急性肺栓塞诊治进展培训课件.ppt

1、急性肺栓塞诊治进展1846年，著名病理学家 Rudolph Virchow首次指出肺动脉血凝块来源于静脉血栓。Rudolph Virchow提出血栓形成的3个基本要素为：高凝状态高凝状态 Hypercoagulability血流淤滞血流淤滞Stasis to flow血管壁损伤血管壁损伤Vessel injuryembolism2急性肺栓塞诊治进展3急性肺栓塞诊治进展1935年，McGinn 和White等报道9例大面积PE患者出现：休克、晕厥、颈静脉怒张并发现5例心电图表现 SQ T1938年，Westermark发现PE时胸部X线有“楔形阴影”结合前人病理学研究提出“肺梗死”概念1956年

2、，Aitchison首用肺动脉造影诊断PE，显示右肺上叶无造影剂充盈。60年代末肺动脉造影成为诊断PE的“金标准”。1971年，利用肺通气灌注扫描进行了PE诊断，典型征象：肺段分布的灌注缺损并与通气显像不匹配。1983-1989:PIOPED 2001-2005:PIOPED 2006-2009:PIOPED nProspective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis (PIOPED)肺栓塞诊断的前瞻性研究肺栓塞诊断的前瞻性研究4急性肺栓塞诊治进展1983-1989:PIOPED Prospective Investigation of

3、 Pulmonary Embolism Diagnosis (PIOPED)肺栓塞诊断的前瞻性研究肺栓塞诊断的前瞻性研究Sponsored by：National Heart,Lung,and Blood Institute(NHLBI)2006-2009:PIOPED 2001-2005:PIOPED 评价了肺通气灌注扫描对急性肺栓塞诊断价值评价了肺通气灌注扫描对急性肺栓塞诊断价值评价了评价了CTA/CTVCTA/CTV对急性肺栓塞诊断价值对急性肺栓塞诊断价值比较比较MRIMRI和和CTCT血管造影对血管造影对PEPE诊断的敏感性和特诊断的敏感性和特异性异性评价评价MRIMRI对对PEPE诊

4、断的效果诊断的效果5急性肺栓塞诊治进展ACCPACCP肺栓塞专家委员会关于静脉血栓栓塞性疾病诊断与处理意见肺栓塞专家委员会关于静脉血栓栓塞性疾病诊断与处理意见ASTAST急性静脉血栓栓塞症的临床实践指南急性静脉血栓栓塞症的临床实践指南急性肺栓塞诊断与治疗指南急性肺栓塞诊断与治疗指南肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南20082008年，欧洲心脏学会（年，欧洲心脏学会（ESCESC）发表了）发表了急性肺栓塞诊断与治疗指南（修订）急性肺栓塞诊断与治疗指南（修订）19961996年，美国胸科医师学会（年，美国胸科医师学会（ACCPACCP）19991999年，美国胸科学会（年，美

5、国胸科学会（ATSATS）20002000年，欧洲心脏学会（年，欧洲心脏学会（ESCESC）20012001年，中华医学会呼吸病学分会年，中华医学会呼吸病学分会6急性肺栓塞诊治进展7急性肺栓塞诊治进展8急性肺栓塞诊治进展9急性肺栓塞诊治进展资料来源资料来源:全国全国 PTE-DVT PTE-DVT 协作组统计的协作组统计的PTEPTE病例病例我国多家大型医院我国多家大型医院PTEPTE的诊断病例的诊断病例65102 100203245370529903117713741620185902004006008001000120014001600180020001995199719992001200

6、32005year10急性肺栓塞诊治进展11急性肺栓塞诊治进展统计显示：漏诊率统计显示：漏诊率6767 假阳性率假阳性率6363 正确正确诊断率诊断率9 9阜外医院资料，院外肺栓塞的误诊率为阜外医院资料，院外肺栓塞的误诊率为79%79%国内另一组国内另一组8282例肺栓塞误诊例肺栓塞误诊6363例（例（76.8%76.8%）国外报道本病生前诊断率不到国外报道本病生前诊断率不到50%50%国内两组尸检报告，在国内两组尸检报告，在9090例及例及6464例中生前作例中生前作出诊断者分别为出诊断者分别为7.8%7.8%（7 7例）及例）及12.5%12.5%（8 8例）。例）。12急性肺栓塞诊治进展

