急性肺栓塞诊治培训课件.ppt

1、急性肺栓塞诊治u基本概念u易患因素u危险分层u诊断策略u溶栓治疗u抗凝治疗2008ESC指南European Heart J,2008,29:2276-2315 急性肺栓塞诊治2推荐类别 I类:已证实和(或)一致认为某诊疗措施有益、有用和有效。II类:关于某诊疗措施有用性和有效性的证据尚不一致或存在不同观点。其中 IIa类:倾向于有用和(或)有效;IIb类:尚不能充分说明有用和有效。III类:已证实或一致认为某诊疗措施无用和无效，在有些病例中可能有害，不推荐使用。急性肺栓塞诊治3证据水平的分级 A级为证据来自多项随机对照临床试验或荟萃分析；B级为证据来自单项随机对照临床试验或非随机研究；C级为

2、证据来自小型研究和(或)专家共识急性肺栓塞诊治4基本概念基本概念u肺栓塞（肺栓塞（pulmonary embolism,PE):是以各种栓子堵塞肺动是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。u肺血栓栓塞症（肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism,PTE):是指来是指来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。碍的临

3、床和病理生理综合征。u肺动脉血栓形成（肺动脉血栓形成（pulmonary thrombosis）指肺动脉病变基）指肺动脉病变基础上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多见于肺础上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多见于肺小动脉，并非外周静脉血栓脱落所致，临床不易与肺栓塞相小动脉，并非外周静脉血栓脱落所致，临床不易与肺栓塞相鉴别。鉴别。急性肺栓塞诊治5基本概念基本概念u肺梗死（肺梗死（pulmonary infarction,PI):是指肺栓塞发生后引起是指肺栓塞发生后引起肺组织出血或坏死。肺组织出血或坏死。u深静脉血栓形成（深静脉血栓形成（deep venous thrombosis

4、,DVT):纤维蛋纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血栓）。块（血栓）。u静脉血栓栓塞症（静脉血栓栓塞症（venous thrombolism,VTE):PTE 和和DVT是同一疾病过程中两个不同阶段，是同一疾病过程中两个不同阶段，统称为统称为VTE.急性肺栓塞诊治6静脉血栓栓塞易患因素静脉血栓栓塞易患因素易患因素易患因素 患者相关患者相关 环境相关环境相关强易患因素（强易患因素（OR10）骨折（髋部或腿）骨折（髋部或腿）髋或膝关节置换髋或膝关节置换 普外科大手术普外科大手术 大创伤大创伤 脊髓损伤脊髓损伤 弱易患因素

5、（弱易患因素（OR2）卧床卧床3天天 久坐不动久坐不动（如长途车或空中旅行）（如长途车或空中旅行）年龄增长年龄增长 腹腔镜手术腹腔镜手术（如胆囊切除术）（如胆囊切除术）肥胖肥胖 怀孕怀孕/产前产前 静脉曲张静脉曲张 易患因素易患因素 患者相关患者相关 环境相关环境相关中等易患因素（中等易患因素（OR 29）膝关节镜手术膝关节镜手术 中心静脉置管中心静脉置管 化疗化疗 慢性心衰或呼衰慢性心衰或呼衰 激素替代治疗激素替代治疗 恶性肿瘤恶性肿瘤 口服避孕药治疗口服避孕药治疗 中风发作中风发作 怀孕怀孕/产后产后 既往下肢静脉血栓既往下肢静脉血栓 血栓形成倾向血栓形成倾向 Circulation 20

6、03,107(23Suppl.1):19急性肺栓塞诊治7肺栓塞的自然病程肺栓塞的自然病程 PE多发于深静脉血栓形成后37天；10患者死于PE症状出现后1小时内。510PE表现有休克或低血压；50患者没有休克但是伴有右室功能障碍或损伤的实验室证据；90死亡病例是未治疗过的，只有10死亡病例是被治疗的 0.55的被治疗过的PE患者出现慢性血栓栓塞性肺高压 未经抗凝治疗的有症状PE或DVT患者有50在三个月内复发急性肺栓塞诊治8临床表现 不明原因的呼吸困难 胸痛 晕厥 烦躁不安 咯血 咳嗽 心悸急性肺栓塞诊治92000年年ESC急性肺栓塞临床分型急性肺栓塞临床分型u大面积肺栓塞（massive PT

