急性缺血性脑卒中静脉溶栓流程和溶栓后管理培训课件.ppt
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1、急性缺血性脑卒中静脉溶栓流程和溶栓后管理卒中单元卒中单元卒中单元(stroke unit)是组织化管理住院脑卒中患者的医疗模式,把传统治疗脑卒中的各种独守方法,如药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复、健康教育等组合成一种综合的治疗系统Cochrane系统评价(纳入23个试验,4911例患者)己证实脑卒中单元明显降低脑卒中患者的病死率和残疾率指南推荐:收治脑卒中的医院应能建立卒中单元,所有急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入卒中单元(IA)或神经内科病房(II)接受治疗。2急性缺血性脑卒中静脉溶栓流程和溶栓后管理缺血性脑卒中急性期特异性治疗特异性治疗指针对缺血损伤病理生理机制中某一特定环节进
2、行的干预rt-PA静脉溶栓(I类推荐,A级证据)rt-PA动脉溶栓(II类推荐,B级、C级证据)抗血小板药物(I类推荐,A级证据)3急性缺血性脑卒中静脉溶栓流程和溶栓后管理rt-PA静脉溶栓治疗4急性缺血性脑卒中静脉溶栓流程和溶栓后管理ECASS-III进一步扩展了rt-PA应用的时间窗5急性缺血性脑卒中静脉溶栓流程和溶栓后管理6急性缺血性脑卒中静脉溶栓流程和溶栓后管理ESO Guidelines Ischaemic Stroke Update,Jan 2009.溶栓治疗 欧洲指南(2008)的推荐缺血性脑卒中发病4.5h内的患者(Class I,Level A),推荐静脉使用rt-PA(0.
3、9 mg/kg,最大用量90 mg),其中10%的剂量推注,剩余剂量60分钟静脉输入7急性缺血性脑卒中静脉溶栓流程和溶栓后管理中国2010年新指南推荐意见:推荐意见:(1 1)对缺血性脑卒中发病)对缺血性脑卒中发病 3 h3 h内(内(I I 级推荐,级推荐,A A 级证据级证据)和和 3-4.5 h 3-4.5 h(I I 级推荐,级推荐,B B 级证据级证据)的患者,应根据适的患者,应根据适应症严格筛选患者,尽快静脉给予应症严格筛选患者,尽快静脉给予rtPArtPA溶栓治疗。溶栓治疗。(2 2)发病)发病 6 h6 h内的缺血性脑卒中患者,如不能使用内的缺血性脑卒中患者,如不能使用rtPA
4、rtPA可考虑静脉给予尿激酶(可考虑静脉给予尿激酶(II II 级推荐,级推荐,B B 级证据)。级证据)。8急性缺血性脑卒中静脉溶栓流程和溶栓后管理早期血管再通的其他手段6小时内尿激酶静脉溶栓机械取栓(MERCI)动脉溶栓9急性缺血性脑卒中静脉溶栓流程和溶栓后管理尿激酶静脉溶栓仅在中国指南中推荐发病6 h 内的缺血性脑卒中患者,如不能使用rt-PA 可考虑静脉给予尿激酶,应根据适应症严格选择患者(B)10急性缺血性脑卒中静脉溶栓流程和溶栓后管理rt-PA动脉溶栓PROACT II研究告诉我们对于发病6h内的急性MCA闭塞的患者,动脉溶栓能够改善患者90天的结局。当入选时NIHSS评分11-2
5、0分时,患者才能获益。NIHSS 4-10分和21-30分,都不能获益对于急性基底动脉闭塞的患者,没有发现动脉溶栓治疗优于静脉溶栓;急性基底动脉闭塞经过动脉溶栓或者静脉溶栓治疗后,血管再通率皆大于50%。所以如果没有相应的动脉溶栓设备,静脉溶栓也是一种很好的选择2009 BASICS 研究提示,严重基底动脉闭塞的患者内科保守治疗效果不佳,最好选择动脉溶栓或者静脉溶栓治疗;轻症患者内科保守治疗效果不错,如果溶栓治疗优先选择静脉溶栓Stroke 2006;37;922-928,Lancet Neurol 2009;8:7243011急性缺血性脑卒中静脉溶栓流程和溶栓后管理rt-PA动脉溶栓中国指南
6、中国指南2010发病发病6 h 6 h 内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者不适合静脉溶栓的患者,经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓(B)(B)12急性缺血性脑卒中静脉溶栓流程和溶栓后管理我国缺血性卒中急性期治疗的现状我国缺血性卒中急性期治疗的现状循证医学显示的有效手段溶栓和抗血小板治疗在14的急性缺血性脑卒中患者中没有采用;而过多使用神经保护剂和中药中国脑卒中医疗质量评估(QUEST)协作组,中华神经科杂志2009年4月13急性缺血性脑卒中静脉溶栓流程和溶栓后管理有更多的时间并不意味着我
