急性肾损伤的诊疗分级和防治培训课件.ppt
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1、急性肾损伤的诊疗分急性肾损伤的诊疗分级和防治级和防治 AKI定义定义 AKI诊断分级及临床分类诊断分级及临床分类 AKI早期诊断标志物早期诊断标志物 AKI预防和药物治疗预防和药物治疗主主 要要 内内 容容急性肾损伤的诊疗分级和防治2AKI流行病学统计流行病学统计 AKI发病率在普通人群中约为发病率在普通人群中约为0.5-1 住院患者约为住院患者约为2-7 ICU及术后患者约为及术后患者约为4-25,死亡率为,死亡率为28-90急性肾损伤的诊疗分级和防治3 不同临床科室发生不同临床科室发生AKI的比率的比率 起病诱因起病诱因 百分率()百分率()普通内、外科普通内、外科 35 ICU 5-25
2、 心脏外科手术心脏外科手术 520 氨基糖苷类药物治疗氨基糖苷类药物治疗 1030 重度烧伤患者重度烧伤患者 2060 横纹肌溶解综合症横纹肌溶解综合症 2030急性肾损伤的诊疗分级和防治4AKI发生率和死亡率逐年增加发生率和死亡率逐年增加 1988-2002年,美国年,美国AKI发发生率从生率从61/10万升至万升至288/10万,需要透析的万,需要透析的AKI发生发生率从率从4/10万升至万升至27/10万万 RIFLE分级诊断标准,有分级诊断标准,有调查报告,随着调查报告,随着R、I、F的病情发展,的病情发展,AKI死亡率死亡率分别为分别为20.9、45.6、56.8 J Am Soc
3、Nephrol,2006,17:1143-1150 急性肾损伤的诊疗分级和防治5 AKI的定义的定义 肾脏的结构和功能异常,时间不超过肾脏的结构和功能异常,时间不超过3个月个月 包括血、尿、组织检测、影像学异常包括血、尿、组织检测、影像学异常 AKI诊断(诊断(RIFFLE)分级(肌酐标准)分级(肌酐标准)肌酐增加肌酐增加50(R-criteria)R(危险)(危险)肌酐增加肌酐增加100(I-criteria)I(损伤)(损伤)肌酐增加肌酐增加200(F-criteria)F(衰竭)(衰竭)急性肾损伤的诊疗分级和防治6AKI诊断(诊断(RIFFLE)分级(尿量标准)分级(尿量标准)尿量小于尿
4、量小于0.5ml/kg/h连续连续6小时小时 R(危险)(危险)尿量小于尿量小于0.5ml/kg/h连续连续12小时小时 I(损伤)(损伤)尿量小于尿量小于0.3ml/kg/h连续连续24小时小时 或无尿或无尿12小时小时 F(衰竭)(衰竭)急性肾损伤的诊疗分级和防治7 急性肾损伤发病机制急性肾损伤发病机制急性肾损伤的诊疗分级和防治8AKI发病机制发病机制 肾缺血学说肾缺血学说 肾小管阻塞学说肾小管阻塞学说 原尿反流学说原尿反流学说 细胞损伤学说细胞损伤学说急性肾损伤的诊疗分级和防治9 肾肾 缺缺 血血 肾灌注压降低肾灌注压降低 (decrease in renal perfusion pre
5、ssure)肾血管收缩肾血管收缩 (contraction of renal vessels)肾脏血液流变学的变化肾脏血液流变学的变化 (alteration of renal hemorheology)急性肾损伤的诊疗分级和防治10肾血流自身调节肾血流自身调节RBF&GFRRBF&GFR不变不变BP 80180 mmHgBP 80180 mmHgRBF&GFRRBF&GFR降低降低BP80 mmHgBP80 mmHg肾血流失去自身调节肾血流失去自身调节 肾灌注压降低肾灌注压降低肾血管舒张或收缩肾血管舒张或收缩肾血管收缩肾血管收缩急性肾损伤的诊疗分级和防治11 肾脏血液流变学的变化肾脏血液流变
6、学的变化血液黏滞度血液黏滞度白细胞阻塞微血管白细胞阻塞微血管微血管痉挛、增厚微血管痉挛、增厚血流阻力血流阻力肾血流量肾血流量急性肾损伤的诊疗分级和防治12肾小管坏死肾小管坏死基底膜断裂基底膜断裂原尿反流至原尿反流至肾间质肾间质间质水肿间质水肿少尿少尿压迫管周压迫管周Cap肾小管血供肾小管血供压迫肾小管压迫肾小管肾小管阻塞肾小管阻塞尿液反流学说尿液反流学说急性肾损伤的诊疗分级和防治13 肾小管上皮细胞损伤肾小管上皮细胞损伤 内皮细胞损伤内皮细胞损伤 细胞损伤学说细胞损伤学说急性肾损伤的诊疗分级和防治14急性肾损伤的临床分类急性肾损伤的临床分类急性肾损伤的诊疗分级和防治15肾前性(占55-60%5