7、E)：临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压40mmHg,持续15分钟以上。须除外新发生的心律失常，低血容量或感染中毒症所致血压下降。u非大面积肺栓塞（non-massive PTE)：不符合以上大面积肺栓塞标准的肺栓塞。u次大面积肺栓塞（submassive PTE)：非大面积肺栓塞患者伴有右心室运动功能减弱或出现右心功能不全的表现。急性肺栓塞诊治102008年新版指南取消临床分型，代之以危险分年新版指南取消临床分型，代之以危险分层。原因：层。原因：急性肺栓塞严重程度与肺动脉内血栓的形态、大小，分布和血栓量的多少不呈平行关系。急性肺栓塞的严重程度与急性肺栓塞早期（住院或发病后30

8、天）死亡危险程度密切相关。急性肺栓塞诊治11 2008年急性肺栓塞危险分层的主要指标年急性肺栓塞危险分层的主要指标 临床特征临床特征休克休克 低血压低血压a右心室功能不全右心室功能不全 超声心动图示右心扩大超声心动图示右心扩大运动减弱或压力负荷过重表现运动减弱或压力负荷过重表现螺旋螺旋CT示右心扩大示右心扩大 BNP或或NT-proBNP升高升高 右心导管术示右心室压力增大右心导管术示右心室压力增大心肌损伤标志物心肌损伤标志物 心脏肌钙蛋白心脏肌钙蛋白T或或I阳性阳性 a：低血压定义：收缩压：低血压定义：收缩压40mmHg达达15分钟分钟以上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。

9、以上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。急性肺栓塞诊治122008年急性肺栓塞危险分层年急性肺栓塞危险分层早期死亡风险早期死亡风险危险分层指标危险分层指标推荐治疗推荐治疗 临床表现临床表现 右心室功能不全右心室功能不全 心肌损伤心肌损伤 （休克或低血压）（休克或低血压）高危高危+a a 溶栓或栓子切除术溶栓或栓子切除术(15%)中危中危 +(3-15)+住院治疗住院治疗 +低危低危 (100bpm 1.5DVT临床症状 3诊断其他疾病的可能性小于PE 3急性肺栓塞诊治15 D-D二聚体 静脉加压超声(CUS)肺通气/灌注核素扫描(V/Q scan)CT扫描:SDCT 和MDCT

10、 肺动脉造影 心脏超声肺栓塞诊断方法肺栓塞诊断方法急性肺栓塞诊治16肺栓塞诊断方法 D二聚体 敏感性95，特异性40 肿瘤、炎症、感染、组织坏死和主动脉夹层均可引起D-二聚体升高，因此阳性预测值不高 对于临床低中可能性的PE患者，D二聚体阴性（180 mmHg)180 mmHg)u 晚期肝病晚期肝病u 感染性心内膜炎感染性心内膜炎u 活动性消化性溃疡活动性消化性溃疡急性肺栓塞诊治33u初始抗凝治疗初始抗凝治疗急性肺栓塞初始抗凝治疗的目的是急性肺栓塞初始抗凝治疗的目的是减少减少死亡及再发死亡及再发栓塞事件栓塞事件。u长期抗凝治疗长期抗凝治疗急性肺栓塞患者长期抗凝治疗的目的是急性肺栓塞患者长期抗凝

11、治疗的目的是预防预防致死性致死性及非致死性静脉血栓栓塞事件及非致死性静脉血栓栓塞事件。PE治疗：抗凝治疗治疗：抗凝治疗急性肺栓塞诊治34u怀疑急性肺栓塞的患者等待进一步确诊过程中即怀疑急性肺栓塞的患者等待进一步确诊过程中即应开始抗凝治疗。应开始抗凝治疗。(1C)(1C)u高危患者溶栓后序贯抗凝治疗。（高危患者溶栓后序贯抗凝治疗。（1A1A）u中、低危患者抗凝治疗是基本的治疗措施。（中、低危患者抗凝治疗是基本的治疗措施。（1A1A）PE抗凝治疗抗凝治疗急性肺栓塞诊治35Vitamin K 拮抗剂拮抗剂(INR 2.0-3.0)3 月月LMWH or UFH 或磺达肝癸或磺达肝癸至少至少5天天(u

12、ntil INR 2)初始治疗（怀疑初始治疗（怀疑PE开始）开始）长期治疗长期治疗急性PE推荐推荐在第一天即启用VKA+PE抗凝治疗方案抗凝治疗方案急性肺栓塞诊治36普通肝素普通肝素抗凝治疗抗凝治疗u普通肝素应用指征普通肝素应用指征u肾功能不全患者（因普通肝素经网状内皮系肾功能不全患者（因普通肝素经网状内皮系统清除，不经肾脏代谢）。统清除，不经肾脏代谢）。u高出血风险患者（因普通肝素抗凝作用可迅高出血风险患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）。速被中和）。u对其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普对其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素。通肝素。急性肺栓塞诊治38普通肝素抗凝治疗方法

