因学出现明显变化q术后、术后、产科产科AKI减少，器官移植、心脏复苏后减少，器官移植、心脏复苏后AKI增加增加q抗生素所致抗生素所致AKI减少，非甾类抗炎药、减少，非甾类抗炎药、ACEI、化疗药、化疗药、抗病毒药所致抗病毒药所致AKI增加增加 急性肾损伤流行性学急性肾损伤流行性学 Hospita

9、l-acquired急性肾衰竭专题宣讲15 肾前性肾前性 （功能性）（功能性）广义广义ARF 肾实质性肾实质性（器质性）（器质性）肾后性肾后性 （梗阻性）（梗阻性）肾小球性肾小球性 肾实质性肾实质性 肾小管性（肾小管性（ATN）肾间质性肾间质性 肾血管性肾血管性 病因分类病因分类急性肾衰竭专题宣讲16急性肾衰竭专题宣讲17肾缺血肾缺血 循环血容量严重不足循环血容量严重不足 体液丢失体液丢失 心搏出量急剧减少心搏出量急剧减少 泵衰竭泵衰竭 血管过度扩张血管过度扩张 降压药降压药 麻醉过量麻醉过量 病病 因因急性肾衰竭专题宣讲18肾毒素肾毒素 药物药物 抗菌素抗菌素 造影剂等造影剂等n外源性外源性

10、 化学毒素化学毒素 生物毒素生物毒素 蛇毒蛇毒 蜂毒蜂毒n 内源性内源性 血红蛋白血红蛋白 肌红蛋白尿肌红蛋白尿 高钙血症高钙血症急性肾衰竭专题宣讲19 ARF原因不同，其发病机制不一样原因不同，其发病机制不一样 肾血流动力学异常肾血流动力学异常二个学说二个学说 肾小管损伤学说肾小管损伤学说 肾小管返漏肾小管返漏 肾小管阻塞肾小管阻塞 上皮细胞代谢障碍上皮细胞代谢障碍 急性肾衰竭专题宣讲20内皮细胞肿胀内皮细胞肿胀 血流减少血流减少急性肾衰时急性肾衰时内皮细胞损伤内皮细胞损伤血小板聚集血小板聚集急性肾衰竭专题宣讲21小管缺血损伤小管缺血损伤肾毒性损伤肾毒性损伤急性肾衰竭专题宣讲22尿液尿液肾小

11、管细胞受损肾小管细胞受损肾小管基底膜断裂肾小管基底膜断裂坏死细胞及碎片阻塞坏死细胞及碎片阻塞肾小管阻塞及原尿反流示意图肾小管阻塞及原尿反流示意图急性肾衰竭专题宣讲23 ATN病理表现病理表现 大体标本大体标本：肾脏肿大肾脏肿大 重量增加重量增加 皮质苍白皮质苍白 髓质暗红髓质暗红 光光 镜镜:小管上皮细胞变性小管上皮细胞变性 脱落脱落 管腔充满管腔充满 坏死细胞坏死细胞 管型管型 渗出物渗出物 肾肾 毒毒 性性:近曲小管上皮细胞变性近曲小管上皮细胞变性 坏死坏死 较少影响基底膜较少影响基底膜 病变较轻病变较轻 约一周再生约一周再生 修复修复 肾肾 缺缺 血血:累及小叶间累及小叶间A 远端小管远

12、端小管 髓袢髓袢 集合管集合管 严重时严重时 基底膜断裂基底膜断裂 溃破不能再生溃破不能再生 急性肾衰竭专题宣讲24临床表现临床表现(一一)少尿或无尿期少尿或无尿期 一般为一般为7 71414天，有时可长达天，有时可长达1 1个月。少尿期越个月。少尿期越长，病情越严重。是整个病程的主要阶段。长，病情越严重。是整个病程的主要阶段。1水电解质和酸碱平衡失调水电解质和酸碱平衡失调 水中毒水中毒 高钾血症高钾血症 高镁血症高镁血症 高磷血症和低钙血症高磷血症和低钙血症 低钠血症低钠血症 酸中毒酸中毒 急性肾衰竭专题宣讲25 临床表现临床表现 2 2代谢产物积聚代谢产物积聚 蛋白代谢产物蛋白代谢产物(含

