急性肾损伤诊治进展剖析课件.ppt

1、About AKI guideline ADOQI：2002,RIFLE AKIN：2005,modified definition and staging system KDIGO:2011,First clinical guideline for AKI Waiting for published in this summer AKI guideline for AKI:2011 UK Renal Association Final Version 08.03.11 AKI guidlineKDIGO 20122指南内容指南内容3内内 容容 提提 要要 AKI的流行病学的流行病学 AKI的

2、定义与分期的定义与分期 AKI的预防与药物治疗的预防与药物治疗 AKI的肾脏替代治疗的肾脏替代治疗4概概 述述 急性肾损伤（急性肾损伤（Acute kidney injury，AKI；旧称急；旧称急性肾衰竭）是一组由多种原因引起的在短时间内以性肾衰竭）是一组由多种原因引起的在短时间内以GFR迅速下降、血肌酐和尿素氮升高为特点的临床迅速下降、血肌酐和尿素氮升高为特点的临床综合征综合征 AKI是临床常见疾病，患病率逐年攀升，且具有较是临床常见疾病，患病率逐年攀升，且具有较高的死亡率高的死亡率 AKI是可以预防和治疗的临床疾病，是可以预防和治疗的临床疾病，2013年年3月月14日第日第8个世界肾脏日

3、主题个世界肾脏日主题“防治急性肾损伤防治急性肾损伤(kidney for life:stop Acute kidney injury)5 患病率：患病率：1%（社区）（社区）7.1%（医院）（医院）人群发病率：人群发病率：486630 pmp/y AKI需要需要RRT发病率：发病率：22203pmp/y 死亡率：死亡率：医院获得医院获得AKI死亡率：死亡率：1080%合并多脏器功能衰竭死亡率：合并多脏器功能衰竭死亡率：50%需要需要RRT治疗者死亡率：高达治疗者死亡率：高达80%AKI流行病学现状流行病学现状KDIGO,20126World Incidence of AKI发病率：成人发病率：

4、成人21.6%21.6%，儿童，儿童33.7%33.7%纳入纳入312312个研究，个研究，n=49,147,878(2004-2012n=49,147,878(2004-2012年年)Susantitaphong P,et al.CJASN ePress,June 6,20137AKI流行病学现状流行病学现状AKI in ICUBEST Kidney 研究研究 低血容量（26%）心源性休克（27%）大手术 （34%）感染性休克（48%）肾毒性药物（19%）肝肾综合征（5.7%）8AKI相关的全因死亡率相关的全因死亡率Susantitaphong P,et al.CJASN ePress,Ju

5、ne 6,2013成人成人23.9%23.9%，儿童，儿童13.8%13.8%9AKI各期的发病率各期的发病率Susantitaphong P,et al.CJASN ePress,June 6,201310AKI流行病学流行病学（KDIGO-2012）患病率：医院获得性患病率：医院获得性7.1%，社区获得性，社区获得性1%人群患病率：人群患病率：486-630 pmp/年年 AKI需要需要RRT患病率：患病率：22-203 pmp/年年 医院获得医院获得AKI死亡率：死亡率：10-80%合并合并MODS的死亡率的死亡率50%需要需要RRT治疗的死亡率治疗的死亡率 高达高达80%11内内 容容

6、 提提 要要 AKI的流行病学的流行病学 AKI的定义与分期的定义与分期 AKI的预防与药物治疗的预防与药物治疗 AKI的肾脏替代治疗的肾脏替代治疗12Definition about AKI Acute Renal Failure（ARF，急性肾衰竭），急性肾衰竭）by Homer W Smith，1951 Acute Kidney Injury（AKI，急性肾损伤），急性肾损伤）by Acute Kidney Injury Network，2005 Acute Kidney Dysfunction（AKD，急性肾，急性肾功能障碍）功能障碍）by who？When？13AKI的定义的定义 符

7、合下列情况之一者即可被诊断为符合下列情况之一者即可被诊断为AKI 48小时小时内内Scr升高超过升高超过26.5umol/L（0.3mg/dl)Scr升高超过基线的升高超过基线的1.5倍，且确定或推测发生倍，且确定或推测发生在在7天之内天之内 尿量尿量0.5ml/kg/h 持续持续6小时小时KDIGO,201214AKI的分期的分期KDIGO,2012指南推荐指南推荐血肌酐血肌酐和和尿量尿量仍然作为仍然作为AKIAKI最好的标志物（最好的标志物（1B1B）AKI分期标准分期标准KDIGO,2012 指南推荐血清肌酐和尿量仍然作为AKI最好的标志物(1B)16AKI的诊断和分级的诊断和分级（RI