7、516516例肺栓塞的治疗转归例肺栓塞的治疗转归 生存率生存率 复发率复发率 抗凝治疗组抗凝治疗组 92%16%92%16%非抗凝治疗组非抗凝治疗组 42%55%42%55%13急性肺栓塞诊治进展14急性肺栓塞诊治进展15急性肺栓塞诊治进展16急性肺栓塞诊治进展I导导II导导III导导17急性肺栓塞诊治进展V1V3V2V418急性肺栓塞诊治进展Hamptons HumpProminent PAWestermarks SignWestermarks SignHamptons Hump19急性肺栓塞诊治进展20急性肺栓塞诊治进展PIOPED 21急性肺栓塞诊治进展22急性肺栓塞诊治进展23急性肺栓

8、塞诊治进展PIOPED II II24急性肺栓塞诊治进展25急性肺栓塞诊治进展26急性肺栓塞诊治进展Selective Angiography with Clot27急性肺栓塞诊治进展Infarct28急性肺栓塞诊治进展29急性肺栓塞诊治进展30急性肺栓塞诊治进展31急性肺栓塞诊治进展RV greater than LV with septal shift32急性肺栓塞诊治进展Clot in RAClot in RV33急性肺栓塞诊治进展34急性肺栓塞诊治进展35急性肺栓塞诊治进展MRAAfterresolution36急性肺栓塞诊治进展根据临床情况疑诊根据临床情况疑诊PTEPTE疑似诊断疑似

9、诊断危险因素、临床；危险因素、临床；ECGECG、X X线胸片、线胸片、ABGABGD-DimerD-Dimer检测检测超声检查：心脏，下肢静脉超声检查：心脏，下肢静脉对疑诊病例合理安排进行确诊检查对疑诊病例合理安排进行确诊检查确定诊断确定诊断核素核素V/QV/Q；SCTPA/EBCTPASCTPA/EBCTPA；MRPAMRPA；PAAPAA寻找寻找PTE-DVTPTE-DVT的成因和危险因素的成因和危险因素病因诊断病因诊断诊断方案（分三步）诊断方案（分三步）37急性肺栓塞诊治进展38急性肺栓塞诊治进展39急性肺栓塞诊治进展40急性肺栓塞诊治进展ATS推荐的决策树模型诊断策略推荐的决策树模型

10、诊断策略 PTE的诊治流程的诊治流程41急性肺栓塞诊治进展PE的危险分层的危险分层肺栓塞的严重程度应依据肺栓塞早期死亡风险的评估，而不是依据肺动脉内血栓形状、分布及解剖学负荷。因此，目前的指南建议依据危险分层指标对肺栓塞早期死亡（即住院或30天死亡率）的风险进行危险分层，以替代既往“大面积”、“次大面积”、“非大面积”肺栓塞等术语。危险分层指标危险分层指标包括：临床特征（包括休克或低血压休克或低血压）、右心功能不全表现及心肌损伤标记物。其中，低血压或休克是判断高危（死亡率15%）的关键指标，右心功能不全或心肌损伤标记物是判断中危（3-15%）的依据。选择治疗方案的基础选择治疗方案的基础42急性

11、肺栓塞诊治进展43急性肺栓塞诊治进展44急性肺栓塞诊治进展45急性肺栓塞诊治进展46急性肺栓塞诊治进展47急性肺栓塞诊治进展48急性肺栓塞诊治进展50急性肺栓塞诊治进展51急性肺栓塞诊治进展1.1.立即进行立即进行普通肝素普通肝素初始抗凝治疗初始抗凝治疗(A)A)2.2.纠正低血压以预防右室心力衰竭的进展及纠正低血压以预防右室心力衰竭的进展及PEPE的病死率的病死率C);C);3.3.合并低血压的合并低血压的PEPE患者推荐使用血管加压药患者推荐使用血管加压药(C);C);4.4.低心脏输出量、血压正常者可使用多巴酚丁胺及多巴胺低心脏输出量、血压正常者可使用多巴酚丁胺及多巴胺(a B);a B