13、氮物质含氮物质)不能不能经肾排泄，积聚于血中，称为氮质血症。经肾排泄，积聚于血中，称为氮质血症。临床表现为恶心、呕吐、头痛、烦躁、倦怠无力、临床表现为恶心、呕吐、头痛、烦躁、倦怠无力、意识模糊，甚至昏迷。意识模糊，甚至昏迷。可能合并心包炎、心肌病变、胸膜炎及肺炎等。可能合并心包炎、心肌病变、胸膜炎及肺炎等。3 3出血倾向出血倾向 由于血小板质量下降、多种凝血因子由于血小板质量下降、多种凝血因子减少、毛细血管脆性增加，有出血倾向。减少、毛细血管脆性增加，有出血倾向。常有皮下、口腔粘膜、牙龈及胃肠道出血常有皮下、口腔粘膜、牙龈及胃肠道出血。急性肾衰竭专题宣讲26 临床表现临床表现(二二)多尿期多尿

14、期 当当2424小时尿量增加至小时尿量增加至400ml400ml以上，即以上，即进进入入多尿期。尿量可达多尿期。尿量可达3000ml3000ml以上。历时以上。历时约约1414天。天。在开始的一周内，尿量虽有所增加，但血尿素氮、在开始的一周内，尿量虽有所增加，但血尿素氮、肌酐和血钾肌酐和血钾可可继续上升。仍属少尿期的继续，尿继续上升。仍属少尿期的继续，尿毒症症状并未改善，甚至有进一步恶化的可能。毒症症状并未改善，甚至有进一步恶化的可能。当肾功能逐渐恢复，尿量大幅度增加后，可出现当肾功能逐渐恢复，尿量大幅度增加后，可出现低血钾、低血钠、低血钙、低血镁和脱水现象。低血钾、低血钠、低血钙、低血镁和脱

15、水现象。此时仍处于氮质血症和水、电解质失衡状态。此时仍处于氮质血症和水、电解质失衡状态。急性肾衰竭专题宣讲27临床表现（三）非少尿型急性肾衰竭：（三）非少尿型急性肾衰竭：每日尿量常超过每日尿量常超过800ml800ml。但血肌酐呈进行性。但血肌酐呈进行性升高，与少尿型相比，其升高幅度低。严升高，与少尿型相比，其升高幅度低。严重的水、电解质和酸碱平衡紊乱、消化道重的水、电解质和酸碱平衡紊乱、消化道出血和神经系统症状均较少尿型少见，感出血和神经系统症状均较少尿型少见，感染发生率亦较低。临床表现轻，进程缓慢，染发生率亦较低。临床表现轻，进程缓慢，需要透析者少，预后相对为好。需要透析者少，预后相对为好

16、。急性肾衰竭专题宣讲28AKI诊断(一一)详细询问病史及体格检查详细询问病史及体格检查(二二)尿量及尿液检查尿量及尿液检查 每小时尿量每小时尿量 尿液物理性状尿液物理性状 尿比重或尿渗透压尿比重或尿渗透压 尿常规尿常规 急性肾衰竭专题宣讲29AKI诊断(三三)血液检查血液检查 血常规检查血常规检查 血尿素氮和肌酐血尿素氮和肌酐 SCrSCr和和BUNBUN呈进行性升呈进行性升高高血电解质、血电解质、pH pH（常低于（常低于7.357.35）血浆血浆HCO3-HCO3-（常低于（常低于20mmol/L)20mmol/L)急性肾衰竭专题宣讲30AKI诊断(三三)影像学检查影像学检查超声、超声、I