7、们可以慢慢来强烈建议尽早使用rt-PA静脉溶栓,以达到最大化的治疗效果Hacke W et al.N Engl J Med 2008;359:1317-1329.对病人来说可能还有多余的时间,但对于负责治疗医生来说则没有14急性缺血性脑卒中静脉溶栓流程和溶栓后管理15急性缺血性脑卒中静脉溶栓流程和溶栓后管理关键救治时间点(Door to Needle)16急性缺血性脑卒中静脉溶栓流程和溶栓后管理缺血性卒中患者急诊处理流程缺血性卒中患者急诊处理流程FASTFacial Weakness(面部无力)l能笑吗?l嘴歪吗?Arm Weakness(上肢无力)l双上肢可以上举吗?Speech probl
8、ems(语言问题)l能清楚说话和理解语言吗?Test all three symptoms(检查上述所有症状)17急性缺血性脑卒中静脉溶栓流程和溶栓后管理CT平扫平扫缺血性卒中患者急诊处理流程缺血性卒中患者急诊处理流程18急性缺血性脑卒中静脉溶栓流程和溶栓后管理发病时间发病时间:患者的最后基线状态为患者的最后基线状态为发病时间,而不是症状出现时间发病时间,而不是症状出现时间缺血性卒中患者急诊处理流程缺血性卒中患者急诊处理流程19急性缺血性脑卒中静脉溶栓流程和溶栓后管理依据发病时间分类依据发病时间分类缺血性卒中患者急诊处理流程缺血性卒中患者急诊处理流程20急性缺血性脑卒中静脉溶栓流程和溶栓后管理
9、基于发病时间的患者分类及其处理21急性缺血性脑卒中静脉溶栓流程和溶栓后管理静脉溶栓治疗适应症静脉溶栓治疗适应症发病6小时内,最好4.5小时内肌力3级以下或失语(6NIHSS25)CT排除颅内出血和早期大面积脑梗死正常凝血状态患者或家属签字同意者22急性缺血性脑卒中静脉溶栓流程和溶栓后管理绝对禁忌症绝对禁忌症活动性内出血出血性素质及出血性疾病脑出血、蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤、动静脉畸形、颅内肿瘤凝血功能异常23急性缺血性脑卒中静脉溶栓流程和溶栓后管理相对禁忌症(一)相对禁忌症(一)年龄大于75岁近3个月卒中病史或严重头部创伤近3个月胃肠或泌尿生殖系出血近3个月细菌性心内膜炎、心包炎过去10天内
10、外科手术、分娩、器官活检、躯体严重外伤或在无法加压的部位施行血管穿刺术(锁骨下或颈静脉)24急性缺血性脑卒中静脉溶栓流程和溶栓后管理相对禁忌症(二)相对禁忌症(二)血糖22.2 mmol/L急性胰腺炎正在应用抗凝剂,INR1.3未控制的高血压,收缩压185mmHg和/或舒张压110mmHg并发癫痫发作孕妇,哺乳血小板4)BP 185/110 mmHg 持续存在或伴随神经功能恶化严重的全身出血胃肠道或腹腔内出血33急性缺血性脑卒中静脉溶栓流程和溶栓后管理一般处理一般处理24h内绝对卧床用药后24h内不使用抗血小板剂或抗凝药24h内尽量避免中心静脉穿刺和动脉穿刺24h内避免插胃管用药30min内尽
11、量避免插尿管发现出血及时处理34急性缺血性脑卒中静脉溶栓流程和溶栓后管理生命体征的监测生命体征的监测监测内容:呼吸频率和节律、血压、心率、体温、瞳孔和意识状态(GCS)监测频率(早期持续监测最好)l静脉注射溶栓药物开始后的2小时内 每15分钟一次l开始治疗后2小时-6小时期间 每30分钟一次l开始治疗后6小时-24小时期间 每60分钟一次控制血压在180/100mmHg以下,可酌情选用尼卡地平、亚宁定等,使用硝普钠或硝酸甘油时需注意可能升高颅内压35急性缺血性脑卒中静脉溶栓流程和溶栓后管理临床神经功能的监测临床神经功能的监测溶栓后早期(24小时内)临床功能的监测:NIHSS远期(3个月)疗效的
12、监测:NIHSS mRS Barthel Index 复发率36急性缺血性脑卒中静脉溶栓流程和溶栓后管理早期早期NIHSSNIHSS的监测的监测溶栓药物应用过程中l每15分钟一次后的6小时内l每半小时1次6小时-24小时内l每1小时1次37急性缺血性脑卒中静脉溶栓流程和溶栓后管理监测频率l用药后每4小时一次,至24小时l之后12小时一次,至正常监测内容l纤维蛋白原:纤维蛋白原低于0.7g/L,或者有出血时均需及时补充血浆或冷沉淀lTT和APTT:反应纤溶系统被激活的指标,溶栓治疗中维持TT和APTT 在正常对照的1.5-2.5 倍凝血功能的监测38急性缺血性脑卒中静脉溶栓流程和溶栓后管理影像学
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