8、FLE与与AKIN标准）标准）1.RIFLE1.RIFLE标准：标准：ScrScr突然在突然在1-71-7天内升高且持续天内升高且持续2.AKIN2.AKIN标准：标准：ScrScr在在4848小时内升高小时内升高4mg/dl)0.5 mg/dl)RIFLE（2002）和）和AKIN（2005）分期）分期18Major causes of AKIPrescott AM et al.Clin med,12(4):328,201219AKI病情评估病情评估 快速评估快速评估AKI患者并明确病因，尤其应寻找可逆患者并明确病因，尤其应寻找可逆因素（未分级）因素（未分级）按照按照AKI分期标准，根据分期

9、标准，根据Scr和尿量对和尿量对AKI严重程严重程度分期（未分级）度分期（未分级）根据根据AKI的分期与病因管理的分期与病因管理AKI患者（未分级）患者（未分级）AKI 3个月后再次评估患者，以确定个月后再次评估患者，以确定AKI恢复程度，恢复程度，新发新发AKI或原有或原有CKD的恶化（未分级）的恶化（未分级）KDIGO,201220AKI的早期诊断的早期诊断 血清肌酐和尿量仍然是诊断血清肌酐和尿量仍然是诊断AKI的最好指标的最好指标（1B）血清肌酐和尿量的改变不能反应早期血清肌酐和尿量的改变不能反应早期AKI AKI生物标志物（生物标志物（NAG、KIM-1、NGAL与与IL-18等）的检

10、测可以早期诊断等）的检测可以早期诊断AKI21AKI生物标志物与肾单位的解剖部位生物标志物与肾单位的解剖部位Koyner JL,et al.CJASN,8:1034,201322内内 容容 提提 要要 AKI的流行病学的流行病学 AKI的定义与分期的定义与分期 AKI的预防与药物治疗的预防与药物治疗 AKI的肾脏替代治疗的肾脏替代治疗23AKI的高危人群的高危人群脓毒症脓毒症脱水或血容量不足脱水或血容量不足重症重症高龄高龄休克休克女性女性烧伤烧伤黑色人种黑色人种创伤创伤慢性肾脏病慢性肾脏病心脏手术心脏手术慢性疾病（心、肺、肝）慢性疾病（心、肺、肝）非心脏的大手术非心脏的大手术糖尿病糖尿病肾毒性

11、药物肾毒性药物肿瘤肿瘤放射对比剂放射对比剂贫血贫血动植物毒素动植物毒素KDIGO,2012休克患者的补液建议休克患者的补液建议 非失血性休克的非失血性休克的AKI高危患者或高危患者或AKI患者，建议用患者，建议用等张晶体而非胶体（白蛋白、羟乙基淀粉）作为等张晶体而非胶体（白蛋白、羟乙基淀粉）作为初始扩容（初始扩容（2B）合并血管收缩性休克的合并血管收缩性休克的AKI高危患者或高危患者或AKI患者，患者，推荐联合使用补液和升压药（推荐联合使用补液和升压药（1C）围手术期或脓毒性休克的高危患者，建议参照既围手术期或脓毒性休克的高危患者，建议参照既定的血流动力学和氧合参数管理方案定的血流动力学和氧合

12、参数管理方案，避免，避免AKI进展或恶化（进展或恶化（2C）KDIGO,201225AKI患者利尿剂的使用问题患者利尿剂的使用问题 不推荐使用利尿剂预防不推荐使用利尿剂预防AKI（1B）除用于控制容量超负荷，不建议使用利除用于控制容量超负荷，不建议使用利尿剂治疗尿剂治疗AKI（2C）KDIGO,201226袢利尿剂可防止或减轻袢利尿剂可防止或减轻AKI？降低肾小管氧耗，提高耐缺氧能力降低肾小管氧耗，提高耐缺氧能力 抑制抑制PGE2降解，具有扩张血管作用，增加降解，具有扩张血管作用，增加肾皮质血流量肾皮质血流量 通过利尿冲洗堵塞在小管内的坏死碎片，通过利尿冲洗堵塞在小管内的坏死碎片，加速加速AK

13、I恢复恢复Karajala V,et al.Minerva Anestesiol.75:251,2009 27Effect of furosemide on all-cause mortalityHo KM,Power BM.Anaesthesia,65:283,2010 目前的证据并不支持呋塞米可以降低目前的证据并不支持呋塞米可以降低AKI患者的全因死亡率患者的全因死亡率28血管扩张药血管扩张药 不推荐用小剂量多巴胺预防或治疗不推荐用小剂量多巴胺预防或治疗AKI（1A）不建议用非诺多泮（不建议用非诺多泮（Fenoldopam）预防）预防或治疗或治疗AKI（2C）不建议用心房利钠肽预防（不建议