17、VPIVP、CTCT、MRIMRI或放射性核素检查、或放射性核素检查、血管造影等。血管造影等。(四四)肾活检肾活检 在排除了肾前性及肾后性原因后，没有明在排除了肾前性及肾后性原因后，没有明确致病原因确致病原因(肾缺血或肾毒素肾缺血或肾毒素)的肾性的肾性ARFARF都有肾活检指征。都有肾活检指征。急性肾衰竭专题宣讲31诊断指标 血肌酐血肌酐和和尿量尿量是目前比较可靠、临床常用是目前比较可靠、临床常用的检测指标，这两个指标也是目前的检测指标，这两个指标也是目前AKIAKI分分期的依据。期的依据。但是，血肌酐并非一个敏感的指标，而且从血但是，血肌酐并非一个敏感的指标，而且从血肌酐代谢与分布的生理学来

18、看，血肌酐不仅反肌酐代谢与分布的生理学来看，血肌酐不仅反映映GFRGFR，还受到其分布及排泌等综合作用的影，还受到其分布及排泌等综合作用的影响。尿量更易受到容量状态、药物等非肾性因响。尿量更易受到容量状态、药物等非肾性因素影响。素影响。急性肾衰竭专题宣讲32早期诊断早期诊断AKIAKI：生化标志物？：生化标志物？正在探索正在探索AKIAKI早期诊断标记物，如早期诊断标记物，如Cystatin CCystatin C、KIM-1KIM-1、NGALNGAL、IL-18IL-18等：等：1.1.半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C(cystatin C)C(cystatin C)2.2.

19、肾损伤分子肾损伤分子1 1（KIM-1KIM-1）3.3.中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGALNGAL）4.4.钠氢交换子钠氢交换子3 3（NHE3NHE3）5.5.白细胞介素白细胞介素1818（ILIL1818）6.N-6.N-乙酰乙酰-D-D氨基葡萄糖苷酶（氨基葡萄糖苷酶（NAGNAG）急性肾衰竭专题宣讲33AKI诊断思路1 1、首先应当明确是首先应当明确是AKIAKI还是还是CRFCRF。鉴别诊断依据主要有：有无明确的慢性肾脏病鉴别诊断依据主要有：有无明确的慢性肾脏病病史病史、影像学、影像学肾脏形态肾脏形态、贫血和钙磷代谢紊乱贫血和钙磷代谢紊乱等并

20、发症等并发症，指甲肌酐指甲肌酐对急慢性肾功能衰竭的鉴对急慢性肾功能衰竭的鉴别也有帮助。别也有帮助。有明确的可以引起有明确的可以引起AKIAKI的病因，且近期出现血肌的病因，且近期出现血肌酐快速升高或尿量减少达到前述的标准，可以酐快速升高或尿量减少达到前述的标准，可以确立确立AKIAKI的诊断，需要注意的是的诊断，需要注意的是CRFCRF基础上也可基础上也可能发生能发生AKIAKI，应同样重视。，应同样重视。急性肾衰竭专题宣讲34AKI诊断思路3 3、对于肾实质性对于肾实质性AKIAKI，还要定位是肾小球、肾小管、，还要定位是肾小球、肾小管、肾间质还是肾血管性。肾间质还是肾血管性。急性肾小管坏死

21、（急性肾小管坏死（ATNATN）和急性间质性肾炎常常有明确）和急性间质性肾炎常常有明确的诱因，多无急性肾炎综合征表现，容易明确临床诊的诱因，多无急性肾炎综合征表现，容易明确临床诊断。当肾实质性断。当肾实质性AKIAKI的病因诊断有困难时，如无禁忌症的病因诊断有困难时，如无禁忌症可行肾活检协助诊断。可行肾活检协助诊断。急性肾衰竭专题宣讲36治疗n(一一)少尿期治疗少尿期治疗 n维持水液、电解质平衡维持水液、电解质平衡 n维持营养供给热量维持营养供给热量 n预防和治疗高血钾预防和治疗高血钾 n纠正酸中毒纠正酸中毒 n严格控制感染严格控制感染 n肾脏替代治疗肾脏替代治疗 血液透析血液透析、腹膜透析腹