13、普通肝素抗凝治疗方法 常用的普通肝素给药方法是静脉滴注，首常用的普通肝素给药方法是静脉滴注，首剂负荷量为剂负荷量为80U/kg80U/kg（一般（一般300030005000U)5000U)，继，继之之7007001 0001 000U/hU/h或或18U/kg/h18U/kg/h维持。用普通肝维持。用普通肝素治疗需要监测激活的部分凝血活酶时间素治疗需要监测激活的部分凝血活酶时间（APTTAPTT）,APTT,APTT至少要大于对照值的至少要大于对照值的1.51.5倍倍（通常是（通常是1.51.5倍倍2.02.0倍）。倍）。急性肺栓塞诊治39 根据根据APTTAPTT调整普通肝素用量的方案调整

14、普通肝素用量的方案 APTT APTT 肝素剂量的调节肝素剂量的调节 秒秒 控制倍数控制倍数 首剂负荷量首剂负荷量8080IU/kgIU/kg静脉推入静脉推入,随后随后1818IU/(kg.h)IU/(kg.h)维持维持 35 1.2 8035 90 3.0 90 3.0 停药停药1 1h,h,随后减量随后减量 3 3IU/(kg.h)IU/(kg.h)继续给药继续给药急性肺栓塞诊治40 与普通肝素比，磺达肝癸钠与低分子量与普通肝素比，磺达肝癸钠与低分子量肝素具有同样的抗凝效果肝素具有同样的抗凝效果,且无需监测且无需监测APTTAPTT。低分子肝素抗凝治疗低分子肝素抗凝治疗急性肺栓塞诊治41低

15、分子量肝素和磺达肝癸钠给药方案低分子量肝素和磺达肝癸钠给药方案药物药物剂量剂量间隔时间间隔时间Enoxaparin 1.0 mg/kg 每每12 h一次一次（依诺肝素）（依诺肝素）or 1.5 mg/kg 每天一次每天一次Tinzaparin 175 U/kg 每天一次每天一次（亭扎肝素）（亭扎肝素）Fondaparinux 5 mg(体重体重50 kg)每天一次每天一次（磺达肝素）（磺达肝素）7.5 mg(体重体重50100 kg)10 mg(体重体重100 kg)急性肺栓塞诊治42口服抗凝药抗凝治疗口服抗凝药抗凝治疗 u最常用口服药物为华法林，初期应与肝素重叠最常用口服药物为华法林，初期应

16、与肝素重叠使用，直到使用，直到INRINR达标（达标（2.02.03.03.0）2 2天后再停用天后再停用肝素。肝素。u对于年轻（小于对于年轻（小于6060岁）患者或者既往健康的院岁）患者或者既往健康的院外患者而言，起始剂量通常为外患者而言，起始剂量通常为10mg10mg；而对于老；而对于老年及住院患者，起始剂量通常为年及住院患者，起始剂量通常为5mg5mg，以后根据，以后根据国际标准化比值（国际标准化比值（INRINR）调整剂量调整剂量,长期服用者长期服用者INRINR宜维持在宜维持在2.02.03.03.0之间之间急性肺栓塞诊治43抗凝治疗时程抗凝治疗时程u急性肺栓塞的抗凝时间长短应个体化

17、，一般至急性肺栓塞的抗凝时间长短应个体化，一般至少需要少需要3 3个月。个月。u如果急性肺栓塞（如果急性肺栓塞（0.50.55 5患者）发展成慢患者）发展成慢性血栓栓塞性肺动脉高压者应长期抗凝治疗。性血栓栓塞性肺动脉高压者应长期抗凝治疗。u如果急性肺栓塞治疗成功，症状基本消失，无如果急性肺栓塞治疗成功，症状基本消失，无右心压力负荷，影像学检查肺栓塞基本消失者右心压力负荷，影像学检查肺栓塞基本消失者应根据血栓形成的诱发因素类型决定抗凝时程。应根据血栓形成的诱发因素类型决定抗凝时程。急性肺栓塞诊治44抗凝治疗时程抗凝治疗时程u由暂时或可逆性诱发因素（服用雌激素、临时制动、创伤由暂时或可逆性诱发因素