14、用心房利钠肽预防（2C）或治疗）或治疗AKI（2B）KDIGO,201229内内 容容 提提 要要 AKI的流行病学的流行病学 AKI的定义与分期的定义与分期 AKI的预防与药物治疗的预防与药物治疗 AKI的肾脏替代治疗的肾脏替代治疗30Stage-based management of AKIChapter 2.3:Evaluation and general management of patients with AKI31Goals of RRT in AKI To maintain fluid and electrolyte,acid-base and solute homeostas

15、is To prevent further insults to the kidney To permit renal recovery To allow other supportive measures(e.g.，antibiotics,nutrition support)to proceed without limitation on complicationKDIGO,201232RRT治疗时机治疗时机何时开始？何时开始？when to start 什么情况下可以做？什么情况下可以做？indication指证或适应证指证或适应证optimal timingopportunity什么时间

16、什么情况下做什么时间什么情况下做更更(最最)好？好？最佳时机最佳时机33顽固性高钾血症顽固性高钾血症6.5mmol/L血尿素氮血尿素氮27mmol/L难以纠正的代谢性酸中毒难以纠正的代谢性酸中毒PH7.15难以纠正的电解质紊乱难以纠正的电解质紊乱:低钠血症、低钠血症、高钠血症或高钙血症高钠血症或高钙血症肿瘤溶解综合症伴有的高尿酸血症肿瘤溶解综合症伴有的高尿酸血症和高磷酸盐血症和高磷酸盐血症尿素循环障碍和有机酸尿症导致的尿素循环障碍和有机酸尿症导致的高氨血症和甲基丙二酸血症高氨血症和甲基丙二酸血症尿量尿量6.5mmol/L），严重代谢），严重代谢性酸中毒（性酸中毒（HCO3_ 15 mmol/L

17、）或急性左心衰竭）或急性左心衰竭应急诊透析。应急诊透析。对脓毒症或脓毒症性休克，应尽早开始血液透析。对脓毒症或脓毒症性休克，应尽早开始血液透析。当有下列当有下列 情况时，立即给予治疗：严重并发症经情况时，立即给予治疗：严重并发症经药物治疗等不能有效控制者，如容量过多药物治疗等不能有效控制者，如容量过多 包括急包括急性心力衰竭，电解质紊乱，代谢性酸中毒等。性心力衰竭，电解质紊乱，代谢性酸中毒等。2009.1035 起用起用RRT的目的是什么？的目的是什么？RRT具有的治疗潜能是什么？具有的治疗潜能是什么？the decision to start RRT should recognize the

18、 goals of therapy,keeping in mind the therapeutic potential of dialysis in general,and each dialysis modality in particular.The treatment of AKI with RRT has the following goals:i)to maintain fluid and electrolyte,acid-base,and solute homeostasis;ii)to prevent further insults to the kidney;iii)to pe

19、rmit renal recovery;and iv)to allow other supportive measures (e.g.,antibiotics,nutrition support)to proceed without limitation or complication.Ideally,therapeutic interventions should be designed to achieve the above goals and a systematic assessment of all these factors is key to determining the o

20、ptimal timing for initiating dialysis.RRT治疗时机治疗时机权衡治疗目标并全面评估各种因素，是确定权衡治疗目标并全面评估各种因素，是确定RRT介入的最佳时机的关键！介入的最佳时机的关键！KDIGO,201236The optimal timing of dialysis forAKI is not defined.In current practice,the decision to startRRT is based most often on clinical features of volumeoverload and biochemical fea

21、tures of solute imbalance(azotemia,hyperkalemia,severe acidosis).KDIGO,2012 RRT治疗时机治疗时机37近期的研究表明，近期的研究表明，适当早期适当早期进行进行RRTRRT，可以降低可以降低AKIAKI患者的死亡风险患者的死亡风险BUN27mmol/L(76 mg/dl)开始开始RRT，死亡风险翻倍死亡风险翻倍KDIGO,2012 RRT治疗时机治疗时机38RRT开始指征开始指征 Scr上升基础值上升基础值3倍或倍或Scr354umol/L or 尿量尿量0.3ml/kgh，持续，持续24小时以上，或小时以上，或无尿无尿