22、膜透析、CRRTCRRT（连续性肾脏替代治疗）（连续性肾脏替代治疗）急性肾衰竭专题宣讲37n(二二)多尿期的治疗多尿期的治疗 n原则原则 保持水、电解质平衡，增进营养，增保持水、电解质平衡，增进营养，增加蛋白质的补充，增强体质，预防治疗感染，加蛋白质的补充，增强体质，预防治疗感染，注意合并症的发生注意合并症的发生 治疗急性肾衰竭专题宣讲38紧急透析指征：n急性肺水肿或充血性心力衰竭急性肺水肿或充血性心力衰竭n严重高钾血症：血钾在严重高钾血症：血钾在6.5mmol/L6.5mmol/L以上或心以上或心电图已出现明显异位心律伴电图已出现明显异位心律伴QRSQRS波增宽波增宽 n严重的代谢性酸中毒：

23、严重的代谢性酸中毒：pH7.0pH7.0或碳酸氢钠治或碳酸氢钠治疗后疗后pH7.2pH7.2，合并容量超负荷，不能使用碳酸，合并容量超负荷，不能使用碳酸氢钠者氢钠者急性肾衰竭专题宣讲39一般透析指征：n少尿或无尿少尿或无尿2天以上天以上n已出现尿毒症症状如呕吐神志淡漠烦躁或嗜睡已出现尿毒症症状如呕吐神志淡漠烦躁或嗜睡n高分解代谢状态高分解代谢状态n出现体液潴留现象出现体液潴留现象n酸中毒：血酸中毒：血pH7.25,HCO3-15mmol/L,或二或二氧化碳结合力氧化碳结合力13mmol/L；n血尿素氮血尿素氮17.8mol/L(50mg/dl)以上除外单纯肾以上除外单纯肾外因素引起或血肌酐外因

24、素引起或血肌酐442mol/L(5mg/dl)以上以上n对非少尿患者出现体液过多：眼结膜水肿、奔对非少尿患者出现体液过多：眼结膜水肿、奔马律或中心静脉压高于正常马律或中心静脉压高于正常;n血钾血钾5.5mmol/L以上以上;心电图疑有高钾图形等任心电图疑有高钾图形等任何一种情况者亦应透析治疗。何一种情况者亦应透析治疗。急性肾衰竭专题宣讲40欧洲ICU中CBP(连续性血液净化）应用指征n(1)(1)少尿少尿(尿量尿量200 ml/12 h);200 ml/12 h);n(2)(2)无尿无尿/极度少尿极度少尿(尿量尿量50 ml/h);6.5 mmol/L);(6.5 mmol/L);n(4)(4

25、)严重代谢性酸中毒严重代谢性酸中毒(血血pH7.1);pH30 mmol/L);30 mmol/L);n(6)(6)明显的组织水肿明显的组织水肿(尤其是肺尤其是肺););n(7)(7)尿毒症性脑病尿毒症性脑病;n(8)(8)尿毒症心包炎尿毒症心包炎;n(9)(9)尿毒症神经尿毒症神经/肌肉损伤肌肉损伤;n(10)(10)严重高钠血症严重高钠血症(160 mmolmmol/L)/L)(160 mmolmmol/L)/L)或低钠血或低钠血症症(115 mmol/L);(115 mmol/L);n(11)(11)难以控制的高热难以控制的高热;n(12)(12)药物过量和可透析的毒素。药物过量和可透析

26、的毒素。MethaRL.Indication of for dialysis in the ICU:renalreplacement vs.renal support.BloodPurif,2001,19(2):227-232.急性肾衰竭专题宣讲41nAKIAKI的一、二级预防是最重要的。的一、二级预防是最重要的。n必须对发病的必须对发病的高危人群高危人群，包括老年人、原有肾，包括老年人、原有肾脏病疾患者、采取特殊检查或治疗者（使用造脏病疾患者、采取特殊检查或治疗者（使用造影剂、化疗药物、特殊抗生素，重大外伤或手影剂、化疗药物、特殊抗生素，重大外伤或手术后）给予相应的保护措施，并密切追踪病程术