7、5-60%)肾性病因(占35-40%35-40%)肾后性病因(占5%5%以下)以上三种原因可互相交织、互相转化根据发病原因分类根据发病原因分类急性肾损伤的诊疗分级和防治16肾前性肾前性AKIAKI(Prerenal AKI)有效循环血量有效循环血量肾血管收缩肾血管收缩 肾血流灌注急剧肾血流灌注急剧GFR肾前性急性肾功能衰竭肾前性急性肾功能衰竭(功能性肾衰功能性肾衰)急性肾损伤的诊疗分级和防治17肾小球损伤肾小球损伤肾间质疾患肾间质疾患GFR肾性急性肾损伤肾性急性肾损伤(器质性肾衰器质性肾衰)肾性急性肾损伤肾性急性肾损伤 (Intrarenal AKI)肾小管坏死肾小管坏死 肾实质损害肾实质损害
8、急性肾损伤的诊疗分级和防治18肾后性急性肾损伤肾后性急性肾损伤 肾盂、输尿管流出道梗阻肾盂、输尿管流出道梗阻 肾内:结石、肾组织坏死脱落、恶性肿瘤肾内:结石、肾组织坏死脱落、恶性肿瘤 肾外:后腹膜肿瘤或纤维化、盆腔肿瘤肾外:后腹膜肿瘤或纤维化、盆腔肿瘤 膀胱排尿不畅膀胱排尿不畅 前列腺肥大或肿瘤、膀胱肉瘤、结石、凝血块、前列腺肥大或肿瘤、膀胱肉瘤、结石、凝血块、神经源性膀胱神经源性膀胱 尿道梗阻尿道梗阻 狭窄、肿瘤狭窄、肿瘤急性肾损伤的诊疗分级和防治19AKI临床分类临床分类 按照病情进展速度及危险度可以将按照病情进展速度及危险度可以将AKI分分为为 爆发型(突发型)爆发型(突发型)普通型普通
9、型 急进型(或亚急进型)急进型(或亚急进型)急性肾损伤的诊疗分级和防治20AKI临床分类临床分类 爆发型爆发型AKI一般数小时至数天内突然发病,多在一般数小时至数天内突然发病,多在24至至72小时加重;大多数累及两个或两个以上的小时加重;大多数累及两个或两个以上的器官,表现为多器官功能障碍或多器官衰竭;大器官,表现为多器官功能障碍或多器官衰竭;大多数病情危重,需在多数病情危重,需在ICU接受重症监护和接受重症监护和RRT,预后很差,死亡率很高。预后很差,死亡率很高。急性肾损伤的诊疗分级和防治21AKI临床分类临床分类 普通型普通型AKI一般一般1-3周内发病并逐渐加重;多数只累及一周内发病并逐
10、渐加重;多数只累及一个器官(肾),有时可伴有其它器官功能障碍或衰竭(如个器官(肾),有时可伴有其它器官功能障碍或衰竭(如心衰)心衰)急进型急进型AKI一般一般2-12周内发病并发展,肾损害进行性加重;周内发病并发展,肾损害进行性加重;虽然预后较差,但急性期内死亡率不高。在普通型和急进虽然预后较差,但急性期内死亡率不高。在普通型和急进型型AKI中,部分患者肾功能可有不同程度恢复中,部分患者肾功能可有不同程度恢复急性肾损伤的诊疗分级和防治22 AKI其它临床分类其它临床分类 AKI分为高分解代谢型与非高分解代谢型分为高分解代谢型与非高分解代谢型 AKI分为社区获得性和医院获得性分为社区获得性和医院
11、获得性 AKI分为缺血性和中毒性分为缺血性和中毒性急性肾损伤的诊疗分级和防治23AKI早期诊断标志物早期诊断标志物急性肾损伤的诊疗分级和防治24血肌酐不是早期监测血肌酐不是早期监测AKI肾功能的理想指标肾功能的理想指标 1 很多很多AKI的发生是由于缺血或肾毒性物质造成的的发生是由于缺血或肾毒性物质造成的急性急性肾小管坏死肾小管坏死,血肌酐与肾小管损伤并非直接,血肌酐与肾小管损伤并非直接相关,而是相关,而是肾小球滤过肾小球滤过功能丧失的结果功能丧失的结果 2 由于肾小球强大的代偿能力,血肌酐的升高往往由于肾小球强大的代偿能力,血肌酐的升高往往发生在发生在AKI后的几天甚至几周后后的几天甚至几周
12、后 3 血肌酐还受血肌酐还受肾前性肾前性因素、患者因素、患者肌肉量肌肉量以及以及营养营养状状态等多种因素影响态等多种因素影响 急性肾损伤的诊疗分级和防治25 传统的肾病实验室检测多以尿蛋白传统的肾病实验室检测多以尿蛋白,血尿素血尿素,肌酐肌酐以及肌酐清除率等作为主要指标。然而这些项目以及肌酐清除率等作为主要指标。然而这些项目难以发现早期肾脏损伤难以发现早期肾脏损伤,无法满足临床早期诊断的无法满足临床早期诊断的需要。需要。肾组织学检查虽然比较灵敏肾组织学检查虽然比较灵敏,但必须做侵害性的肾但必须做侵害性的肾活检活检,难以普遍推广。难以普遍推广。常用检测手段的局限性常用检测手段的局限性急性肾损伤的
13、诊疗分级和防治26 目前常用的早期肾损伤诊断指标目前常用的早期肾损伤诊断指标 GFR:CYC S 尿微量蛋白系列:尿微量蛋白系列:MALB、TRF、2-MG、2-MG、RBP、Ig等等 尿酶系列:尿酶系列:NAG、GAL、GGT等等 其它指标:乳酸等其它指标:乳酸等急性肾损伤的诊疗分级和防治27肾小球选择通透性肾小球选择通透性白蛋白(白蛋白(Alb)、运铁蛋白()、运铁蛋白(Tf)、)、IgG、2-巨球蛋白(巨球蛋白(2-MG)肾小管重吸收肾小管重吸收1-微球蛋白(微球蛋白(1m)、)、2-微球蛋白(微球蛋白(2m)、视黄醇结合蛋白)、视黄醇结合蛋白(RBP)、溶菌酶()、溶菌酶(LYS)近端
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