22、12h以上以上 对于脓毒血症、对于脓毒血症、MODS、ARDS、急性重症、急性重症胰腺炎等危重病患者应与早开始胰腺炎等危重病患者应与早开始CRRT39AKI患者患者RRT的治疗时机的治疗时机-何时开始？何时开始？存在危与生命的水、电解质与酸碱平衡紊存在危与生命的水、电解质与酸碱平衡紊乱时应紧急启动乱时应紧急启动RRT（未分级）（未分级）决定是否开始决定是否开始RRT，应全面考虑患者的临，应全面考虑患者的临床背景，是否存在能被床背景，是否存在能被RRT改善的病情，改善的病情，综合实验室检测结果的变化趋势，而非仅综合实验室检测结果的变化趋势，而非仅观察尿素氮和肌酐水平（未分级）观察尿素氮和肌酐水平

23、（未分级）KDIGO,201240AKI患者患者RRT的治疗时机的治疗时机-何时停？何时停？患者肾功能恢复至能满足自身需要时患者肾功能恢复至能满足自身需要时停止停止RRT治疗（未分级）治疗（未分级）不建议通过使用利尿剂促进肾功能恢不建议通过使用利尿剂促进肾功能恢复或减少复或减少RRT时间或频率（时间或频率（2B）KDIGO,201241血液净化模式血液净化模式 血液透析血液透析 腹膜透析腹膜透析 血液滤过血液滤过 血液透析滤过血液透析滤过 连续性血液净化连续性血液净化 杂合式肾替代治疗杂合式肾替代治疗血液灌流血液灌流血浆置换血浆置换血浆吸附血浆吸附免疫吸附免疫吸附联合技术联合技术42间歇性间歇

24、性肾脏替代治疗肾脏替代治疗（IRRT）：3-4小时/天。连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗（CRRT）：每天连续24小时或接近24小时。CAVH CAVHD CAVHDF A-V SCUF V-V SCUF血液净化模式血液净化模式 CVVH CVVHD CVVHDF HVHF43危重病人伴有危重病人伴有AKI时时CRRT与与IHD的利弊的利弊 CRRT与与IHD相比具备以下优点：相比具备以下优点：稳定的血流动力学，稳定的血流动力学，溶质清除率高溶质清除率高;持续稳定地控制氮质血症与电解质和水盐代谢持续稳定地控制氮质血症与电解质和水盐代谢;清除炎症介质清除炎症介质改善营养支持，保障营养补充与药

25、物治疗改善营养支持，保障营养补充与药物治疗,维持内环境稳定。维持内环境稳定。缺点：花费大，机器昂贵，需要专业的医护团队缺点：花费大，机器昂贵，需要专业的医护团队44 PD is still the most common modality used in patients younger than 6 years of age.The relatively low cost,technical simplicity,no need for anticoagulation or placement of central venous catheters,and excellent toleran

26、ce in hemodynamically unstable patients are among the most significant advantages of PD.The outcomes of critically illpatients with AKI treated with PD are comparable to other dialysis modalities.Therefore,the decision about dialysis modality should be based on local expertise,resources available,an

27、d patients clinical status.Bonilla-Flix M.Blood Purif.2013;35(1-3):77-80.腹膜透析在腹膜透析在AKI中的应用中的应用45RRT的血管通路问题的血管通路问题 AKI患者选择中心静脉置入导管时，建议按以下顺序选择患者选择中心静脉置入导管时，建议按以下顺序选择静脉血管（未分级）：静脉血管（未分级）：首选右侧颈内静脉首选右侧颈内静脉其次选择股静脉其次选择股静脉第三选择左侧颈内静脉第三选择左侧颈内静脉最后优先选择优势侧的锁骨下静脉最后优先选择优势侧的锁骨下静脉 推荐推荐B超下行静脉血管穿刺（超下行静脉血管穿刺（1A）在颈内静脉或锁骨

28、下静脉置管术后，推荐在首次使用导管在颈内静脉或锁骨下静脉置管术后，推荐在首次使用导管前行胸片检查（前行胸片检查（1B）KDIGO,201246AKI患者患者RRT治疗模式的选择治疗模式的选择 AKI患者可选择连续性或间断性患者可选择连续性或间断性RRT（未分级）（未分级）血流动力学不稳定者，建议予血流动力学不稳定者，建议予CRRT，不建议，不建议IRRT（2B）合并急性脑损伤或其他原因导致颅内压增高，或合并急性脑损伤或其他原因导致颅内压增高，或广泛脑水肿的广泛脑水肿的AKI患者，建议予患者，建议予CRRT，不建议，不建议IRRT（2B）PD多用于儿童多用于儿童AKI患者或患者或RRT资源限制的