27、后）给予相应的保护措施，并密切追踪病程中尿量、血肌酐的动态变化。中尿量、血肌酐的动态变化。n切忌在病因不明确的情况下盲目使用糖皮质激切忌在病因不明确的情况下盲目使用糖皮质激素、细胞毒类药物、抗生素等毒副作用严重的素、细胞毒类药物、抗生素等毒副作用严重的药物。药物。预防急性肾衰竭专题宣讲42n（1 1）尽可能避免使用）尽可能避免使用肾毒性药物肾毒性药物；n（2 2）早期积极补充液体早期积极补充液体可减轻肌红蛋白尿的可减轻肌红蛋白尿的肾毒性，预防肾毒性，预防ARF/AKIARF/AKI（D D 级），对照研究未级），对照研究未能证实甘露醇与碱化尿液有效；能证实甘露醇与碱化尿液有效；n（3 3）不推

28、荐使用利尿剂不推荐使用利尿剂来预防来预防AKIAKI。n 不推荐小剂量的多巴胺不推荐小剂量的多巴胺来预防来预防AKIAKI。预防急性肾衰竭专题宣讲43n（4 4）需要使用造影剂时，高危病人（糖尿病）需要使用造影剂时，高危病人（糖尿病伴肾功能不全）应使用非离子等渗造影剂，静伴肾功能不全）应使用非离子等渗造影剂，静脉输入等张液体降低造影剂肾病（脉输入等张液体降低造影剂肾病（CINCIN）的发）的发生率（生率（I I、B B 级），等张碳酸氢钠溶液优于等级），等张碳酸氢钠溶液优于等张盐水（张盐水（、C C 级），但口服效果差（级），但口服效果差（C C 级）；级）；n（5 5）危重病人预防）危重病人

29、预防ARF/AKIARF/AKI时，胶体溶液并不时，胶体溶液并不优于晶体溶液（优于晶体溶液（A A级）；级）；晶体优先晶体优先！n（6 6）及时有效的）及时有效的ICUICU复苏可降低复苏可降低ARF/AKIARF/AKI发生发生率。率。预防预防急性肾衰竭专题宣讲44 AKI的病机既有正气既有正气亏损的一亏损的一面，也有面，也有湿毒外泄湿毒外泄瘀阻不瘀阻不通的一面通的一面是急性肾衰的是急性肾衰的危急阶段，目危急阶段，目前许多学者宗前许多学者宗温病学说，认温病学说，认为瘟毒侵袭致为瘟毒侵袭致病者，以邪实病者，以邪实为主，阴伤其为主，阴伤其次次急性肾衰竭专题宣讲45多以瘀热蕴多以瘀热蕴结、热郁津结

30、、热郁津伤、湿热结伤、湿热结聚、阳明燥聚、阳明燥实为基本证实为基本证型；型；.多以肾气不多以肾气不固、阴虚热固、阴虚热郁为基本证郁为基本证型；型；以余热未尽、以余热未尽、阴津耗伤，阴津耗伤，脾虚湿蕴，脾虚湿蕴，气阴两虚为气阴两虚为基本证型。基本证型。急性肾衰竭专题宣讲46（一）分期辩证施治n1、少尿期大致分为以下十法n(1)泄热通瘀利水法：适用于瘀热蕴结膀胱证，方用桃：适用于瘀热蕴结膀胱证，方用桃仁承气汤、导赤承气汤加减。仁承气汤、导赤承气汤加减。n(2)滋阴利水法：适用于热郁津伤或阴津耗伤证，方：适用于热郁津伤或阴津耗伤证，方用猪苓汤、知柏地黄汤或增液承气汤化裁。用猪苓汤、知柏地黄汤或增液承