12、);5.5.不推荐大量扩容不推荐大量扩容(B);B);6.6.低氧患者应进行氧疗低氧患者应进行氧疗(C);C);7.7.心源性休克和心源性休克和/或低血压患者应选择溶栓治疗或低血压患者应选择溶栓治疗(A);A);8.8.高危高危PEPE但溶栓绝对禁忌或溶栓失败可进行外科取栓术但溶栓绝对禁忌或溶栓失败可进行外科取栓术(C);C);9.9.高危高危PEPE但溶栓绝对禁忌或溶栓失败可选择导管取栓碎栓术但溶栓绝对禁忌或溶栓失败可选择导管取栓碎栓术(bC)bC)。溶栓治疗高危溶栓治疗高危PEPE的一线治疗的一线治疗52急性肺栓塞诊治进展53急性肺栓塞诊治进展54急性肺栓塞诊治进展1.1.临床疑似的临床疑

13、似的PEPE患者在确诊的同时应进行抗凝患者在确诊的同时应进行抗凝治疗治疗(C);C);2.2.非高危患者推荐使用非高危患者推荐使用LMWHLMWH及及fondaparinuxfondaparinux作作为初始抗凝治疗为初始抗凝治疗(A);A);3.3.出血风险高且合并急性肾功能不全时出血风险高且合并急性肾功能不全时,初始治疗推初始治疗推荐使用普通肝素且维持荐使用普通肝素且维持APTTAPTT在正常值的在正常值的1.52.51.52.5倍倍(C);C);4.4.普通肝素、普通肝素、LMWHLMWH及及fondaparinuxfondaparinux治疗治疗5 d(5 d(A)A)且且INRINR

14、至至少连续少连续2 d2 d达到达到2.02.0时可使用时可使用VKAVKA代替代替(C)C)。5.5.不推荐非高危患者常规使用溶栓治疗不推荐非高危患者常规使用溶栓治疗,但部分中危但部分中危PEPE患者亦可患者亦可考虑溶栓考虑溶栓(b B)b B)。6.6.低危低危PEPE不应溶栓治疗不应溶栓治疗(b)b)。抗凝治疗肺栓塞的基础性治疗抗凝治疗肺栓塞的基础性治疗55急性肺栓塞诊治进展56急性肺栓塞诊治进展57急性肺栓塞诊治进展u一过性因素所致的一过性因素所致的PE,VKAPE,VKA治疗治疗3 3个月个月(A)A)u特发性特发性PE,VKAPE,VKA治疗至少治疗至少3 3个月个月(A)A)u首

15、次发作且出血风险很低者首次发作且出血风险很低者,长期服用长期服用VKA(VKA(b B)b B)u复发性复发性PE,PE,长期服用长期服用VKA(VKA(A)A)u长期抗凝治疗应定期进行风险长期抗凝治疗应定期进行风险/获益比评估获益比评估(C);C);uPEPE合并肿瘤合并肿瘤,应使用应使用LMWH 36LMWH 36个月个月(a B),a B),然后长期使然后长期使用用VKAVKA或或LMWHLMWH直至肿瘤治愈直至肿瘤治愈(C)C)uPEPE患者进行患者进行VKAVKA治疗时治疗时,INR,INR保持在保持在2.52.5左右左右(A)A)58急性肺栓塞诊治进展u下肢近端静脉血栓，而抗凝治疗

16、禁忌或有出血并发症u经充分抗凝而仍反复发生PE伴血流动力学变化的大面积PEu近端大块血栓溶栓治疗前u伴有肺动脉高压的慢性反复性PEu行肺动脉血栓切除术或肺动脉血栓内膜剥脱术的病例20012001年，中华医学会呼吸病学分会适应证年，中华医学会呼吸病学分会适应证59急性肺栓塞诊治进展2008ESC2008ESC适应证适应证60急性肺栓塞诊治进展目前不推荐在普通目前不推荐在普通VTEVTE患者中使用静脉滤器患者中使用静脉滤器,但有抗凝治疗但有抗凝治疗禁忌或禁忌或VTEVTE复发率极高时可使用。复发率极高时可使用。妊娠妇女在分娩前几周时如有大面积栓塞史者亦可使用。妊娠妇女在分娩前几周时如有大面积栓塞史者亦可使用。抗凝治疗后应立即移除滤器。抗凝治疗后应立即移除滤器。抗凝治疗禁忌且抗凝治疗禁忌且VTEVTE复发率极高时推荐植入复发率极高时推荐植入(b B)b B)不推荐不推荐PEPE患者常规使用患者常规使用(B)B)。61急性肺栓塞诊治进展62急性肺栓塞诊治进展63急性肺栓塞诊治进展