29、地区资源限制的地区KDIGO,201247CVVHDF方案方案 强化治疗组：强化治疗组：CVVHDF 40ml/kg/h，后稀，后稀释，置换液与透析液比例释，置换液与透析液比例1：1 非强化治疗组：非强化治疗组：CVVHDF 25ml/kg/h，后，后稀释，置换液与透析液比例稀释，置换液与透析液比例1：1Bellomo et al.N Engl J Med 361(17):1627-1638,200948AKI患者患者RRT治疗剂量的设定治疗剂量的设定 在每次在每次RRTRRT前制定前制定RRTRRT的剂量（未分级），推荐经的剂量（未分级），推荐经常评估实际治疗剂量以校正治疗处方常评估实际治疗

30、剂量以校正治疗处方 （1B1B ）RRTRRT剂量应满足患者的需要，即达到电解质、酸碱、剂量应满足患者的需要，即达到电解质、酸碱、溶质与液体平衡的目标（未分级）溶质与液体平衡的目标（未分级）AKIAKI患者间断或长期行患者间断或长期行RRTRRT时，推荐每周尿素清除时，推荐每周尿素清除率（率（Kt/VKt/V）值为）值为3.93.9（1A1A）AKIAKI患者行患者行CRRTCRRT，推荐超滤量为，推荐超滤量为20-25ml/kg/h 20-25ml/kg/h（1A1A）；通常应预设更高的超滤量（未分级）；通常应预设更高的超滤量（未分级）KDIGO,201249Ronco et al.Lanc

31、et 355:26-30,2000不同不同CVVHCVVH剂量对剂量对ARFARF患者预后的影响患者预后的影响50不同不同CVVHCVVH剂量组患者生存率比较剂量组患者生存率比较Ronco et al.Lancet 355:26-30,2000Group 1：20 ml/(hkg)Group 2：35 ml/(hkg)Group 3：45 ml/(hkg)51Ronco研究结论研究结论 CVVH剂量从剂量从 20 ml/kg/hr 增加到增加到 35 ml/kg/hr，患者总死亡率从，患者总死亡率从 57%下降下降至至41%对于脓毒血症患者，对于脓毒血症患者，45 ml/kg/hr 较较35

32、ml/kg/hr剂量进一步降低患者死亡率剂量进一步降低患者死亡率52重症急性肾损伤患者肾脏替代重症急性肾损伤患者肾脏替代治疗的剂量研究（治疗的剂量研究（ATN研究）研究）Palevsky et al.N Engl J Med 359(1):7-20,200853Acute renal failure trial network（ATN）Study 共纳入共纳入1124例例AKI患者，比较患者患者，比较患者60天全因天全因死亡率死亡率 强化治疗组强化治疗组 每周每周6次次IHD或或SLED、CVVHDF 35ml/kg/h 非强化治疗组非强化治疗组 每周每周3次次IHD或或SLED、CVVHDF

33、 20ml/kg/hPalevsky et al.N Engl J Med 359(1):7-20,200854KaplanMeier Plot of Cumulative Probabilities of DeathPalevsky et al.N Engl J Med 359(1):7-20,200855重症急性肾损伤患者重症急性肾损伤患者RRT的剂的剂量研究（量研究（RENAL研究）研究）Bellomo et al.N Engl J Med 361(17):1627-1638,200956RENAL研究设计研究设计Bellomo et al.N Engl J Med 361(17):16

34、27-1638,200957KaplanMeier Estimates of the Probability of DeathBellomo et al.N Engl J Med,361(17):1627-1638,200958RENAL研究结论研究结论 强化治疗较非强化治疗在患者强化治疗较非强化治疗在患者90天死亡率天死亡率上无显著优势上无显著优势 CVVHDF 40ml/kg/h剂量较剂量较25 ml/kg/h无无更大的优势更大的优势59总总 结结 AKI患病率在全球范围内逐年攀升，患病率在全球范围内逐年攀升，AKI常导致常导致CKD，AKI患者死亡率高患者死亡率高 新的新的AKI定义和分期有利于早期发现和治疗定义和分期有利于早期发现和治疗AKI AKI是可以预防和治疗的危重肾脏病是可以预防和治疗的危重肾脏病 RRT是一种是一种AKI的有效治疗措施，但在治疗时机、的有效治疗措施，但在治疗时机、方式与剂量等方面还需前瞻性、多中心、大样本方式与剂量等方面还需前瞻性、多中心、大样本的临床实验验证的临床实验验证60 谢 谢！61Thank You世界触手可与世界触手可与携手共进，齐创精品工程携手共进，齐创精品工程62