31、气汤化裁。n(3)攻下通腑法：适用于阳明燥实、腑气不通证，常用：适用于阳明燥实、腑气不通证，常用承气类方剂泻下通腑，如三承气汤、三物白散、十枣承气类方剂泻下通腑，如三承气汤、三物白散、十枣散等。散等。n(4)解毒化瘀、疏通肾络法：适用于毒瘀交结，肾络瘀：适用于毒瘀交结，肾络瘀阻证。方用丹参茅根汤或丹参注射液静滴。阻证。方用丹参茅根汤或丹参注射液静滴。n(5)清肺通腑法：适用于肺热气壅证，方用宣白承气汤、：适用于肺热气壅证，方用宣白承气汤、葶苈大枣泻肺汤加减或大陷胸汤、大陷胸汤合桃核承葶苈大枣泻肺汤加减或大陷胸汤、大陷胸汤合桃核承气汤或抵当汤、三物白散。气汤或抵当汤、三物白散。急性肾衰竭专题宣讲

32、47n(6)清心平肝法：适用于邪陷厥阴证，方用镇：适用于邪陷厥阴证，方用镇肝熄风汤合羚羊钩藤汤，神昏加安宫牛黄丸。肝熄风汤合羚羊钩藤汤，神昏加安宫牛黄丸。n(7)宣畅三焦法：适用于湿阻气机、三焦水湿：适用于湿阻气机、三焦水湿不通证，方用三拗汤、香砂平胃散、四苓汤、不通证，方用三拗汤、香砂平胃散、四苓汤、木香槟榔丸加减。木香槟榔丸加减。n(8)温阳补肾法：适用于肾阳衰败证，方用济：适用于肾阳衰败证，方用济生肾气丸。生肾气丸。n(9)益气养血法，适用于气血两亏证，方用当，适用于气血两亏证，方用当归补血汤、八珍汤加味。归补血汤、八珍汤加味。n(10)行气破瘀法 适用于气滞瘀阻证，方用血适用于气滞瘀阻

33、证，方用血府逐瘀汤或复元活血汤加味。府逐瘀汤或复元活血汤加味。急性肾衰竭专题宣讲48病例n男性，74岁。因呼吸困难伴水肿进行性加重，10天前收住。入院诊断考虑肺部感染、慢阻肺。给予抗感染及利尿剂对症治疗治疗，病情迅速好转。在等待结账出院时，突然出现腹泻、呕吐，被隔离观察，6小时后，尿量70ml。入院时SCr185umol/L，急查肾功能BUN49mmol/L,Cr520umol/L。你如何接诊这位患者？急性肾衰竭专题宣讲49n2、多尿期，恢复期n(1)补肾固摄法：适用于肾气不固证，方用固肾汤加减，：适用于肾气不固证，方用固肾汤加减，另如缩泉丸、金匮肾气丸，七味都气丸、右归丸、五另如缩泉丸、金匮

34、肾气丸，七味都气丸、右归丸、五味子汤等。味子汤等。(2)滋阴清热法：适用于阴虚热郁证，方用：适用于阴虚热郁证，方用知柏地黄汤加减。另如竹叶石膏汤、清燥救肺汤、沙知柏地黄汤加减。另如竹叶石膏汤、清燥救肺汤、沙参麦冬汤、大补阴丸、青蒿鳖甲汤等。参麦冬汤、大补阴丸、青蒿鳖甲汤等。(3)益肾活血通络法：适用于肾虚络阻证，如益肾汤、复肾汤。法：适用于肾虚络阻证，如益肾汤、复肾汤。(4)健脾助运渗湿法：适用于脾虚湿蕴证，方用香砂六君：适用于脾虚湿蕴证，方用香砂六君子汤子汤 参苓白术散加减。参苓白术散加减。(5)益气养阴法：适用于气阴：适用于气阴两虚证。方用生脉散加味。另如八珍汤、参苓白术散两虚证。方用生脉散加味。另如八珍汤、参苓白术散等。等。急性肾衰竭专题宣讲50