18、（服用雌激素、临时制动、创伤和手术）导致的肺栓塞患者推荐抗凝时程为和手术）导致的肺栓塞患者推荐抗凝时程为3 3个月。（个月。（1A1A）u对于无明显诱发因素的首次肺栓塞患者（特发性静脉血栓）对于无明显诱发因素的首次肺栓塞患者（特发性静脉血栓）建议抗凝至少建议抗凝至少3 3个月，个月，3 3个月后评估出血和获益风险再决定个月后评估出血和获益风险再决定是否长期抗凝治疗，对于无出血风险且方便进行抗凝监测是否长期抗凝治疗，对于无出血风险且方便进行抗凝监测的患者建议长期抗凝治疗。（的患者建议长期抗凝治疗。（1A1A）u对于再次发生的无诱发因素的肺栓塞患者建议长期抗凝。对于再次发生的无诱发因素的肺栓塞患者

19、建议长期抗凝。（1A1A）u对于静脉血栓栓塞危险因素长期存在的患者应长期抗凝治对于静脉血栓栓塞危险因素长期存在的患者应长期抗凝治疗，如癌症患者、抗心脂抗体综合征、易栓症等。（疗，如癌症患者、抗心脂抗体综合征、易栓症等。（1C1C）急性肺栓塞诊治45可疑患者可疑患者体征、心电图、超声心动图、体征、心电图、超声心动图、D-二聚体、血气分析、心肌酶二聚体、血气分析、心肌酶 高度可疑即可抗凝治疗高度可疑即可抗凝治疗 肺动脉增强肺动脉增强CT或核素肺灌注或核素肺灌注危险分层（血压、右心负荷、心肌酶）危险分层（血压、右心负荷、心肌酶）高危高危中危中危低危低危 溶栓溶栓 抗凝抗凝 院外抗凝院外抗凝急性肺栓塞

20、诊治流程急性肺栓塞诊治流程急性肺栓塞诊治46下腔静脉滤器植入适应证下腔静脉滤器植入适应证u肺栓塞合并抗凝治疗禁忌或抗凝治疗出现并发症肺栓塞合并抗凝治疗禁忌或抗凝治疗出现并发症者者u充分抗凝治疗后肺栓塞复发者充分抗凝治疗后肺栓塞复发者u高危患者的预防：广泛、进行性静脉血栓形成；高危患者的预防：广泛、进行性静脉血栓形成；行导管介入治疗或肺动脉血栓剥脱术者；严行导管介入治疗或肺动脉血栓剥脱术者；严重肺动脉高压或肺心病者。重肺动脉高压或肺心病者。因滤器只能预防肺栓塞复发，并不能治疗因滤器只能预防肺栓塞复发，并不能治疗DVTDVT，因此安装滤器后如无抗凝禁忌仍需抗凝，防止进因此安装滤器后如无抗凝禁忌仍需

21、抗凝，防止进一步血栓形成。一步血栓形成。急性肺栓塞诊治47肺栓塞特例肺栓塞特例 孕妇肺栓塞的诊治孕妇肺栓塞的诊治在妊娠过程中，在妊娠过程中，血浆血浆D-D-二聚体水平是升高二聚体水平是升高的，的，D-D-二聚体阳性预测值在妊娠时更低二聚体阳性预测值在妊娠时更低所有用于检测所有用于检测PEPE的检查方法包括的检查方法包括CTCT，对胎，对胎儿的影响较小，均可用于妊娠患者儿的影响较小，均可用于妊娠患者推荐使用低分子肝素抗凝，而不建议用推荐使用低分子肝素抗凝，而不建议用VKAVKA抗凝，但妊娠结束后可使用抗凝，但妊娠结束后可使用VKAVKA抗凝治疗需持续至妊娠结束后抗凝治疗需持续至妊娠结束后3 3个

22、月个月急性肺栓塞诊治48 肿瘤患者肺栓塞治疗肿瘤患者肺栓塞治疗肿瘤是肿瘤是VTEVTE的主要诱发因素，但对无明显诱的主要诱发因素，但对无明显诱发因素的首次肺栓塞患者不推荐常规进行肿发因素的首次肺栓塞患者不推荐常规进行肿瘤筛查瘤筛查低分子肝素治疗至少低分子肝素治疗至少3-63-6个月，并应长期抗个月，并应长期抗凝治疗凝治疗肺栓塞特例肺栓塞特例急性肺栓塞诊治49肺栓塞合并右心血栓诊治肺栓塞合并右心血栓诊治 右心血栓是PE复发的高危因素，如果不治疗，死亡率高达80-100%心脏超声可确诊右心血栓存在 治疗方法有溶栓治疗和手术血栓清除术，二者效果比较缺乏试验证据 单独抗凝治疗效果差肺栓塞特例肺栓塞特例急性肺栓塞诊治50谢 谢！急性肺栓塞诊治51